医院等级创建院办公室支持材料准备支撑资料.pdf

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1、精品文档 . 条目要点准备文件 1.2.1.1坚持 公立医院公益 性，把维护人 民群众健康权 益 放 在 第 一 位。 任务： B C 1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚 持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第 一位。 医院文化内容（院训、服务宗旨、理念、院徽设计资料，详 见医院文化建设资料） 医院发展规划（十三五发展规划） 医院年度工作计划（14、15、16、17 年度） 2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医院相关制度 ( 基本医疗保障管理制度和相应保障措施、基本 药物制度 、基本医疗保险管理制度) 3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目 数量、参加的医

2、务人员总人次、资金支持等资料。 (1) 各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 (2) 完成边远地区医疗服务援助项目。 (3) 开展或举办多种形式社会公益性活动( 如义诊、健 康咨询、募捐等）。 (4) 其他项目。 各类扶贫资料（贫困精神障碍患者住院救助行动、扶贫数据 接口）； 促进基层医疗卫生事业项目（精防开展重精管理资料（计划、 总结）精防办下基础举办讲座资料）； 边远地区医疗服务援助项目（陈祖金支医资料：文件、下派 文件、排班表（科室）派车记录、图片资料）； 对口支援（ 对口支援协议 、实施方案、下派文件）； 公益活动（义务献血 （13-17 开展义务献血的统计情况及报道 资料）、1

3、3-17 捐款情况、党办组织的为患者捐衣服、近年义 诊情况、主题日义诊（精神卫生日活动）、近年优抚巡诊资 料（总结、图片资料）、2016 年健康知识讲座、对外心理辅 导（门诊） B 1、有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、 优化服务，降低成本，控制费用的措施。 基本保险、药物制度，优质护理示范岗、医保报销（单病种 包干协议） 医院取消药品加层（公告、系统查阅、信息科（功能修改申 请表）、对社会发布信息公告）； 绩效改革（每年度市局下达的绩效考核任务，及医院上报的 绩效考核自查、年度考核结果通报；会议纪要（取消绩效与 收入挂钩）； 2、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到 政府、

4、媒体、社会好评或获得嘉奖。 医院公益活动相关新闻报道（报纸、报道、网络等） 获上级嘉奖情况（？） 社会评价情况（？） 1.4.2.1建立 健全医院应急 管理组织和应 急指挥系统， 负责医院应急 管理工作。 任务： B C 1、有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。应急领导小组（成立文件及调整文件） 2、有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一 责任人。 应急指挥系统组织图 3、主管职能部门负责日常应急管理工作。 4、主管职能部门负责日常应急管理工作 院办应急工作计划、培训、演练实施情况、日常应急准备的 执行情况（物资、通讯、演练情况） 督查资料（每季检查一次，填写应急检查表报质控、各科

5、室） 5、有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责 与任务。 应急手册（修订）：各科室、个人应急职责和任务 6、医院总值班有应急管理的明确职责和流程。值班人员排班及职责培训和调查知晓（见应急手册） 7、有应急队伍，人员构成合理，职责明确。应急队员抽查（应急手册） 8、相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。应急相关部门抽查访谈 B l 、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制， 有明确的协调部门和协调人。 院内应急的协调会议记录（三年内) 定期召开联席协调会 2、有信息报告和信息发布相关制度，应急信息发布制度（应急信息报告的情况） 3、应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆 盖应急

6、反应的各个方面，确保应急行动的协调和高教， 能够得到后勤保障系统和医学装备部门的支持。 医院应急队伍架构，人员构成（各应急队伍的组成） 保障支持（应急物资准备、技术支持、应急预算的落实情况） 运行状况资料（队伍日常的演习和培训） A 1、有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统 的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 应急演练的总结分析报告、指挥效能评价对发现问题的整改 2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权 履行信息发布。 新闻发言人制度 2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权 履行信息发布。 已发布的信息的相关授权审批资料 1.4.3.2 任务： B C 1、根据灾

7、害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明 确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 医院应急预案 - 手册 2、制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预 案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人 员的职责以及应急反应行动的程序。 医院应急预案 - 手册，各相关人员掌握程序和各自职责（培训） 3、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应 急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 医院应急预案 - 手册，应急物资储备、 应急工具、 通讯畅通（应 急联系方式需两种以上） B 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门 各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 医院应急预案

8、- 手册、平时学习考试资料 A 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。版本 1、2，修订的文件（出正式的修订文件） 1.4.4.1开展 全员应急培训 和演练，提高 C 1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期 对各级各类人员进行应急相关法律，法规，预案及应 急知识、技能和能力的培训，组织考核。 每季度组织一次应急培训和考核（计划、培训资料、考试考 核，科室检查资料）医院应急管理部门查阅近三年有关培训 计划与方案、考核的相关资料；(结合 1.4.2.1-1.4.3.1) 精品文档 . 各级、各类人 员的应急素质 和医院的整体 应急能力。 任务： A 2、各科室、部门每年至少组织一次

9、系统的防灾训练。各科室组织系统的防灾训练（应急） 3、开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演 练。 医院组织总体预案和专项预案、脚本、执行情况、总结分析 B 1、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主 要公共突发事件。 近三年相关资料（包括培训计划、方案、培训课件和培训签 到情况、参与市级或与其他单位组织的应对重大突发事件演 练的相关资料）； 2、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。应急技能和防灾技能计划、实施、培训及考核 3、有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。重大突发事件医院内、外联合应急演练 4、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件 的综合演练。 突发大规模传染

10、病爆发等突发公共卫生事件的综合演练 A 应急预案与流程的员工知晓率达到100。知晓率调查表、总结分析 2.8.2.1急诊 与 门 诊 候 诊 区、 医技部门、 住院病区等均 有明显、易懂 的标识。 任务： A C 1、有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室 与路径。 院办负责协助相关制作公司进行设计和实施。（标示系统相 关资料留存） 医院的标示系统设计和设置规范。 2、标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。院办负责协助相关制作公司进行设计和实施，包括相关的设 计方案留存。 3、有指定部门监管。门诊部 有相关的日常监管资料，后勤科总体负责 B 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。积极配

11、合门诊部依据医院业务需要对标识进行调整，留存相 关调整资料（申请、审批、实施资料- 变更 新增审批表） A 标识与服务区域功能或路径完全相符。检查相关设施与服务区域功能或路径是否相符，留存检查资 料 2.8.5.1执行 无烟医疗机 构 标 准 （ 试 行）及关 于 2011 年起 全国医疗卫生 系统全面禁烟 的决定。 任务： B C 【C】1. 有执行无烟医疗机构标准（试行）及关 于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计 划和具体措施。 2. 有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 3. 有禁止吸烟的醒目标识。 4. 对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 接管党办资料再行拟定 B

12、【B】符合“ C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。开始戒烟门诊（戒烟门诊资料） 2.8.6.1 落实创建“平 安医院”有措 施，构建和谐 医患关系、优 化医疗执业环 境有成效。 任务： B C 1、落实创建“平安医院”有具体措施。 （卫生部关于创建平安医院相关要求） 检查创建“平安医院”职能部门工作文件资料（平安医院创 建领导小组、 工作职责、 实施方案、 工作计划、 目标责任书） ； 工作记录（会议记录、治安分析） 硬件（温馨提示、人车分流、通道通畅、防爆设备） 检查记录，宣传资料（平安医院标识、标牌、宣传展板、安 全提示牌） 警务室（警医共建） 教育培训（培训计划、记录、培训资料、签到）

13、2、开展相关的培训与教育。培训与教育记录（计划、签到、讲义、记录、照片） B 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率 90。 知晓率调查表 6.1.1.1 院及科室命名 规范，提供的 诊疗项目与执 业许可证上核 准的诊疗科目 全部相符。凡 医院内命名为 “中心”、 “研 究所”等机构 者，均持有省 级及以上卫生 行政部门批准 的文件。 任务： A C 1、依法登记取得医疗机构执业许可证并按规定定 期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床 位，能及时完成变更登记。 查阅医疗机构执业许可证、组织机构代码证, 以及相关机 构批复、床位设置文件，变更注册资料，年检情况 2、医院实际提供服务

14、的诊疗项目与医疗机构执业许 可证核准的诊疗项目相符。 抽查 3 个以上所开展的诊疗项目是否与医疗机构执业许可 证核准的诊疗项目相符； 3、医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证 登记的内客一致。 3. 抽查院发和医务科所发文件中3个以上科室命名是否规范。 B 1、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显 处所，接受社会与公众监督检查。 医院证照、收费许可证、标准进行公示 2、医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫 生行政部门审批文件。 中心相关批文 A 1、无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所” 等机构 无挂有“中心”或“研究所”等名称的科室。 2、无对外出租、承包科室及“院

15、中院”。无对外出租、承包科室及“院中院”。 6.1.2.1在国 家医疗卫生法 律、法规、规 章、诊疗护理 规范的框架内 开 展 诊 疗 活 动。 任务： B C l 、根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活 动。 1. 抽查 3 个以上专业是否符合登记范围； 2、开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要 求。 3、有医疗技求准入及监督管理的相关制度。 4、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5、卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政 部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时 整改。 5. 查阅当地卫生行政部门出具的相关证明材料。 B 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机

16、构不良行为卫计委无医疗事故的证明材料 精品文档 . 记录或发生一级主责以上医疗事故。 6.1.4.1 按照卫生行政 部门规定按时 完成医疗机构 校验，发布的 医疗信息真实 可靠。 任务： A C 1、根据规定按时进行医疗机构年度校验。每年医院相关证照的效验资料（事业单位法人证、组织机构 代码证、医疗执业许可证） 2、发布的医疗信息真实可靠。发布的广告和信息的备案资料 3、发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。医院医疗信息和医疗广告发布管理制度，发布遗漏广告信息 的审批资料 B l 、有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监 督菅理。 医疗信息发布的监督管理文件（督查方案），督查表、整改 情

17、况等 2、根据医疗实际情况及时更新服务信息。医院网站及宣传栏内容更新审批资料。 A 职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料 完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。 近三年以上发布信息审核资料（发表统计） 6.2.1.1 医院实行院长 负责制，院级 领导应把主要 精力用于医院 管理工作，职 责范围明确， 认真履责。 任务： A C 1、实行院长负责制，院领导和职能部门管理职责与责 任明确。 院长分工文件、院班子成员职能职责 2、 院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、 决策医院发展相关问题。 院长办公会会议纪要 3、院领导深入科室，开展行政查房。院长查房的计划安排、查房记录、发现问

18、题的督办通知和记 录 4、院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职， 接受职工的评议。 院领导述职报告、年度评议资料； B 院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。院科两级管理制度、请示汇报制度、科室目标责任书 A 鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。院办、党办及工会办近三年收集职工建议意见记录。调查表、 整理汇总及意见落实情况 6.2.1.2 医院应对重大 决策、重要干 部任免、重大 项目投资、大 额资金使用等 事项（三重一 大）须经集体 讨论，集体决 策并按管理权 限和规定报批 与公示，由职 工监督。（） 任务： A C 1、集体讨论决定重大决策、重要干部任免，重大项目 投资、大额资

19、金使用等事项，接受职工监督。 医院“三重一大”事项决策程序文件和资料。以某决策和项 目为线索，倒查工作流程。（三重一大事务议程审批表及相 关申请资料、会议记录、落实及公开情况资料） 2、重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有 记载。 职代会审议通过的相关记录 3、“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息 公开规定予以公示。 重大事项的申请批复材料，公开资料（审批、公示照片） B 1、多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓 率80% 。 查看单位公开“三重一大”信息渠道和公示的留档资料、审 批信息，知晓率调查表、汇总分析表 B 2、相关重大事项应事前充分论证。三重一大事务的事前论

20、证资料，上会审批程序 A 相关事项应充分征求并尊重员工意见。专题事项争取意见表、座谈记录 6.2.2.1 医院有明确的 组织架构图， 能清楚反映医 院组织架构。 任务： A C 有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。组织构架图、随医院调整进行 B 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。组织架构及职能院内公示、以及网站的公示情况 A 医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整 及时更新。 医院职能部门设置与组织架构与运行情况相匹配。（相关科 室的业务设置和名称符合） 6.2.2.2 依据医院组织 架构，制定全 院性工作制度 和流程，明确 各部门职能划 分，体现分层 管理。各部门 据此制定内

21、部 工作制度和流 程。 任务： B C l 、有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。医院工作制度和工作流程汇编（集）。科室的职能职责岗位 制度 2、有各部门工作制度和流程。查看 3 个以上职能科室的工作制度及流程。 3、能依据组织架构和职能调整，及时更新。查阅单位近三年组织架构和职能调整后制度流程更新情况。 （相关科室调整的文件、会议纪要岗位职责调整资料） B 1、医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发 布。 院办有关部门工作制度和流程调整的发布资料。各类制度流 程的发文和审批资料。 2、有多种渠道 (如编印成册、上网等) 方便员工查阅。岗位职责编制成册、上传网站、QQ 群 A 管

22、理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗 位职责知晓率100，并自觉落实执行，成效良好。 督促检查资料、考试考核执行和落实情况，知晓率调查 6.2.3.1 部门内或部门 间建立恰当的 信息传达和沟 通协调机制。 建立多部门共 同参与的联席 会议制度，定 期召开会议并 有记录。 任务： B C 1、 定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要， 召开跨部门工作会议( 如职能部门间、院 -科间、临床 - 护理间、临床 - 医技间等 ) ，建立沟通协调机制。 查阅 3-5 个职能科室协调会议记录（包括专题会议，全院性 科主任或护士长会议记录，院长办公会或联席会议）。 2、有多部门共同参与的联席

23、会议或扩大的院长办公会 议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至 少召开 l 2次，并有记录查询。 组织多部门联系会议或扩大院长办公会议，相关记录 3、每次会议有明确议题和明确牵头部门。医院会议的前期准备资料（会议议题和召集部门）会议记录， 落实观测情况 B l 、会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。抽查 3 个以上职能部门和5 个以上临床医技科室传达落实医 院会议决定的会议记录并随机询问员工知晓情况。 2、效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追 踪落实。 对会议决议监督督办记录。（会议决议工作督办记录 ） 精品文档 . A 1、沟通效果良好，促进团队协作。查阅近三年医院职工对

24、院领导班子及对行政后勤职能部门满 意度情况。（满意度调查表、市局考核的职工座谈情况？） A 2、执行会议决议有成效。抽查近三年会议决议督办结果记录。（每年的事务督办汇总 表） 6.3.1.1 明确所在区域 内本医院的功 能 任 务 与 目 标。 任务： A C 1、医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发 展规划。 对照区域卫生发展规划查看医院宗旨、愿景与目标及功能任 务是否与之相符合。精神卫生发展规 划、卫计委十三五规划、医院发展规划 2、医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径 有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。 医院综治愿景文件；岗前培训会议；医院文化周活动、橱窗、 专栏、

25、报纸或网站等至少3 种方式向全体员工、患者、社会 宣传医院宗旨、愿景与目标及功能任务。 B 1、医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和 职工共同讨论参与制定。 医院征集综治、愿景、功能任务的文件，院办公会讨论研究 纪要； 2、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率 80。 知晓率调查表 A 1、员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患 者感受和认可。 召开职工及患者代表座谈会，了解对医院宗旨、愿景与目标 的患者感受和认可情况。座谈会的记录、患者的意见和 感知认可调查 2、各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。2. 实地查看患者及社会对医院满意度，查看医院有无开展与 功能任务无关

26、的工作或业务。 6.3.2.1 根据医院的功 能任务，明确 医院规模，制 定医院远期与 中长期规划以 及年度计划。 任务： B C l 、根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规 模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。 在院办查阅医院远期与中长期规划以及年度计划。 2、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致在院办查阅医院规模、经营方针与策略资料，评估其与功能 任务的一致性。（十二五、十三五规划资料） 3、根据医院计划制定各科室的年度计划。上临床医技科室近三年来根据医院计划制定的科室年度计 划。 B 1、医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意 见，经过集体讨论，由各部门参与共同

27、制定。 1. 检查医院中长期规划及年度计划的制定流程，查阅会议记 录并询问 3 个以上职能科室负责人参与情况。( 征集科室中长 期、年度计划资料、多部门/ 院长办公会议纪要） 2、规划内容包括目标，实施方法、实施步骤、工作分 工、相关预算以及年度安排等。 规划内容包括各项的落实要求 3、科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80。科室人员对各科室计划的知晓率调查表、督促科室的落实情 况 A 1、医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。查阅职代会近三年会议记录。( 包括对医院工作规划、计划的 审议） 2、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标 以及本部门，本科室的计划任务知晓率90。 对

28、医院的规划目标以及本部门，本科室的计划任务知晓情况。 （知晓率调查表） 6.3.3.1 医院总体发展 建设规划经相 关部门批准。 任务： A C 1、有医院总体发展建没规划并经相关部门批准。医院整体搬迁的市政府批复、发改委立项批文。过规资料、 规划局相关批复。 2、按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项 目、在建项目及大型维修项目。 医院基建项目、在建项目及大型维修项目报批、批复文件； 医院代建协议、中标通知书。 B 1、医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。查阅医院总体规划文件和医院发展规划，评估其相一致性。 2、各建设项目档案完整。2. 查阅各项建设项目档案。（前期资料、运行中的资

29、料、结 算. A 加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审 计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、 违法案件。 在院审计部门查阅基建监督管理资料，查阅有无被查实的违 规、违纪、违法案件。_医院基础建设、及医院财务报表进行 审计，审计结论，上级部门监督情况 6.3.3.2 医院建筑符合 国家建设标准 和消防规范， 满 足 规 模 适 宜、功能完善、 布局合理、流 程科学、环保 节能、安全运 行的要求。 任务： B C 1、医院建筑符合国家建设标准和消防规范。医院建筑消防设计审查合格报告、验收合格书、竣工验收资 料。 2、医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需 要，符台卫生学要

30、求。 在院感科查阅医院建筑卫生学评定资料。( 医学流线审查资料 市卫生局、省卫生厅的批复） B 新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的 理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。 医院设计方案理念、过规相关资料。 A 医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。环评验收报告（暂缺6 月左右能完成） 6.7.4.1 开展医院文化 建设。 C l 、开展医院文化调研活动。?查看调研记录。 2、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设工作实施方案。 3、医院文化建设纳入医院建设发展规划。在医院发展规划中体现 B 有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施实地查看主责部门和工作落实情况。

31、（医院文化建设工作年 度计划、培训、实施、检查落实、督导记录） A 医院文化建设有成效，促进医院发展。实地查看文化建设内容、方式。院内开展的各类体娱活动、 工会、共青团（义诊、献血、社会公益活动）的活动报道、 护理优质示范岗活动、文件建设周活动、宣传教育情况 6.7.4.2 C 1、文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院1. 查看是否有中心导向和服务理念。 精品文档 . 建立以病人为 中心导向、根 植于本院服务 理念，并不断 物化的特色价 值趋向、行为 标准。 任务： B 服务理念 (如开展“优质护理服务”、“志愿者活动” 等) 。 C 2、有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率

32、90。 查看相关培训计划、总结、学习资料、培训记录，现场抽查 职工知晓率。（文化建设培训计划和总结、培训资料，记录） 知晓率调查表 B l 、医院环境，员工行为规范体现医院文化特色1. 实地查看、调查、考评。 B 2、有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率 达到 100。 2. 查看教育、培训资料、记录，并调查知晓率 。 6.10.1.1 医院有信息公 开管理部门、 工作制度与程 序。 任务： B C l 、医院有信息公开工作制度与程序。查信息公开工作制度与程序。 2、有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公 开工作，有明确的工作职责。 负责人组成的领导小组，是否有负责院务公开工作办

33、公室及 分工明确的工作职责。 3、信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法 规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。 科室考核信息公开相关人员对各项法律、法规、规章和制度、 岗位职责、 处理程序是否熟悉， ( 院务公开的培训） 公开内容， 资料是否齐全。（院务公开的相关程序资料） B 1、院务公开纳入年度工作目标管理。年度目标管理院务公开考核内容，与效益挂钩的奖惩项 2、根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。专人负责及时更新各项院务、科务公开制度及流程。 A 1、有院务公开的考评资料和改进措施。查院务公开考评和整改措施资料。（定期检查院务公开的运 行情况、检查督导标准、记录、整改措施、

34、及落实督导情况） 2、多部门协作机制有效，保证工作持续改进。查多部门协作机制是否有效，保证工作持续改进。（多部门 的联系会议机制中院务公开部分） 6.10.1.2 按 照 有 关 规 定，明确应当 公开的信息。 任务： A C 向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、 医疗服务价格和收费信息、便民措施，集中采购招标、 行业作风建设情况等。 在院办查医院资质证明，并在对外张贴处实地查看；到医务 科查看医疗质量管理资料；到门诊大厅、候诊区、实地查看 医疗服务价格、收费信息、便明措施等公开情况；在总务科、 设备科、审计等相关部门查看集中采购招标公示等资料；党 办查行风建设制度是否健全，处理投

35、诉机制是否合理及处理 情况反馈资料。 B 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开在院内公共场所，如门诊大厅、候诊室、住院处、院务公开 栏等处查看是否用多种形式向患者及家属适时公布以上各种 医疗服务信息，患者权利告知书，便民设施等。各种采购招 标网上有公示，各种公示资料可查。党办行风 投诉记录资料齐全， 投诉流程及电话在医院显眼处是否公开， 有处理意见及投诉反馈记录。 A 信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新 有关信息。 有无监管公开措施， 更新信息是否准确及时。( 定期监督资料） 6.10.1.3 向患者提供查 询服务或提供 费用清单。 任务： A C 向患者及监护人提供医疗服务

36、中所使用的药品、血液 及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、 单价，金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相 应的费用清单。 在门诊、 病区（2 个）查是否提供各种相对应便捷的费用查询 服务及费用清单服务。(门诊、住院清单制、 提供自助查询点） B 有相关资料证实上述规定已经执行。在门诊、病区实地查看各种便捷的费用查询服务及费用清单 服务。 在病人病历中有以上服务的知情同意书（）及费用清 单发放记录。 A 患者及监护人对提供的服务满意度高。查询患者满意度调查记录。( 门诊、和住院患者满意度调查涉 及此项的调查统计汇总表门诊部、护理部 ） 6.10.1.4 通过便于公众 知晓的方式公 开

37、信息。 任务： C C 有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、 公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等 新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公 共查阅室、资料索取点、信息公开栏，信息亭、电子 屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。 实地查看对应的信息公开设施设备是否齐全到位。 B 有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调 查。 有公开内容的评价和社会评价调查资料。( 院务公开社会调查 表） A 社会评价对公开方式与公开内容满意。情况汇总及问题整改提高的资料 6.10.2.1 院务公开内容 完整，信息发 布及时。 任务： A C 院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大

38、决策 事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建 设情况等。 在党办查是否按照卫生部和省卫生厅要求规范开展院务公开 和科务公开工作，并依照2008 年 7 月 1 日卫生部医院向内 部职工公开的信息目录内容符合规定，形式便利、快捷、 有效。 B 有完整的信息发布登记。查各项信息发布有登记情况。 A 院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。有完整的院务公开信息发布资料，公开内容符合要求，信息 发布及时、真实、准确。 6.10.3.1 广大职工充分 行 使 民 主 权 利，积极参与 院务公开。 任务： B C l 、有多种形式方便职工获取公开的信息。查阅医院提供公开的渠道。 2、鼓励职工监督院务公开工作，通过座谈会、网络信 息交流，职代会等多种途径听取职工意见。 收集工作意见（相关会议/ 发放相关调查表） B 1、有院务公开的效果评价，改进院务公开工作1、查院务公开效果评价资料资料及改进措施。（院务公开的 督导、效果评价、分析、改进措施） 2、职工有多种渠道提供意见和建议。科室查职工意见建议记录，及改进回复资料。（党办职代会 意见调查） 精品文档 . A 通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建 议，改进医院管理工作。 调查表汇总分析、整改措施，执行效果和落实情况。