健康体检表说明.pdf

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1、精品文档 . 健康体检表 姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生 内 容检查项目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / 一 般 状 况 体温脉率次/ 分钟 呼吸频率次 / 分钟 血压 右左 左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（ BMI）低于 19

2、 为体重偏轻，高于 24 为超重，高于28 为肥胖 Kg/m 2 老年人健康状态 自我评估 * 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自 理能力自我评估 * 1 可自理（ 03 分） 2轻度依赖（ 48 分） 3 中度依赖（ 918 分) 4 不能自理（ 19 分） 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主

3、 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / / 吸烟情况 吸烟状况1 从不吸烟2已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4 每天4 日饮酒量平均两 是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒 ，戒酒年龄：岁2 开始饮酒年龄 必须填写岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2否 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / / 精品文档 . 职业病危害因素 接触史 1 无 2 有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有 放射物质防护措施1 无 2 有 物理因素防护措施1 无 2 有 化学物质防护措施1 无 2 有 其他防护

4、措施1 无 2 有 脏 器 功 能 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿 ( 假牙 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 听力1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼底* 1 正常 2异常 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其 他 巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1否2 是 呼吸音： 1正常 2异常 罗音： 1无 2

5、 干罗音 3湿罗音 4 其他 心脏 心率次/分钟心律： 1 齐 2不齐 3绝对不齐 杂音： 1 无 2有 腹部 压痛： 1 无 2有 包块： 1 无 2有 肝大： 1 无 2有 脾大： 1 无 2有 移动性浊音： 1 无 2有 下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5 其他 乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳4 乳腺包块 5 其他/ / / 妇科 * 外阴 1 未见异常 2异常 阴道 1 未见异常 2异常 宫颈 1 未见异常 2异

6、常 宫体 1 未见异常 2异常 附件 1 未见异常 2异常 其他* 精品文档 . 辅 助 检 查 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _10 9/L 血小板 _109/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写 定性检查结果，阴性填“” ，阳性根据检查结果填写“” 、 “” 、 “”或“” ，也可以填写定量检查结 果，定量结果需写明计量单位。 空腹血糖 * _血糖 3.9mmol/L _为血糖低 _mmol/L 或 _mg/dL 心电图 *1 正常 2异常填写心电图症状不能填写疾病名称2 尿微量白蛋白* _

7、mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2阳性未查不要填写 糖化血红蛋白*% 乙型肝炎 表面抗原 * 1 阴性 2阳性勿忘填写 肝功能 * 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 胸部 X 线片 * 1 正常 2异常 B 超* 1 正常 2异常勿忘填写 宫颈涂片 * 1 正常 2异常 其他* 中医体质 辨识 * 平

8、和质1 是 2基本是 气虚质1 是 2倾向是 阳虚质1 是 2倾向是 阴虚质1 是 2倾向是 痰湿质1 是 2倾向是 湿热质1 是 2倾向是 血瘀质1 是 2倾向是 气郁质1 是 2倾向是 特秉质1 是 2倾向是 精品文档 . 现存主要 健康问题 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血 6 其他/ 肾脏疾病 1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6 其他 / 心脏疾病 1 未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰 6 心前区疼痛 7 其他冠状动脉粥样硬化性心脏病7/ 血管疾病1 未发现 2

9、夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他 / / 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 / / 神经系统疾病1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有高血压糖尿病重性精神疾病 现存主要健康问题：指曾经出现或一直 存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可 以多选。 心电图及 B超症状不填，个人基本信息 表中未体现出的疾病不用填 2 住院治疗 情况 住院史 入/ 出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家庭 病床史 建/ 撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / / 主要用药 情况 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律2 间断3 不服药 1

10、复方利血平氨 苯蝶啶片 一日一次一次一片 最长不超过 1 年 2 3 4 5 主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一 栏） ：对长期服药的慢性病患者了解其最近1 年内的主要用药情况， 西药填写 化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量 按医生医嘱填写。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、 月或天。服药依从性是指对此药的依从情况， “规律”为按医嘱服药，“间断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未 使用此药。 精品文档 . 非免疫 规划预防 接种史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健康 评价

11、 1 体检无异常 2 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 评 价 的 是 症 状 非 疾 病名称 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理：初次管理 此病，以前就管理的不用选 2 建议复查 3 建议转诊：出现血糖 16.7mmol/L 或血 糖3.9mmol/L ；收缩压 180mmHg 和/ 或舒张压 110mmHg；有意识或行为改 变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出 汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多 尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持 续性心动过速（心率超过 100次/ 分钟） ； 体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异 常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺 乳期血糖高于

12、正常等危险情况之一，或 存在不能处理的其他疾病时 / / / 危险因素控制：/ / / / / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5 减体重（目标） 6 建议接种疫苗 7 其他 高血压患者填写低盐 饮食， 非高血压患者填写减 盐防控高血压， 饮食：非糖 尿病患者、荤素均衡者不用 选， 糖尿病患者不论饮食情 况如何都可以选， 锻炼：只 要前面锻炼一栏不是每天 都锻炼的都选上 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。 精品文档 . 二、服务内容 （一）筛查 1. 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（

13、站）就诊时为其测量血压。 2. 对第一次发现收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg 的居民在去除 可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊 断为高血压 。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已 确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者， 及时转诊。 3. 建议高危人群每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指 导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmHg 和（或） 舒张压 110mmHg；意识

14、改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊 。 对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心 （站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、 饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压 90mmHg） 、无药物不良反

15、应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg 和（或）舒张压 90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药 物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转 诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 精品文档 . （四）健康体检 对原

16、发性高血压患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测 判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。 四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区

17、社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区， 对人员进行 规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、 防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 填表说明 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民 健康档案管理服务规范的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（ m 2） ，体重和体质指数斜线前填写目前

18、情 况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每 次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如 有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“ 支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1两相 当于葡

19、萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况： 斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查： 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性： “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患

20、者未使用此药。 精品文档 . 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选择一 项在“” 中填上相应的数字。 “控制满意” 意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。 9转

21、诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。 10. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年 至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。 （1）测量空腹血糖

22、和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L；收缩压 180mmHg 和/ 或舒张压 110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、 食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100 次/ 分钟） ；体温超过 39 摄氏度或有 其他的突发异常情况， 如视力突然骤降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正 常等危险情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急 转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应 在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊

23、，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI） ，检查足背动脉搏动。 精品文档 . （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运 动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L） ，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或药物 不良反应的患者， 结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、 更 换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。 （3）对连续两次出现空

24、腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者， 每年进行 1 次较全面的健康体检， 体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋 巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等 进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 四、服务要求 （一）2

25、型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中 心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖 尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、 防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服

26、务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一） 糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病患者人数/ 年内辖区内糖尿 精品文档 . 病患者总人数 100。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算： 辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病 患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或 全国近期 2 型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人 数/ 年内管理糖尿病患者人数100。 （三） 管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数/ 已管理的糖尿 病患者人数 100。 六、附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表 填表说

27、明 1本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健 康档案的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（ m 2） ，体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳 性体征，请填写在“其他”一栏。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量： 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0” ， 吸烟者写出每天的吸烟量“支”， 斜线后填写吸烟者下次

28、随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量： 斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填 “0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1 两相当 于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食： 根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。 为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若

29、患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5服药依从性： “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 种分类结果中选择一 项在“” 中填上相应的数字。 “控制满意” 意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 精品文档 . 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。 10转诊： 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。 11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。