专科护理应急预案.pdf

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1、. word 专业资料 拜城县人民医院内二科2015 年 1 月修订 专科护理应急预案、流程 一急性心肌梗死的护理应急预案、流程 1、协助取平卧位，准备抢救药品及抢救用物，通知医生。 2、吸氧 45L/min 。 3、心电监护，做全导心电图。 4、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医 嘱肌注吗啡或哌替啶，监测生命体征。 5、发病在 6 小时之内，行尿激酶溶栓治疗， 溶栓后应定期做心电图、 抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。 6、监测心电图变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可 用阿托品，度或度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时 起搏器治疗，突发室颤的应尽

2、快采用非同步直流电除颤。 7、绝对卧床休息 1 周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少 量多餐，保持大便通畅。 8、做好相关护理记录。 取平卧位，准备抢救药品及抢救用物, 吸氧, 心电监护，做全导心电图。 建立静脉通路 , 剧烈疼痛 , 遵医嘱肌注吗啡或哌替啶 , 监测生命体征。 发病在 6 小时，行尿激酶溶栓治疗 , 溶栓观察心电图、心肌酶 . word 专业资料 二急性心绞痛的护理应急预案、流程 1、立即停止活动，就地休息，通知医生。 2、做心电图，心电监护。 3、舌下含服硝酸甘油。 4、吸氧 3L/min 。 5、如含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝 酸酯类药物，

3、观察药物滴速和疗效。 6、严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、 缓慢方式及心电图变化。 7、做好心理护理及相关护理记录。 监测心电图变化， 配合医师及时处理各种心率失常 绝对卧床 1 周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐 做好相关护理记录 立即停止活动，就地休息，通知医生 行心电监护，检查心电图，舌下含服硝酸甘油，吸氧3L/min 含服硝酸甘油无效，遵医嘱静滴硝酸酯类药物，观察药物疗效 . word 专业资料 三高血压危象的护理应急预案、流程 1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。 2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质 等项目。

4、3、迅速建立静脉通路，根据医嘱使用降压药： （1）硝普钠：10ug/min开始，510 分钟增加 5ug/min至血 压降到目标水平。 （2）硝酸甘油：开始时以510ug/min速度静脉滴注，然后 每 510 分钟增加滴注速度至2050ug/min。 4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度。 5、做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。 6、准确记录 24 小时出入液量。 7、做好心理护理及危重症护理记录。 观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间等 做好心理护理及相关护理记录 卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生 吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规

5、、肾功能及电解质 . word 专业资料 四癫痫持续状态时的护理应急预案、流程 1、立即让病人平卧，通知医师。 2、解开衣扣，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。 3、保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。 4、 立即给予地西泮 10mg 静脉注射， 10%葡萄糖 + 地西泮 2040mg 静脉滴注，苯巴比妥0.10.2g 肌内注射。 5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。 6、密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、 持续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大 小便失禁等。 7、治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇 250ml 快速静脉滴注。 8、纠

6、正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。 建立静脉通路，根据医嘱使用降压药 使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度 做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生 准确记录 24小时出入液量 做好心理护理及危重症护理记录 立即让病人平卧，通知医师。 . word 专业资料 五脑出血的护理应急预案、流程 1、急性期绝对卧床休息， 头偏向一侧， 清除口腔内分泌物及呕吐物， 及时吸痰，保持呼吸道通畅。 2、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品，必要 解开衣扣，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。 保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。 立即给予地西泮10mg静脉注射， 1

7、0% 葡萄糖 +地西泮 2040mg静脉滴 注，苯巴比妥 0.1 0.2g 肌内注射。 约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。 密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间。 治疗脑水肿，改善脑代谢，20% 甘露醇 250ml 快速静脉滴注。 纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。 . word 专业资料 时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。 3、吸氧 2-4 升/分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、 降颅压药物了，躁动者给予镇静剂。 4、密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立 即采取措施，并做好记录。 5、每四小时测量体

8、温1 次，体温超过 38头部冷敷。 6、注意水电解质酸碱平衡，记录24 小时出入液量，落实会阴护理。 7、不能经口进食者，给予鼻饲，注意观察有无消化道出血。 急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物， 及时吸痰，保持呼吸道通畅。 备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品。 吸氧 2-4 升/ 分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、 降颅压药物了，躁动者给予镇静剂。 密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立即 采取措施，并做好记录。 每四小时测量体温1 次，体温超过 38头部冷敷。 注意水电解质酸碱平衡，记录24小时出入液量，落实会阴护理。 不能

9、经口进食者，给予鼻饲，注意观察有无消化道出血。 . word 专业资料 六急性脑梗死的护理应急预案、流程 1、卧床休息，保持情绪稳定。 2、评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍。 3、监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护。 4、早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用， 预防颅内出血。 5、控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一 般急性期不使用降压药。 6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后25 天，应严 密观察，应用 20%的甘露醇时，要控制好输液速度；观察有无血尿 及脱水的情况。 7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温

10、。 8、做好相关护理记录。 卧床休息，保持情绪稳定 评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍等。 监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护。 早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用， 预防颅内出血。 控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处， 一般急性期不使用抗高血压药物。 . word 专业资料 七高血钾的护理应急预案、流程 1、卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生。 2、进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质。 3、建立静脉通路，根据医嘱给药： （1）遵医嘱给予 10% 葡萄糖酸钙 1020ml+50% 的葡萄糖 20ml 稀释后缓慢静脉注

11、射。 （2）5%碳酸氢钠静脉快速滴注，或5%碳酸氢钠 1020ml 静脉推 注。 （3）5%葡萄糖 500ml+ 胰岛素持续静脉滴注。 4、复查心电图、电解质。 5、治疗效果不佳时，做好血液透析准备。 抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后25 天，应 用 20% 甘露醇时注意输液速度。 遵医嘱吸氧、 吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温 , 做好护理记录。 进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质 建立静脉通路，根据医嘱给药：10% 葡萄糖酸钙、 5% 碳酸 氢钠、胰岛素治疗。 卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生 . word 专业资料 八低钾麻痹的护理应急预案、流程 1、协助平卧、

12、吸氧，通知医生。 2、急查血气分析、电解质及肾功能。 3、神志清者可口服10% 氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾。 4、建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾，临床常用氯化钾溶液与生理 盐水混合后静滴，因葡萄糖液可加重低钾血症，故不选用。 5、注意观察肾功能和尿量，每日尿量700ml 则补钾安全。 6、密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解 质。 7、做好健康教育，消除患者紧张情绪，下床活动时注意安全，以防 跌倒，多吃含钾类食物，不要过度劳累，忌过度饱食、甜食。 复查心电图、电解质 治疗效果不佳时，做好血液透析准备 协助平卧、吸氧，通知医生 急查血气分析、电解质及肾功能 神志清者可

13、口服 10% 氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾 . word 专业资料 九糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案、流程 1、立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志及呼 气中有无酮味。 2、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。 3、用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水 纠正脱水， 如无心力衰竭， 开始补液速度应较快， 可在 2 小时内输入 1000ml 2000ml ，第 1 个 24 小时输液总量约 4000 5000ml ，严 重失水者可达 6000 8000ml ，遵医嘱应用胰岛素治疗。 4、纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量 的

14、多少。若尿量 30ml/ 小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。 5、监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时 3.9-6.1mmol/L。 当血糖降至 13.9 mmol/L时，及时通知医生，调 整治疗方案。 6、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录24 小时出入液量。 建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾 注意观察肾功能和尿量，每日尿量700ml则补钾安全 密切观察神志、 呼吸、脉搏、 血压、肌腱放射灵敏度， 复查电解质。 做好健康教育，防跌倒、防劳累，多吃含钾食物。 . word 专业资料 7、向患者及家属了解发生诱因，协助制定有效预防措施。 十低血糖昏迷的护理应急预案、流程 1、

15、取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧。 2、监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予50% 葡萄糖 50 ML 静脉推注，。 3、严密观察生命体征、神志、面色变化，观察皮肤有无湿冷及尿便 立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志 及呼气中有无酮味。 急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖 用生理盐水建立两条静脉通路， 遵医嘱用药， 快速补充生理 盐水纠正脱水，掌握补液量。 纠正电解质及酸碱平衡失调： 见尿补钾， 根据电解质调节补钾量的 多少。若尿量 30ml/ 小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。 监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.9 6.1

16、mmol/L。当血糖降至 13.9 mmol/L 时，及时通知医生， 调整治疗方案。 遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录24 小时出入液量 向患者及家属了解发生诱因，协助制定有效预防措施 . word 专业资料 情况，记录出入量。 4、抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止患者外伤。 5、做好健康教育，准确书写护理记录。 十一心包填塞护理应急预案、流程 1. 立即通知医生，协助取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺淤血和 呼吸困难。 2. 给与高流量吸氧 6-8 升/分，保持呼吸道通畅。 3. 建立静脉通路，遵医嘱给予镇静与止痛药物。 4. 给予心电监护、血氧监测，密切观察生命体征。 5. 备好抢救药物、心

17、包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术，解除心 包填塞症状。 取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧 监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予50% 葡萄糖 50 ML静脉推注，。 严密观察生命体征、 神志、面色变化， 观察皮肤有无 湿冷及尿便情况，记录出入量。 抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止患者外伤。 做好健康教育，准确书写护理记录。 . word 专业资料 6. 卧床休息，减少搬动，减轻心脏负担。 7. 做好心理护理，准确记录，做好交接班。 建立静脉通路，遵医嘱给予镇静与止痛药物 给予心电监护、血氧监测，密切观察生命体征 备好抢救药物、心包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术 减少搬动，减轻心脏负担 准确记录，做好交 立即通知医生，协助半坐卧位 给与高流量吸氧 6-8 升/ 分