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1、. . 巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录1 确认所处环境2 一、总则2 二、概念2 三、步骤与方法3 3.1 风险管理过程包含以下要素3 3.2 风险评估的三个步骤4 3.2.1 风险识别4 3.2.2 风险分析4 3.2.3 风险评价6 3.3 风险应对6 3.4 监督与检查6 3.5 沟通与记录8 3.6 总结与改进8 . . 各重点科室（确认所处环境） ： 按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、 重点人群与高 危因素实施管理和监测， 并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并 采取感染控制措施。 我院制定针对以上重点环节、重点人群、 高危险因素
2、开展监 测体系，针对手术室、 住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控 制措施，提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照 GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南 、 GB/T 27921-2011 风 险管理风险评估技术 、 GB/T 33694-2013 风险管理术语等标准。依据医院 感染管理办法、 医院感染监测规范 、 医院隔离技术规范 、 多重耐药菌医院 感染预防与控制技术指南 （试行） 、 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试 行） 、 医务人员手卫生规范 ，参照 WHO医院感染预防与控制实用指南 （第 二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环
3、节、 重点人群与高危因 素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、 概念 风险（ Risk ） ：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的 组合来表示风险。 风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。 风险管理计划： 风险管理框架中， 详细说明用于管理风险的方法、管理要素 及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时 间安排。 ） 医院风险：能够引起或产生对患者、 患者家属、 医院员工以及所有来访者严 重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估（ RISK ASSESSMENT） ：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许 的全过程，包括风险识别、风险
4、分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或 损失进行量化的工作。 风险评估量化需要计算两部分， 潜在损失的大小和损失发 生的概率。风险 =损失的大小损失发生的概率。 . . 三、步骤与方法 3.1 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；风险评估（包括风险识 别、风险分析与风险评价） ；风险应对；监督和检查；沟通和记录。 在风险管理过程中， 风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的 其他组成部分有效街接， 进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境 和组织目标； 组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风 险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实
5、施风险评估的义务、 责任及权利； 可用于风险评估的资源； 如何进行风险评估的报告及检查；风险评 估活动融入组织日常运行中。 . . 3.2 风险评估的三个步骤 3.2.1 风险识别：发现、列举和描述风险要素，应用检查表法与头脑风暴法2 种 风险评估的工具，建立 重点环节、重点人群与高危险因素的清单。 （注：每年 年初进行一次风险识别。 ） 医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单 目标评估存在风险危险因素 重点环节 （感染源、感染 途径、易感人 群） 患者、医务人员、医 疗器械、 医院环境、 药物、 探视者、陪护者、感染源 不明 呼吸道、消化道、接 触传播、血液体液、医疗 器械（侵入性操作）等
6、 重点人群 （年龄、疾病、 治疗） 高龄 75 岁、新生儿、 昏迷、长期卧床、手术、 免疫功能低下、糖尿病、 透析、 免疫抑制剂、 激素、 化疗、放疗、癌症、血液 病、营养不良、抗菌药物 大量应用等病人。 高危因素 中心静脉插管、泌尿 道插管、使用呼吸机、气 管插管、气管切开、使用 肾上腺糖皮质激素、 放疗、 化疗、免疫抑制剂。 建筑流程不合理。有耐药 菌定植或感染。 我院的重点部门 :手术室、重症医学科 (ICU)、新生儿病室、血透室、 导管室 (DSA) 、产房、胃镜室、供应室等。 3.2.2 风险分析：理解风险性质，确定风险等级的过程。选择风险评估工具 失效模式与影响分析（ FMEA）
7、。FMEA的实施是一个反复评估，改进和更新的过 程。它包括三大步骤： 故障排列、故障评定、 采取措施。针对医院感染重点环节、 重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。 （1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式与影响分析） 。 . . （2）失效模式与影响分析（ FMEA ）由三个因素组成：风险的严重性（S） 、 风险发生的可能性（ P） 、风险的可测性（ D） 。 （3）风险的严重性（ S） ：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 （4）风险的可能性（ P） ：测定风险发生的可能性，分为3 个等级：高
8、、中、 低，对应的风险系数为3，2，1。 （5）风险的可测性（ D） ：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3 个等 级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。 （6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN ）计算公式，即 RPN=SPD= 严重性（ S）可能性（ P）可测性（ D） 结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医 院感染风险优先系数（ RPN ） ，根据 RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、 低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。 （注：每年年初进行一次风险分析。 ） xx 医院医院感染控制风险评估 评估日期 : 评估小组成员： 风险因素
9、风险发生的 可能性（ P） 风 险 发 生 的 影 响 和 严 重 性（ S ） 如 果 发 生 风 险，医院应对 现状（ D） 风险优先 系数 （RPN） 风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 注：风险优先系数（RPN ）=可能性（ P）严重性（ S）准备程度（D） ； RPN18 风险评定为高，9RPN18 风险评定为中，RPN 9 风险评定为低； 按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防 控风险方案。 填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。 . . 3.2.3 风险评价：（行动决策），对比风险分析
10、结果和风险准则，以确定风险和/或 其大小是否可以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、 FMEA。 风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事件 RPN值的确定 使所有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为 现实， 使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。此外，根据各种 RPN 值进行的风险分级， 能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性 相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标使得问题解决及时、 资源运用合理、效果明显。 3.3 风险应对 ( 控制/ 采取降低风险的措施 )： （处理风险的过程）指在完成风险评 估之后，选择并执
11、行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能 性或后果。 风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后， 应依据风险 准则， 重新评估新的风险水平是否可以承受， 从而确定是否需要进一步应对措施。 （注：下季度 15 号之前对本季度的高风险管项目管理计划及采取的措施进行总 结与改进，并制定下季度的高风险项目管理计划表和相应的措施。在15 号之前 上交院感科。） 医院感染高风险项目管理计划表 高危因素采取措施科室负责人 3.4 监督和检查： 作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督 和检查。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）；包 括正在实现预期结
12、果； 风险评估的结果符合实际经验； 风险评估技术被正确使用； 风险应对是有效的；确定监督和检查工作的责任。 ( 注：每年院感科对高风险管项目管理计划及采取的措施进行评价，为制定下年 的隔离计划表提供依据与建议。) . . 医院感染高危因素风险管理措施落实情况督察表 日期整改措施 执行情况 及效果评价 科室自查人员督查者 评价时间： 3.5 沟通与记录 风险评估负责人将高风险项目改进措施按下表记录下来 医院感染高风险项目改进措施进程记录表 科室：记录人： 时间科室事件执行情况及评价负责人备注 3.6 总结与改进（略） 注：本院风险评估流程 列出风险评估清单 （头脑风暴法 : 风险科室 +院感科，每年一次） - 确定风险优先 系数（ RPN ） （头脑风暴法：风险科室 +院感科，每年一次） - 制定高风险项目管 理计划表（风险科室，每年一次）- 监督和评价风险科室采取的措施（院感科， 每年一次） - 自我评价所采取的措施和进展（风险科室，每年一次）- 下年的高 风险项目管理计划表