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1、精品文档 . 卫 生 许 可 证 申 请 书 No y-04 申 请 单 位: (公 章) 申 请 日 期： 中 华 人 民共 和 国 卫生 监 督 文书 中华人民共和国卫生部制 精品文档 . 卫生许可证申请书填写说明 1、 本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。 2、 本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、 申请书一式三份。 5、 所附资料请在所提供资料前的内打“”。 6、 每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。 精品文档 . 申请单位经济性质 单位 负 责 人 法 人 及 法
2、人代表 单位地址电话 职工人数 应 体 检 人数 固定资产 （万元） 使用面积 竣工验收 认可书证 原 卫 生 许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编号材料名称页数 精品文档 . 卫生设施 主管部门意见 （公章） _年_月_日 收到申请书日期 _年_月_日 卫生监督人员 _ 经办监督员意见 卫生监督人员_ _年_月_日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年月日 发 证 日 期 及 编 号 _年_月_日 编号_ 有效期限：年月日 至 年月日 备注： 精品文档 . 卫生许可证申请书填写说明 1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2. 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象， 空格处以“无”字填写。 3. “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4. 呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种 批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4）卫生机构要求申报的其它材料。 5.申请书一式二份。