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1、工伤仲裁申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 案由：工伤待遇争议 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_级伤残赔偿金 _元； 2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_级伤残补助金 _元； 3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费 _元； 4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_元； 5、 请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_ 元； 6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_元； 7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_元； 8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_元； 9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_瞳孔晶体校正手 术费、生活费
2、、护理费、误工费、复查费总计_元； 10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_元； 11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由： _年_月_日_分左右，员工 _在 _工作时，不慎 _ 当天送入 _ 医院进行救 治，_年_月_日办理了，共住院 _天。出院 诊断为： _ 。_年_月_日 _人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_ 年_月_日_劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工 伤级别 _ 。 由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请 人的正当权益特向 _劳动仲裁委员会提出申请, 请求支持申请人 的请求支持申请人的请求。 此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人（签名）：_ _
3、年_月_日 劳动仲裁申请书 申请人：XX ， 男， XX年 X月 X日出生，XX族，住址：XXXXXXXXXXX， 联系电话 XXXXXXXXXXXX. 被申请人 :XXXXXXX ，住所地 :XXXXXXXXX。 申请事项： 1. 请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金59400元（2700 元/ 月11 个月2） ； 2. 请求裁决被申请人为申请人补缴XX年 4 月-XX年 9 月的养老 保险金； 3. 请求裁决被申请人支付申请人失业保险金17856元（930元/ 月80% 24 个月） 。 4. 请求裁决由被申请人承担本案全部仲裁费用。 事实与理由： 2002 年 4 月 1 日，申请人
4、 XXXX 被招聘进被申请人XXXXX 学校工 作，教授计算机课，而后又兼任后勤部主任，一直工作到2012年 10 月 26 日，每月平均工资2700 元。在将近 11 年的工作时间里，申请 人在岗位上兢兢业业， 对工作认真负责， 从未违反过被申请人的规章 制度。然而， 2012年 10 月 26 日，被申请人却以学校领导与申请人 关系不和为由口头告知申请人其已被辞退，既未提前一个月告知， 也 未以书面形式告知。被申请人将申请人辞退后也未支付任何经济赔 偿。另外，被申请人在申请人工作期间没有为申请人缴纳2008年 10 月以前的养老保险金。 从上述事实可知， 申请人没有严重违反用人单位的规章制
5、度，不 存在任何劳动合同法第三十九条、第四十条规定的用人单位可以 单方解除劳动合同的情形， 被申请人无故解除劳动合同违反了劳动 合同法的规定，依法应当按照劳动合同法第八十七条之规定向 申请人支付赔偿金，金额为59400元。依据社会保险法的相关规 定，用人单位自用工之日起应当为劳动者缴纳社会保险金中属于用工 单位应当缴纳的部分，但被申请人从2002 年 4 月到 2008 年 10 月都 没有为申请人缴纳养老保险费，被申请人应当补缴。 被申请人因违法 解除劳动合同行为导致申请人失业，依据失业保险条例 第十七条、 湖南省实施失业保险条例办法第十条之规定，应当支付申请人失 业保险金 17856元。
6、综上，被申请人无故解除与申请人的劳动合同，违反了劳动合同 法的规定，侵害了申请人的合法权益， 依法应当赔偿申请人的相关损 失 77256元，并补缴养老保险金，但被申请人却拒不赔偿和补缴。为 此，申请人特向贵委申请劳动仲裁，望裁如所请。 此 致 岳阳市劳动仲裁委员会 申请人： 年月日 企业工伤待遇劳动争议仲裁申请书 案由：工伤待遇争议 申请人：。 性别：男。年龄：。 工作单位：药业集团公司。 用工性质：聘任制。 住址：市区路。 电话：。邮编： 被申请人：药业集团公司。 法定代表人：。 性别：男。年龄：。 职务：总经理。 地址：市区路。 电话：。 邮编： 劳动仲裁请求事项： 1. 请求裁决先予执行
7、被申请人支付申请人医疗费元； 2. 请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资（ 元）及其 % 的补偿金共元； 3. 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金元； 4. 请求裁决被申请人支付申请人护理费元； 5. 请求裁决被申请人支付申请人交通费元； 6. 请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工 费、交通费； 7. 请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由： 申诉人于年月日参加被申请人组织的篮球赛 致膝关节严重受伤。 年月日至日在医院住院 治疗，年月日由区劳动和社会保障局认定为工 伤，年月日经区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六 级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申
8、请人在工伤认 定前被迫自费承担了医疗费元（见医疗保险手册及有关的医 药） 。 工伤保险条例第十七条明确规定， “用人单位未在本条第一 款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的 工伤待遇等有关费用由该用人单位负担” 。申请人工伤治疗期间，被 申请人于年月扣发了申请人工资元（税后）， 年月份扣发了申请人工资元，合计 元（见本人的工资存折本） 。在劳动保障部门作出工伤认定结论后， 被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据市工资支 付规定的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资% 的 补偿金。根据工伤保险条例第三十四条的规定，“职工因工致残 被鉴定为五级、六级伤残的，享受
9、以下待遇：从工伤保险基金按伤残 等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16 个月的本人工 资，六级伤残为 14 个月的本人工资”。按照工伤保险条例第六 十一条的规定， 申请人受伤前的平均工资为，本人应该获得 的一次性伤残补助金为元。由于被申诉人未给申请人足额 缴纳工伤保险费，致使申诉人仅获得一次性伤残补助金 元，相差元。根据市实施办法第条规定：“用 人单位少报职工工资， 未足额缴纳工伤保险费， 造成工伤职工享受的 工伤保险待遇降低的， 差额部分由用人单位补足。 用人单位足额缴纳 工伤保险费后， 重新核定工伤保险待遇， 重新核定前工伤保险待遇的 差额，工伤保险基金不予补支。 ”因此，被申请
10、人还应支付申请人一 次性伤残补助金元。 申请人在年月日住院治疗治疗手术后的两个 多月的时间内，生活不能自理，需要生活护理（见邻居肖某的书面证 实） 。其中，从月日至月中旬的一个多月时间内，生活 大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要 护理） ；从月中旬到月中旬生活部分不能自理（穿衣、自我 移动方面需要护理）。 工伤保险条例第三十一条的规定， “生活不 能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。” 工 伤保险条例 第三十二条规定：“生活护理费按照生活完全不能自理、 生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3 个不同等级支付，其标 准分别为统筹地区上年度职工月平均
11、工资的50、40 或者 30。” 市年度职工月平均工资为元/12 个月= 元。因此，被申请人须向申诉人支付护理费元。 申请人治疗工伤期间共花费交通费元（见相关车票）， 应由被申诉人承担。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给 申请人带来极大的伤害， 为维护申请人的正当权益， 特向劳动仲裁委 员会提出申诉，请求支持申请人的请求！ 此致 敬礼！ 市区劳动争议仲裁委员会 申请人（签名）： 年月日 附件： 1. 申请书副本 1 份 2. 身份证复印件 1 份 3. 劳动合同 1 份 4. 医疗证实材料及相关医药 5. 正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条 6. 单位实发的伤残补助
12、金财务凭证 7. 交通费 8. 工伤认定书 1 份 9. 工伤伤残鉴定书复印件 10. 邻居肖某的证言 说明： 1. 劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：中华人民共和国劳 动法 、劳动部关于贯彻执行中华人民共和国劳动法若干问题的意见中 华人民共和国劳动争议调解仲裁法 违反和解除劳动合同的经济补偿办法 中 华人民共和国劳动合同法工伤保险条例劳动仲裁委员会组织规则以及各 省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。 2. 能够提起劳动争议的事项主要有： （1）因确认劳动关系发生的争议； （2） 因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；（3）因除名、辞退和辞 职、离职发生的
13、争议；（4）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及 劳动保护发生的争议；（5）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发 生的争议；（6）法律、法规规定的其他劳动争议。 3. 假如发生劳动争议的一方当事人在3 人以上，并且有共同理由的， 应当推 荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后， 当事人既可以协 商解决，也可以直接申请仲裁。 4. 当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。 即申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁 部门申请。 5. 当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据 劳动争议处理条例 的规定，县
14、、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。 因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。 假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事 人工资关系所在地的仲裁委员会处理。 6. 争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份， 正本提 交给劳动争议仲裁委员会， 副本发送给被申请人， 当事人应当按照被申请人的人 数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。 工伤赔偿经济补偿金劳动争议仲裁申请书 申诉人：王，男，年月日。 工作单位：股份有限公司市场部 住址：市区路号单元室 电话： 邮编： 被诉人：股份有限公司 地址：市经济技术开发
15、区 法定代表人： 职务：董事长 电话： - 邮编： 请求事项： 1. 裁决被诉人补发月月的工资元； 2. 裁决被诉人支付一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金 元； 3. 裁决被诉人支付住院治疗及休养期间的护理费元； 4. 裁决被诉人支付经济补偿金元； 5. 裁决被诉人支付未签订书面劳动合同的工资元。 事实和理由： 年月日， 通过社会公开招聘， 申诉人与被诉人 确立了正式的劳动关系， 并于年月日签订了劳动合 同，合同期限为年月日至年月 日，合同中确定申诉人受聘任市场部产品助理一职。在年 月日，申诉人在被诉人组织的与市公司的足球比赛中 受伤，经市第一人民医院诊断为左跟腱断裂。后经多次治疗，申 诉
16、人于年月日出院，并且医院方在诊断证明书建议 休养半年。年月，申诉人因一直感觉左跟腱处功能障碍， 并经过市第一人民医院、被诉人和市劳 动和社会保障局的建议和批准，再次接受住院治疗， 于月日 出院，医院方建议全休一个月。因此，申诉人很长时间一直处在治疗 期间，与被诉人的合同期限应该顺延至年月日，应 该享受治疗期间的各项工资待遇，但是，被诉人自年月 份以来，就已经停发了申诉人的工资。 年月日， 经市劳动和社会保障局核实，认 定申诉人为因工负伤。 同年月日， 经市劳动能力鉴定委 员会鉴定，申诉人的伤残等级为八级。因此，申诉人应该享受工伤保 险的各项待遇。 年月日， 申诉人要求恢复工作， 岗位仍是市场
17、部产品助理， 而被诉人没有任何充分的正当理由，以申诉人不适合市 场部产品助理一职为由， 将申诉人调至销售代表工作岗位。申诉人因 工左跟腱受伤，无法承受长时间走动，无法适应销售代表的工作，因 此，申诉人仍然要求恢复市场部产品助理的岗位。 由于被诉人自年月份以来，就已经停发了申诉人的 工资，而且申诉人的合理要求没有得到被诉人的同意，违反了劳动合 同法的相关规定， 现申诉人提出与被诉人解除劳动合同关系，依法应 得到相应的待遇和经济补偿， 所以， 申诉人为了维护自身的合法权益， 特此提出仲裁请求，望仲裁委依法公正仲裁！ 此致 敬礼！ 市劳动争议仲裁委员会 申诉人： 年月日 单方终止合同仲裁申请书 申诉
18、方：县镇村委会 法定代表人：牛，村长 被诉方：县厂 地址：县镇路号 法定代表人：南，厂长 案由：被诉方单方终止合同。 请求事项： （一）继续履行协议； （二）赔偿申诉方经济损失。 事实与理由： 年月日， 申诉方与被诉方签订 “联办淀粉厂协 议书” ，约定双方共同投资建厂。申诉方投资为三分之一，被诉方投 资为三分之二， 投产后利润也按投资比例分成。协议书第 12 条规定： “本协议签订后，双方信守协议，不得以任何理由单方终止。任何一 方终止协议，一切后果由提出终止协议方负责。” 双方于年月筹建施工。申诉方与被诉方各投资10 万元，计划年元月底建成投产。不料被诉方年 月突然提出：“经请示县经计委，
19、不再给淀粉厂投资” ，为此，申诉方 数次找被诉方协商， 同时主动向县经计委申明情况，希望督促被诉方 履约。但被诉方竟不予理会，公然单方终止协议，不但不承担任何经 济损失，还无理要求申诉方承担被诉方全部投资款项。不仅如此，被 诉方还背着申诉方函告县电力局，要求停止使用用电补贴， 故意给筹 建工作设置障碍。 申诉方多次规劝其继续履行协议，但被诉方却根本 听不进去，置经济合同法和双方签订的协议书于不顾，一直奉行违法 行为。申诉方在做出多方努力毫不见效的情况下，为了维护国家的法 律尊严，保护自身的合法权益不受侵害，特向贵会提出仲裁申请，请 求依法裁决。 此致 敬礼！ 县工商行政管理局经济仲裁委员会 申
20、诉方：镇村民委员会（印） 年月日 劳动争议仲裁申请书 （申请人为用人单位） 申请人名称： 住所地：邮编： 法定代表人（或主要负责人）姓名：职务：电话： 单位性质：工商登记核准号： 开户银行：帐号： 被申请人姓名： 性别：出生年月：年月日民族： 住址：邮编：电话： 现工作单位：邮编：电话： 第三人： 请求事项：（请求应明确具体、简明扼要、分项列明） 事实与理由： 此致 劳动争议仲裁委员会 申请人： 年月日 附：申请书副本份。 注：1. 申请书应用钢笔、毛笔书写或印刷。 2.申请人应同时提交身份证复印件或其他身份证件。 3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。 4.申请书副本份数，应按被申请人数提交。