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1、公共场所卫生许可证 申请书 申请单位： 申请日期：年月日 东莞市卫生局制 填 写 说 明 一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。 二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内 容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 三、申请许可项目按下列内容选项填写： 1旅业（宾馆、旅店、招待所） 、就餐场所（饭馆）、车马店、咖啡 馆、酒吧、茶座； 2公共浴室、理发店、面部皮肤护理（美容店）； 3影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、卡拉 OK 、歌舞厅、音乐厅； 4体育场（馆）、游泳场（馆）、公园； 5展览馆、博物馆、美术馆、图书馆； 6商场（店）、书店； 7候诊室、候车（机、船）室
2、、公共交通工具。 四、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印， 并逐页加盖公章， 如企业 未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏 注明。 项 目 类 别 新建 复核换证 扩建 改建 变更 更正地址 遗失补证 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 （或负责人） 单 位 电 话 职 工 人 数人应体检人数人 单 位 性 质 国有 个人独资有限责任公司 集体 外商独资股份有限公司 合伙 中外合资中外合作其它 注 册 资 金万元所属镇（区） 总建筑面积平方米使 用 面 积平方米 联系人联 系 电 话 是否星级（或预备星级）酒店：是 否 一星级（或预备一星级） 二星级（或
3、预备二星级） 三星级（或预备三星级） 四星级（或预备四星级） 五星级（或预备五星级） 申请许 可项目 已批准 许可项目 原卫生许可证号粤莞公卫证字（）第号 原 发 证 日 期年月日 注：带“”的内容，申请复核换证、增加许可项目的才需要填写。 申报材料（请在所提供材料前的内打“”） 编号材料名称页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明 经营场所整体布局平面图 各功能间布局平面图 通风排气管道平面图 经营场地的合法使用证明 卫生管理组织及制度 市文化广电新闻出版局“回执”复印
4、件 市文化广电新闻出版局“娱乐经营许可证”复印件 美容师资格证书复印件 美容所用化妆品的“化妆品生产企业卫生许可证”及其卫 生检验报告复印件 卫生部“进口化妆品卫生许可批件”复印件 企业名称预先核准登记通知书 营业执照复印件 从业人员体检、培训登记表 卫生行政部门依法要求提供的其它资料 原卫生许可证 变更申请 变更前的法人代表身份证复印件 更正地址申请 当地居委会证明 遗失补证申请 登报原件 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 （）页 需要说明的事项： 各 场 所
5、 名 称楼名、楼层空 调 设 备 注：以上内容新建、改建、扩建的才需填写 卫生设施：（有下列设施的请在内打“” ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 有防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠卫生措施。 废弃物存放设施密闭或带盖。 机械通风、排气设施：中央空调 分体空调 柜式空调 排气扇 新风系统 抽风系统 设有专用清洗消毒间：配有给排水设施、清洗消毒双联池、消毒柜。 有专用布草间：配有布草柜、日用品柜、布草车等设施。 自洗布草：配有给排水设施、消毒池、洗衣机、干衣机。 杂物房：配有洗涤池、盛装回收布草密封容器。 公共卫生间为水冲式，有洗手设施并装有机械排风装置。 设有防
6、噪音设施。 设有吸烟室，内有机械通风装置。 果盘、果汁制作间：入口设有洗手、消毒及更衣设施，采用非手动式的 水龙头，食品冷藏设施。 技师房：内设技师手部清洗消毒设施。 桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置。 设有理发、美容专用工具消毒设施。 锅炉、通风机、制冷机等房间设置消置消烟、除尘、消音、防震设施。 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、 证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实 之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人签名： （申请单位盖章） 年月日 受理、审核、发证 受 理 人受 理 日 期年月日 卫生监督员意见： 量化分级评分：卫生信誉度等级： 签名：年月日 审核许可项目： 签名：年月日 科室负责人意见： 签名：年月日 所领导意见： 签名：年月日 发 证 情 况 经办人意见：打印日期： 年月日 签名：证号： 年月日经办人签名： 领证人签名：年月日