患者医疗知情同意告知书汇编.pdf

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1、1 * 人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治 疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年 龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影 响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确， 请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后 的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ *人民医院 患者姓名性别婚否民族 籍贯： 出生年月日（以身份证为准） 证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证 证件（身份证）号码： 费别：医保合疗保险自费其它： 合疗（医

2、保）证号： 主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 2 入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址） ： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 *人民医院 患者授权委托书 科别：床号：住院号 委托人（患者）姓名：性别： 年龄：岁 第一授权委托人姓名：性别： 年龄：与委托人关系： 第二授权委托人姓名：性别： 年龄：与委托人关系： 住址： 委托人声明与授权： 委托人因住*人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如 手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署 同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属

3、陪护人员更换情况自愿决定 在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。 委托权限如下： （1） 、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告 知及说明； （2） 、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签 名同等有效； 3 （3） 、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日 第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 * 人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根

4、据您罹患疾病诊断或治疗的需要， 医师认为您有进行相关辅助检查或转 科治疗的必要。 考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查或转科途中因 为治疗暂时中断， 病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果（死 亡等） ，现予以告知说明，如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签 字。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要 性和必要性，并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的 说明。我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果。 4 患者或授权委托人签名：日期年月日 告知医生签名：日期年月日 *

5、人民医院 自动出院或转院风险知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况， 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委 托人要求自动出院或因病情需要而转院，特向您告知自动出院或转院可能出现 的风险及不良后果： 1自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚 至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可 能促进或导致患者死亡。 2自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或 使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长， 增加患

6、者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一 个或者多个器官功能减退、 部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出 现出血、休克、其它疾病和症状，甚至产生不良后果。 4. 自动出院或者转院，由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治 疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，造成严重后果。 5有可能导致部分检查或治疗重复进行，诊治费用增加。 6自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医 疗诊治对我的疾病的

7、重要性和必要性，并将自动出院或者转院可能出现的风险 5 及后果向我作了详细的告知。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良 后果。 患者或授权委托人签名签名日期年月日 联系电话 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或 者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托 人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日 * 人民医院 劝阻住院患者外出知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日

8、恢复健康，在住院期间宜安心接受 治疗，由于身体或疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会对患者疾病的治疗、身体 的健康甚至生命造成不利影响。住院期间外出可以出现以下风险： 1患者在住院期间外出，患者的病情可能加重或者出现病情恶化，为以后的诊断和治 疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡。 2患者住院是因为患有某种疾病，患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下 降，外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害。 3患者在住院期间外出，如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者 丧失最佳治疗、抢救时机，会造成严重后果。 4. 患者在住院期间外出，通过精心治疗已经取得的效

9、果可能会丧失。 5患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间不要外出，请自觉遵守医院的规定，配 合医护人员营造一个舒心的治疗环境。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我明白住院 6 期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果。我如果坚持外出，我自愿签 写请假条并承担一切风险和不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者 的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 患者或授权委托人签名

10、签名日期：年月日 医护人员签名签名日期：年月日 *人民医院住院患者外出请假条 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明： *人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知， 我已知晓 *人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风 险和不良后果。但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不 良后果与乾县人民医院无关。 患者姓名科别床号住院号 外出事由： 外出时间：年月日时分； 外出去向：联系电话： 预计回院时间：年月日时分。 患者或授权委托人签名 签名日期：年月日 7 *人民医院住院患者外出请假条 患者、患者家属或患者的法

11、定监护人、授权委托人声明： *人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知， 我已知晓 *人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风 险和不良后果。但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不 良后果与乾县人民医院无关。 患者姓名科别床号住院号 外出事由： 外出时间：年月日时分； 外出去向：联系电话： 预计回院时间：年月日时分。 患者或授权委托人签名 签名日期：年月日 * 人民医院 限制病人活动知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 由于您罹患住*人民医院。根

12、据疾病 治疗的需要，在住院过程中，需要限制活动，绝对卧床休息。为了您的 疾病早日康复，希望您卧床期间，保持稳定的情绪及良好的心态，积极 配合医护人员，这样会预防病情加重，防止不可预测的意外。 我已明白我所患疾病需要卧床休息。倘若因为我擅自下床活动造成 的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。 8 患者或授权委托人签名：年月日 告知医师签名：年月日 * 人民医院 拒绝或放弃医学检查知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的医学检查，并建议患者接 9 受适当的医疗措施。 但患

13、者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查。 拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产 生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定： 1病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈 或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持 续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患 者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不

14、良后果。 4原有的医疗花费可能会失去应有的作用。 5增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或患者监护人） 已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我 的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和 必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持 拒绝或放弃此项医学检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产 生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。 患者或授权委托人签名签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继

15、续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后 果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放 弃医学检查的相关问题。 告知医师签名签名日期年月日 * 人民医院 拒绝或放弃医学治疗知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 10 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的治疗方案，并建议患者接 受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案。拒绝或放 弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权 委托人认真斟酌后决

16、定： 1拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从 而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机， 也有可能促进或者导致患者死亡。 2拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染 加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至 可能导致不良后果。 3拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个 器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾 病和症状，甚至产生不良后果。 4拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花

17、费失去应有的作用。 5拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或患者监护人） 已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我 的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要 性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝 或放弃此项医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产 生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。 患者或授权委托人签名签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学

18、治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险 及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或 者放弃医学治疗的相关问题。 告知医师签名签名日期年月日 * 人民医院 11 输血治疗知情同意书 科别：床号： 姓名：性别年龄：住院号： 科别：输血目的： 输血史： 输血成分： 临床诊断： 输血前检查： ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ; HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ; Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒。 输血治疗包括输全血，成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临 床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一

19、定风险，可能发生输血反应及感染经血液传播。 虽然我院使用的血液，均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行 检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止 的输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB 病毒感染7、输血引起的其它疾病 在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗， 请在下面签字。 12 受血者（或授权委托人）签名：年月日 医师签名：年月日 备注： *人民医院 CT 检查知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 尊敬的

20、患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT 检查，以协助诊 断。 CT 属大型检查设备，检查费用170 元/次/部位。合疗政策规定大型 仪器检查患者自付30%，其余部分按合疗规定比例报销。 特告知。 我已明白 CT 检查费用报销比例，我本次 CT 检查。 13 患者（或授权委托人）签名： 告知医生签字： 年月日 *人民医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名性别年龄住院（门诊）号 本人因病到 *人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必 要进行胃镜检查。医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一 种有创检查；在

21、检查过程中可能发生医疗意外及并发症，一旦发生意外和并发症，医生会 采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。医师建议我认真了 解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定。 1我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性，在操作过程中或检查结束后可能出 现但不仅限于下列并发症和风险： (1)麻药过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食管贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔 14 (5)食道及胃肠道出血(6)原有食管胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死 (9)脑血管意外(10)下颌关节脱臼 (10)刺激性呕吐引起窒息(11)心跳骤停 (11

22、)所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能 2我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史， 以上这些风险可能性会增加， 或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重， 如心、脑血管意外甚至死亡。 患者知情、决定选择： 医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发 症和风险，并且向我解答了关于此次检查的相关问题。本人理解这是医学上难以避免的并 发症和风险。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。 我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺。 一旦发生并发症或医疗意外，我授权医师按医学常规处置，我按规定缴纳费用。 我授权操作

23、医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示：此次胃镜检查。 患者或授权委托家属签名签名日期年月日 15 授权委托家属与患者关系住址联系电话 告知医师签名签名日期年月日 *人民医院 胃镜检查申请单 住院（门诊）号：日期：年月日 患者姓名性 别年龄床号 住址联系人电话 简要病史 既 往 史 呼吸系统： 心脏系统： 消化系统： 血液系统： 神经系统： 传染病史： 麻药过敏： 体征 BP mmHg 精神状态：缺氧貌

24、：贫血貌： 皮肤瘀斑或皮疹：肺呼吸音： 心率次/分心律：心脏杂音： 16 腹部： 其它： 辅助检查 血红蛋白g/L 血小板 109 /L 胸部 X 线片结果： 心电图结果： 肝功能结果：HBSAb: 出血时间 : 凝血时间： 初步诊断 科室：申请医师： 胃镜检查的适应证 1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道 X 线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑有上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 7、有其他系统疾病或临床其他发现，需

25、要胃镜检查进行辅助诊断者。 8、 17 胃镜检查的禁忌证 一、相对禁忌证： 1、心肺功能不全。 2、消化道出血而血压未平稳者。 3、有出血倾向，血红蛋白低于50g/L 者。 4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室。 二、绝对禁忌证： 1、严重心肺疾病，如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、 呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者。 4、口腔咽喉急性炎症患者。食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。 6、烈性传染病患者。 胃镜检查的注意事项 1、检查前一天禁食牛奶， 检查前夜 8

26、 时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物。检查 日上午 8 时空腹到胃镜检查室等候。 2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同。 3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问，以避免发生意外。 4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7 日内的心电图检查报告单。 18 5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单，以便对照。 6、检查过程中要全身放松，消除紧张情绪，配合医师顺利完成检查。 7、如有青光眼，药物过敏史及假牙应事前向医师说明，胃镜检查前取下假牙。 8、检查前采用口服麻醉剂，用药后偶有异物感，2小时后即可消失。 9、检查结束后偶尔 出现咽喉肿痛，应禁酒、禁食过热的食物。 10、胃镜检查 2小时后

27、可进食、饮水，取活检3小时后方可进食流汁，次日恢复 平常饮食。 11、检查后 3天内注意观察出血及大便颜色，如有呕血、便血或黑便请立即复诊。 * 人民医院 胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 您的侧胸腔患有，为了进一步明确诊断或治疗需要 在麻醉下进行胸腔穿刺术。 手术潜在风险： 在我明确表示接受胸腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症 和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的 相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。 1我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括

28、轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 19 3我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1） 、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战 等；2） 、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3） 、穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 4） 、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸 骤停等； 5） 、穿刺失败； 6） 、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7） 、胸膜反应：心悸、 胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8） 、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生 命；9） 、肺水肿； 10） 、损伤肺、局部神

29、经或其他组织、器官；11） 、穿刺处局部或胸膜腔 感染，必要时需要置管引流；12） 、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流. 4我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。 患者知情、决定选择： 我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常 规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及

30、影像资料等进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示：本次胸腔穿刺术操作。 20 患者或授权委托人签名：日期年月日 告知医师签名：日期年月日 * 人民医院 腹腔穿刺术知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 您可能患有， 为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。 手术潜在风险： 在我明确表示接受腹腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症 和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了

31、关于此次操作的 相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。 1我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险。 2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、 寒战等； 2）麻醉药过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿； 4）心血管症状：穿刺期 间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留置管 21 失败； 6）术中、术后出现出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿 形成

32、，可能需要进行二次手术；7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8）穿刺损 伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝等；10）腹腔 留置管处窦道形成、腹膜粘连；11）穿刺放液后可致血压下降或休克。12）术中大出血， 导致失血性休克，严重者死亡；13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；14）其 他目前无法预计的风险和并发症。 患者知情、决定选择： 我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺。 我授权医

33、师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常 规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示：本次腹腔穿刺术操作。 患者或授权委托人签名：日期年月日 告知医师签名：日期年月日 22 * 人民医院 腰椎穿刺术知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 您可能患有， 为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行腰椎穿刺术。 手术潜在风险： 在我明确表示接受腰椎穿

34、刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症 和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的 相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。 1、我理解腰椎穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险： （1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿， 引起肢体感觉或运动障碍； （2）感染：患者免疫力低下时有可能出现穿刺部位皮肤或软组 织感染、椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；（3）穿刺过程中有发生损伤周围神 经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留或大小便失 禁

35、等； （4）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺； 2）术后可能出现如下危险： （1）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；（2）中枢神经系统感染；（3）颅内 压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏 迷，脑功能性障碍、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）术后低颅压综合征； （5）鞘内注 23 射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高 症状； （6）麻药过敏。 2、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。 患者知情、决定选择： 我明白腰椎穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生

36、可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到腰椎穿刺术操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常 规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我明白手术结束后应按照腰椎穿刺术注意事项注意。 最后本人明确表示：本次腰椎穿刺术操作。 患者或授权委托人签名：日期年月日 告知医师签名：日期年月日 * 人民医院 腰椎穿刺鞘内注射术知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：

37、 科别：床号：住院号： 24 您患有，为了必要的治疗， 需要在麻醉下进 行腰椎穿刺鞘内注射术 . 手术潜在风险： 在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症 和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的 相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。 我明白腰椎穿刺鞘内注射术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险： （1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严 重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；（2）感染：由于患者免疫力低下有 可能出现穿刺部位皮肤或软

38、组织感染，严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、 败血症； （3）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、 运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失败的可能，届时可能需要再 次穿刺； 2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险： （1）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；（2）中枢神经系统感染；（3）颅内 压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏 迷、脑功能性障碍、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）术后低颅压综合征； （5）鞘内注 射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增

39、高 症状； （6）鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克或心跳呼吸停 止。 患者知情、决定选择： 25 我明白腰椎穿刺鞘内注射术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到腰椎穿刺鞘内注射术操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常 规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我明白手术结束后应按照腰椎穿刺鞘内注射术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本

40、人明确表示：本次腰椎穿刺鞘内注射术操作。 患者或授权委托人签名：日期年月日 告知医师签名：日期年月日 * 人民医院 抗凝/ 溶栓治疗知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 您患有，需要抗凝 /溶栓治疗。 治疗潜在风险： 在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将该治疗的必要性、 治疗方 法、并发症和风险及处置办法向我告知，并且向我解答了关于此次治疗的相关 问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关内容。 我理解此治疗可能发生但不限于下列风险和并发症： 1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如 颅内出血）可能危及生命； 26 2）血小板减少； 3）药物过

41、敏反应； 4）治疗无效。 患者知情、决定选择： 我明白此次抗凝 /溶栓治疗方案及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在治疗中可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。 我并未得到抗凝 /溶栓治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发， 按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示：此次抗凝 /溶栓治疗方案。 患者或授权委托家属签名年月日 告知医师签名年月日 * 人民医院 手术知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 您患有，需要在麻醉下进

42、行 手术。 手术潜在风险： 在我明确表示接受该手术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、 并发症和风险及处置办法、 27 可能存在的其他治疗办法、具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同等向我告知，并且向我解答了 关于此次手术的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。 1我理解此手术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及 生命； 3）术中根据病变情况或因解剖部位变异而变更术式；4）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感 染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5）脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，

43、危及生命；6） 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰 竭、心跳骤停；8）尿路感染及肾功能衰竭；9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；10）精神并发症：手术 后精神病及特别的其他精神问题；11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12）多脏器功能衰竭（包括 弥散性血管内凝血） ；13）水、电解质平衡紊乱；14）诱发原有疾病恶化；15）术后病理报告与术中快 速病理检查结果不符；16）再次手术；17）因病灶或患者健康的原因，终止手术；18）病灶切除不全， 或肿瘤残体存留；19 ）术中损伤神经、血管及邻近器官，如。 2我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、

44、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。 患者知情、决定选择： 我明白此手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行；我并未得到手术操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置， 我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 28 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料

45、等进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示：本次手术操作。 患者或授权委托人签名：日期年月日 告知医师签名：日期年月日 *人民医院 术中临时更改术式或意外情况处置知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 由于您的病情比较特殊， 在手术探查中发现意外情况， 术前讨论的手术方 式或治疗方案需要调整。 为了保证治疗措施得当， 经手术主持医师及时向上级 医师（科主任、主管院长）报告探查中发现的体征，讨论并决定目前需要采取 的相关治

46、疗措施包括： 手术方式调整为：。 治疗方案调整：。 现由手术者（或上级医师）与患者、患者家属或患者法定监护人、授权委 托人进行沟通，如果同意新讨论的手术方式或治疗方案，请予以签字。 特此告知。 29 患者或授权委托人签名：年月日时 告知医师签名：年月日时 * 人民医院 重要手术审批表 科别：床号：住院号： 姓名：性别：年龄：入院日期：年月日 术前诊断： 30 病历摘要： 术前讨论意见： 手术名称：麻醉方法：备血： 手术种类：手术者：麻醉者： 术前可能发生的意外及处理 患者、授权委托人或单位意见： 签名：年月日 申报者签名：年月日 科室负责人意见：签名：年月日 医务科意见：签名：年月日 院长审批

47、意见：签名：年月日 * 人民医院 气管切开术知情同意书 31 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 您患有，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生 命体征，需要在局部麻醉+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。 手术潜在风险： 在我明确表示接受气管切开术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症 和风险及处置办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继 续讨论此次手术的相关内容。 1、我理解气管切开术可能发生但不限于的风险和并发症： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停 等；3)术中损伤气管周围组织，可导致：血管损伤，出血；

48、食管损伤，气管-食管瘘： 较少见，较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入 瘘口者，只能手术修补；神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；甲状腺损伤，出血； 皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要进行特殊处 理；气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息，此时应行胸膜穿刺，抽除 气体，严重者可行闭式引流术。4）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多， 可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点；术后出血，对症处理；5)由于垫肩或体位变动 导致原发病加重，甚至危及生命；6)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺 不张等；7)术

49、中、术后急性窒息致死亡； 8)术后喉狭窄； 9)置管位置不佳， 必要时二次手术； 10)术后伤口感染、不愈合或愈合延迟；11)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管： 根据不同病因，酌情处理；12)术后脱管； 13)其它难以预料的意外。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 32 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。 3、 患者知情、决定选择： 我明白气管切开术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到气管切开术操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常 规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 最后本人明确表示：本次气管切开术操作。 患者或授权委托人签名：日期年月日 告知医师签名：日期年月日 * 人民医院 气管插管和机械通气术知情同意书 患者姓名：性别： 年龄： 科别：床号：住院号： 您患有，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生 命体征，为解除诱