抗菌药物临床应用基本原则.pdf

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1、精品文档 . 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延 缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用 的品种及给药方案是否适宜。 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超 声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方 有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分 原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室

2、证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用， 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在 开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原 菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。 三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或 无法获取培养标本时， 可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场

3、所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可 能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结 果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况 采取进一步诊疗措施。 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不 同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据 各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证 （参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”） 正确选用抗菌药 物。 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染 严重程度和患者的生理、病理情况

4、及抗菌药物药效学和药动学证 据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制 订治疗方案时应遵循下列原则。 （一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗 菌药物。进 行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 精品文档 . （二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心 内膜炎等） 和 抗 菌 药 物 不 易 达 到 的 部 位 的 感 染 （ 如 中 枢 神 经 系 统 感 ， 抗 菌 药 物 剂 量 宜 较 大 （ 治 疗 （三）给药途径对于轻、中度

5、感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品 种，不必采 用 静 脉 或 肌 内 注 射 给 药 。 仅 在 下 列 情 况 下 可 先 予 以 注 射 给 药 ： 不 能 口 服 或 不 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药 物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不 能达到有效浓度， 反而易导致耐药菌产生， 因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药 作 为 辅 助 治 疗 （ 如 治 疗 中

6、枢 神 经 系 统 感 染 时 某 些 药 物 可 同 时 鞘 （四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相 结合的原则 给药。青霉素类、头孢菌素类和其他- 内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多 次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。 （五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者需 用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、 B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并

7、减少或防止 复发。 （六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合 用药。 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2种以上复数菌感染， 精品文档 . 以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如 某些侵袭性真菌病；或病 原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4. 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两 性霉素 B 与氟胞嘧

8、啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联 合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他- 内酰胺 类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情 况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。 抗菌药物预防性应用的基本原则 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 （一）预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可 能发生的感染。 （二）预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露 于致病菌感染的高危人群。 2. 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 3. 应针对

9、一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防 多种细菌多部位感染。 4. 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。 5. 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。 6. 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中 毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气 道（包括气管插管或气管切口）患者。 （三）对某些细菌性感染的预防用药指征与

10、方案在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防 性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案， 见附录 1 ：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC 0.1 10 9/L ） 持续时间超过 7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下 也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸 多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 （一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的 器官 / 腔隙感染， 但不包括与手术无直接

11、关系的、术后可能发生的其他部位感染。 （二）预防用药原则 精品文档 . 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 用 药 ， 应 根 据 切 口 别 （ 表 1 、手术创伤程度、 可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防 效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和 血糖控制等其他预防措施。 1 . 清 洁 手 术 （ 类 ：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与 外界相通的器官

12、。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如 头颅手术、心脏手术等；异物植入手术， 如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 有 感 染 高 危 因 素 如 高 龄 、 糖 尿 病 、 免 疫 功 能 低 下 2 . 清 洁 - 染 手 术 （ 类 ：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗 菌药物。 3 . 污 染 手 术 （ 类 ：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 4 . 污 秽 - 感

13、染 手 术 （ 类 ：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。 表 1-1 手术切口类别 切口类别定义 类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部 手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术 等 类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有 明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心 脏按压者 类切口（污秽感

14、染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 注：1. 本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原 则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分 类的区别。 2. 病案首页 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。 （三） 抗菌药物品种选择1. 根据手术切口类别、 可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否 在手术部位达到有 效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方 便及价格 适当的品种。

15、精品文档 . 3. 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存 在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金 黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌 的抗菌药物。 4. 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌 可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 5. 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发 现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）定植的可能或者该机构 MRSA 发生

16、率高，可选用万古霉素、去 甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 6. 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药 率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7. 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录 2 ：抗菌药物在围手术期预防应用的品种 选择。 （四）给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给 药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5 1 小时内或麻醉开始时给药， 在输注完毕后开始手术，保 证 手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹 诺酮类等

17、由于需输注较长时间，应在手术前12 小 时开始给药。 2. 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小 时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2 倍 以上，或 成 人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视 情况延长至 48 小时。清洁 - 污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感 染机会增加。 三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入

18、和内镜诊疗等微创技术的快速发展 和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药 物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操 作的预防用药提出了建议，见附录3: 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2 ） （一） 基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性， 肾功能减退的感 染患者应用 抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监 测肾功能情况。 精品文档 . 2 . 根 据 感 染 的 严 重 病原菌种类及药敏

19、试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3. 使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药 剂量及方法。 （二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时 抗菌药物的选用有以下几种情况。1. 主要由肝胆系统排泄， 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物用于肾功能减退者，维持原 治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减 退者可应用， 可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能 减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进

20、行血药浓度监测， 据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4. 接受肾脏替代治疗患者应根 据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方 案。 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表 1-3 ） 肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要 考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程 度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少 药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料， 肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。 （一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应 的发生，肝功能

21、减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 （二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可 正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类 （ 不 包 括 酯 、克林霉素、林可霉素等属于此类。 （三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减 退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的 患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。 （四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需

22、调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此 类。 三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感 染，在应用抗菌药物时需 注意以下事项。 （一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾 排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄 患者接受主要自肾排出的抗菌药物时， 可按轻度肾功能减退减量给药。 青霉素类、头孢菌 素类和其他- 内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 精品文档 . （二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素 类等

23、- 内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药 方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随 日龄增加而迅速变化，因此 新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 （一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿 感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等， 以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时

24、，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给 药，以使治疗安全有效。 （ 二 ） 新 生 儿 期 避 免 应 用 可 能 发 生 严 重 不 良 反 应 的 抗 菌 药 物 （ 表 （三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、 头孢菌素类等- 内酰胺类药物 需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 （四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗 菌药物时应按日龄调整给药方案。 五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时 应注意以下几点。 （一） 氨基糖苷类： 该类药物有明显耳、肾毒性， 小儿患者应避免

25、应用。临床有明确应用指征且 又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物， 并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件 者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。 （二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应 严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。 （三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。 （四）喹诺酮类： 由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18 岁以下未成年人。六、 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响

26、。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用 指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌 药物有条件时应进行血药浓度监测。 3. 药物毒性低， 对胎儿及母体均无明显影响， 也无致畸作用者， 妊娠期感染时可选用。 如青霉 素类、 头孢菌素类等 - 内酰胺类抗菌药物。 精品文档 . 美 国 食 品 和 药 物 管 理 局 （ F D A ） 按 照 药 物 在 妊 娠 期 应 用 时 的 危 险 性 分 为 A 、 B 、 C 、 （二）哺

27、乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药 物含量不高，不超过哺乳 期患者每日用药量的1% ；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉 素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等- 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中 含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基 糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血， 四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、 喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺

28、乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 表 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用 肾功能减退时的应用抗菌药物 按原治疗剂量应用阿奇霉素头孢哌酮利福喷丁卡泊芬净替硝唑 多西环素头孢曲松利福布汀米卡芬净乙胺嘧啶 米诺环素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制剂 克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液 氯霉素替加环素酮康唑 萘夫西林 轻、中度肾功能减退时红霉素美洛西林氨苄西林 / 舒巴坦 1 环丙沙星利福平 按原治疗剂量，重度肾克拉霉素哌拉西林阿莫西林 / 克拉维酸 1 甲硝唑乙胺丁醇 功能减退时减量应用苯唑西林 氨苄西林 哌拉西林 / 他唑巴坦 1 头孢哌酮 / 舒巴坦 1 达托霉素 1 氟康唑 1 吡嗪酰胺

29、 氟胞嘧啶 1 阿莫西林 轻、中、重度肾功能青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑 减退时均需减量应羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶 用替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南 阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星 头孢噻吩头孢西丁替卡西林 / 克拉维酸左氧氟沙星 头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星 避免应用，确有指征应庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素 B 去氧胆酸盐 2 用 时 需 在 治 疗 药 物 浓妥布霉素其他氨基糖苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射液 2 ，3 度 监 测 下 或 按 内 生 肌奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液 4 酐 清 除 率 调 整 给 药 剂阿米卡星多黏菌素 B 量卡

30、那霉素多黏菌素 E 不宜应用四环素呋喃妥因萘啶酸 注： 1 轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。 2该 药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。 精品文档 . 3 非肾毒性药， 因静脉制剂中赋形剂 （环糊精） 蓄积，当内生肌酐清除率 （Ccr ）30ml/min 时避免应用或改口 服。 4 非肾毒性药， 因静脉制剂中赋形剂 （环糊精） 蓄积，当内生肌酐清除率 （Ccr ）50ml/min 时避免应用或改口 服。 表 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时的应用抗菌药物 青霉素 G 庆大霉素万古霉素氧氟沙星米卡芬净 头孢唑啉妥布霉素去甲万古霉素

31、左氧氟沙星 按原治疗量应用 头孢他啶阿米卡星多黏菌素类诺氟沙星 其他氨基糖苷类达托霉素 1 利奈唑胺 1 哌拉西林头孢噻吩替加环素环丙沙星伊曲康唑 阿洛西林头孢噻肟甲硝唑氟罗沙星伏立康唑 1 严重肝病时减量慎用 美洛西林头孢曲松卡泊芬净 1 羧苄西林头孢哌酮 肝病时减量慎用 红霉素培氟沙星异烟肼 2 克林霉素林可霉素 肝病时避免应用 红霉素酯化物两性霉素 B 磺胺药四环素氯霉素 酮康唑咪康唑利福平 注： 1 在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。 2 活动性肝病时避免应用。 表 1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗菌药物不良反应发生机制 氯霉素 磺胺药 灰婴综合征 脑性核黄疸

32、肝酶不足， 氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差， 使血 游 离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类软骨损害（动物）不明 四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大 万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶 精品文档 . 表 1-5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA 分类抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险 性 B. 动物中研究无危险 性，但人类研究资 青霉素类红霉素两性霉素 B 甲硝唑扎那米韦 头孢菌素类阿奇霉素特

33、比萘芬呋喃妥因阿昔洛韦 料不充分，或对动 物有毒性，但人类 研究无危险性 青霉素类 /- 内酰胺酶抑 制剂 克林霉素利福布丁吡喹酮乏昔洛韦 注：1. 妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类： 妊娠期患者可安全 使用； B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确 有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。 2. 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、 氯霉素、 磺胺药、 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药 方案。 3. 下列药物未分类， 注明为：夫西地酸无发生问题

34、的报道，乙胺丁醇“安全” ，氯法齐明 /环丝氨酸“避免用” ， 乙 硫异烟胺“不使用” 。 氨曲南磷霉素去羟肌苷 美罗培南达托霉素奈非那韦 厄他培南替比夫定 替诺福韦 C. 动物研究显示毒亚胺培南 / 西司他丁氟康唑SMZ/TMP 乙胺嘧啶金刚烷胺恩替卡韦 性，人体研究资料 氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯达唑金刚乙胺齐多夫定 不充分，但用药时 克拉霉素酮康唑氟喹诺酮类甲苯达唑奥塞米韦扎西他滨 可能患者的受益大 万古霉素泊沙康唑利奈唑胺氯喹更昔洛韦司他夫定 于危险性 特拉万星氟胞嘧啶利福平甲氟喹膦甲酸阿巴卡韦 多黏菌素 E 卡泊芬净利福昔明喷他脒西多福韦奈韦拉平 阿尼芬净异烟肼伊维菌素拉米夫定地拉韦定

35、 米卡芬净吡嗪酰胺蒿甲醚 / 本芴醇阿德福韦茚地那韦 卷曲霉素阿托伐醌 氨苯砜氯胍 D. 已证实对人类有危氨基糖苷类伏立康唑 险性，但仍可能受 四环素类 益多 替加环素 X. 对人类致畸，危险奎宁沙利度胺 性大于受益 利巴韦林 精品文档 . 附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 1 预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择 风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者 苄星青霉素 青霉素 V 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及 成人 感染性心内膜炎心内膜炎高危患者 2 ， 在接受牙科或口腔操作阿莫西林或氨苄西林； 前青霉素过敏者用克林霉素 流行性脑脊髓膜炎流脑流行时托儿所、部队、学校中的密

36、切利福平（孕妇不用） 接触者，患者家庭中的儿童环丙沙星（限成人） 头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜炎患者家庭中未经免疫接种的4 岁儿童利福平（孕妇不用） 有发病者的幼托机构中2 岁未经免疫的 儿童 幼托机构在 60 天内发生 2例以上患者，且 入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全 部工作人员预防用药 脾 切 除 后 / 功 能 无 脾 者 菌脾切除后儿童定期接种肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆 血症菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5 岁以下儿童： 每日阿莫西林或青霉素V 口服，直到满 5 岁 5 岁以上儿童：每日青霉素口服，至少 1 年 患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属根据年龄定期接种上述疫苗 于功

37、能无脾）5 岁以下儿童：每日青霉素 V 口服，直 到满 5 岁 5 岁以上儿童：每日青霉素口服，有人 建议至少用药至 18 岁 出现发热时可予阿莫西林/ 克拉维酸或 头孢呋辛 青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/ 甲氧苄 啶（ SMZ/TMP ）或克拉霉素 新生儿淋病奈瑟菌或衣每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼 原体眼炎 肺孢菌病 3 艾滋病患者 CD4 细胞计数 200/mm 者 造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP 百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老红霉素 体弱者 新生儿 B 组溶血性链球孕妇有 GBS 菌尿症青霉素 G 菌（ GBS ）感染妊娠 35 37 周阴道和肛拭培养

38、筛查有 GBS 氨苄西林 寄殖青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小 孕妇有以下情况之一者：37 周早产；羊者：头孢唑啉 膜早破 18 小时；围产期发热，体温 38 以青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性 上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者者：克林霉素或红霉素 实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌 精品文档 . 预防感染种类预防用药对象抗菌 药物选择高危者（接触量多）多西环素 +利福平 低危者（接触量少）每周 2 次血清试验，转阳时开始用药， 方案同上 妊娠妇女SMZ/TMP利福平 实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或 S MZ/TMP 注： 1 疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或

39、丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他体液组织的职业暴露等寄 生 虫 或 病 毒 感 染 时 亦 有 预 防 用 药 指 征 ， 未 包 括 在 本 表 内 。 2 高 危 患 者 ： 进 行 任 何 损 伤 牙 龈 （ 2 ） 既 往 有 感 染 性 心 内 膜 炎 （ 3 ） 心 脏 移 植 术 后 发 生 的 瓣 膜 （4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病 （包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装 置的先心手术后的前6 个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。 精品文档 . 附录 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 1 ， 2 手术名称切口类别可能

40、的污染菌抗菌药物选择 脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 ，MRSA 感染高发医 阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口金黄色葡萄球菌，链球菌第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑，或 咽部手术）属，口咽部厌氧菌（如消克林霉素 +庆大霉素 化链球菌） 脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 ，MRSA 感染高发医 阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术I 金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 阴性葡萄球菌 眼科手术（如白内障、青光眼或、金黄色葡萄球菌，凝固酶局部应用妥布霉素或

41、左氧氟沙星等 角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）阴性葡萄球菌 头颈部手术（恶性肿瘤，不经口金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 咽部黏膜）阴性葡萄球菌 头颈部手术（经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑，或克 属，口咽部厌氧菌（如消林霉素 +庆大霉素 化链球菌） 颌面外科（下颌骨折切开复位或金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 内固定，面部整形术有移植物手阴性葡萄球菌 术，正颌手术） 耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 术，包括移植）阴性葡萄球菌 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢

42、菌素 3 有植入物如乳房重建术）阴性葡萄球菌，链球菌属 胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 阴性葡萄球菌，肺炎链球 菌，革兰阴性杆菌 心血管手术（腹主动脉重建、下金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素 3 ，MRSA 感染高发医 肢手术切口涉及腹股沟、任何血阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 管手术植入人工假体或异物，心 脏手术、安装永久性心脏起搏器） 肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如第一、二代头孢菌素或头孢曲松 3 5 甲 脆弱拟杆菌）硝唑，或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，第一、二代头孢菌素 3 ，或头

43、霉素类 口咽部厌氧菌（如消化链 球菌） 结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌， 厌氧菌 （如 脆 弱拟杆菌） 第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑，或头 霉 素类，或头孢曲松 5 甲硝唑 精品文档 . 经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类 4 泌尿外科手术：进入泌尿道或经 阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或 前列腺切除术、异体植入及取出， 切开造口、支架的植入及取出） 及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素 3 ，或氟喹诺酮类 4 泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3 ，或氨基糖苷类 + 甲 硝唑 有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆 菌 第一

44、、二代头孢菌素 3 +氨基糖苷类，或万 古霉素 经阴道或经腹腔子宫切除术 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举 宫器） 羊膜早破或剖宫产术 人工流产 - 刮宫术 引产术 会阴撕裂修补术 皮瓣转移术（游离或带蒂）或植 皮术 关节置换成形术、截骨、骨内固 定术、腔隙植骨术、 脊柱术（应 用 或不用植入物、内固定物） 外固定架植入术 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B 组链球菌，厌氧菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B 组链球菌，厌氧菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B 组链球菌，厌氧菌 革兰阴性杆菌，肠球菌属， 链球菌，厌氧菌（如脆弱 拟杆菌） 、革兰阴性杆菌，肠球菌属， 链球菌属，厌氧菌（如脆 弱拟杆菌） 金黄色葡萄

45、球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌，链球菌属， 革兰阴性菌 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌，链球菌属 金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲 硝唑） 3 ，或头霉素类第一、二代头孢菌 素 3 5 甲硝唑，或头霉素类 第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑 第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑，或多 西环素 第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑 第一、二代头孢菌素 3 第一、二代头孢菌素 3 ，MRSA 感染高发医 疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 第一、二代头孢菌素 3 注： 1 所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结 肠

46、和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对 - 内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学 证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃 希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药 物可联合应用，或可不联合应用。 阴性葡萄球菌，链球菌属 截肢术 、金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴 性葡萄球菌， 链球菌属，革 兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑 开放骨折内固定术 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴 性葡萄球菌， 链球菌属，革 兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3

47、5 甲硝唑 精品文档 . 附录 3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 血管 （包括冠状动脉） 造影术、 成 形术、支架植入术及导管内溶 栓术 不推荐常规预防用药。对于7 天内再 次行血管介入手术者、需要留置导管 或导管鞘超过 24 小时者，则应预防用 药 第一代头孢菌素 主动脉内支架植入术高危患者建议使用1 次第一代头孢菌素 下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药 先天性心脏病封堵术建议使用 1 次第一代头孢菌素 心脏射频消融术建议使用 1 次第一代头孢菌素 血管畸形、动脉瘤、血管栓塞 术 通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素 脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，

48、用药时间不超过24 小时第一代头孢菌素 肝动脉化疗栓塞（TACE ）建议使用，用药时间不超过 24 小时第一、二代头孢菌素甲硝唑 肾、肺或其他（除肝外）肿瘤不推荐预防用药 化疗栓塞 子宫肌瘤 - 子宫动脉栓塞术不推荐预防用药 食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过 24 小时 第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患 者可考虑氟喹诺酮类 经颈静脉肝内门腔静脉分流 术（ TIPS） 建议使用，用药时间不超过 24 小时 氨苄西林 /舒巴坦或阿莫西林/ 克拉维酸 肿瘤的物理消融术（包括射不推荐预防用药 频、微波和冷冻等） 经皮椎间盘摘除术及臭氧、激 光消融术 建议使用 第一、二代头孢菌素 经 内 镜

49、 逆 行 胰 胆 管 造 影 （ERCP ） 建议使用 1 次第二代头孢菌素或头孢曲松 经皮肝穿刺胆道引流或支架建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类 植入术 内镜黏膜下剥离术一般不推荐预防用药; 如为感染高危第一、二代头孢菌素 （ESD ）切除（大面积切除，术中穿孔等）建 议用药时间不超过 24 小时 经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过 24 小时第一、二代头孢菌素 输尿管镜和膀胱镜检查，尿动术前尿液检查无菌者，通常不需预防氟喹诺酮类，或 SMZ/TMP ， 精品文档 . 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 力学检查； 震波碎石术 用药。 但对于高龄、 免疫缺陷状态、存 在解剖异常等高危因素者，可予预防 用药 或第一、二代头孢菌素