保险公司车险人伤理赔实务手册.pdf

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1、1 / 203 车险人伤理赔实务手册 2 / 203 序言 随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识 的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也 越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理 赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工 具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。 XX财产保险股份有限公司公估中心 目录 3 / 203 第 一 章总 则 6 一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨6 二、开展人

2、伤理赔的工作内容 三、开展人伤理赔的方法和途径6 四、人身损害案件的特点6 第二章人伤理赔规定及处理流程7 一、人伤理赔制 度 7 二 、 人 伤 理 赔 流 程 图 8 三、人 伤 报案流 程9 四、人伤查勘/ 调查流程9 五、人伤核 损流 程 1 2 六、人伤核 赔流 程 1 2 第三章人 伤 案 件 的 调 查 取 证 要 求13 一 、 对 保 单 要 素 的 调 查 核 实 1 3 二 、 对 事 故 经 过 的 调 查 核 实 1 3 三 、 对 伤 亡 情 况 的 调 查 核 实 1 3 四 、 对 单 证 资 料 的 调查 核 实 审 核 的 重 点 1 4 五 、 调 查 取

3、 证 的 手 段 1 5 第 四 章人 伤 案 件 中 相 关 费 用 的 核 定 1 5 一 、 医 疗 费 的 审 核 1 6 二 、 误 工 费 的 审 核 2 2 三 、 护 理 费 的 审 核 2 4 四 、 交 通 费 的 审 核 2 5 五 、 住 宿 费 的 审 核 2 6 六 、 住 院 伙 食 补 助 费 的 审 核 2 7 七 、 必 要 的 营 养 费 的 审 核 2 7 八 、 被 扶 养 人 生 活 费 的 审 核 2 7 九 、 残 疾 赔 偿 金 的 审 核 3 0 十 、 残 疾 辅 助 器 具 费 的 审 核 3 4 十 一 、 丧 葬 费 的 审 核 3

4、5 十 二 、 死 亡 赔 偿 金 的 审 核 3 5 第 五 章人 伤 案 件 核 赔 规 定 3 6 一 、 核 赔 人 在 审 核 人 伤 赔 案 时 ， 应 遵 循 车 险 赔 案 审 核 的 一 般 原 则 3 6 二 、 人 伤 案 件 常 见 索 赔 单 证 审 核 应 遵 循 的 主 要 原 则 3 6 三、人伤案件协商赔付的要求3 7 四、常见人 伤协 商案件的处理 3 7 五、“双代案件”的人伤理赔要求38 4 / 203 六、交强险医疗费审核操作指南38 第 六 章人 伤 案 件 中 常 见 问 题 解 析 4 0 一 、 伤 者 方 面 4 0 二 、 医 疗 单 位

5、方 面 4 1 三 、 事 故 处 理 部 门 方 面 4 2 四 、 被 保 险 人 或 车 主 方 面 4 2 五 、 保 险 公 司 方 面 4 3 六 、 医 疗 费 用 逐 年 增 高 的 原 因 4 3 七 、 法 律 变 化 造 成 人 伤 事 故 补 偿 费 用 的 大 幅 增 加 4 3 第 七 章人 伤 事 故 中 欺 诈 案 件 的 识 别 4 3 一 、 先 出 险 后 保 险 ， 篡 改 出 险 时 间 4 3 二 、 利 用 各 种 手 段 ， 伪 造 相 关 单 证 4 4 三 、 夸 大 病 情 ， 诈 领 赔 款 4 4 四 、 张 冠 李 戴 ， 移 花 接

6、 木 4 4 第 八 章人 伤 案 件 处 理 的 相 关 单 证 4 5 一 、 机 动 车 辆 险 人 伤 调 查 表 4 6 二 、 机 动 车 辆 险 人 伤 案 件 代 查 勘 调 查 委 托 书 4 7 三 、 机 动 车 辆 险 人 伤 案 件 代 查 勘 调 查 复 函 4 8 四 、 机 动 车 辆 险 人 伤 费 用 核 定 清 单 4 9 五、保险车辆人员伤亡索赔须知50 第 九 章人 伤 案 件 中 相 关 法 律 法 规 摘 要 5 1 一 、 中 华 人 民 共 和 国 民 法 通 则 （ 摘 要 ） 5 1 二、中华人民共和国合同法（摘要）51 三 、 中 华 人

7、 民 共 和 国 保 险 法 （ 摘 要 ） 5 4 四 、 中 华 人 民 共 和 国 道 路 交 通 安 全 法 （ 摘 要 ） 5 4 五 、 中 华 人 民 共 和 国 道 路 交 通 安 全 法 实 施 条 例 （ 摘 要 ） 5 5 六 、 交 通 事 故 处 理 程 序 规 定 （ 公 安 部 令 第 7 0 号 ） （ 摘 要 ） 5 6 七 、 最 高 人 民 法 院 关 于 审 理 人 身 损 害 赔 偿 案 件 适 用 法 律 若 干 问 题 的 解 释 法 释 2 0 0 3 2 0 号 （ 摘 要 ） 5 8 八 、 最 高 人 民 法 院 关 于 确 定 民 事 侵

8、 权 精 神 损 害 赔 偿 责 任 若 干 问 题 的 解 释 法 释 2 0 0 1 7 号 ( 摘 要) 6 0 九 、 中 华 人 民 共 和 国 民 事 诉 讼 法 ( 摘 要 ) 6 1 十 、 最 高 人 民 法 院 关 于 适 用 中 华 人 民 共 和 国 民 事 诉 讼 法 若 干 问 题 的 意 见 法 发 （ 9 2 ） 2 2 号 ( 摘 要 ) 6 1 十 一 、 中 华 人 民 共 和 国 婚 姻 法 ( 摘 要 ) 6 1 十 二 、 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 ( 摘 要 ) 6 2 十 三 、 关 于 劳 动 能 力 鉴 定 有 关 问 题 的

9、通 知 ( 劳 社 部 发 2 0 0 3 2 5 号 ) ( 摘要 ) 6 2 十 四 、 最 高 人 民 法 院 关 于 民 事 诉 讼 证 据 的 若 干 规 定 （ 法 释 2 0 0 1 3 3 号 ） 6 2 5 / 203 十 五 、 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 ( G B1 8 6 6 7 2 0 0 2 ) 6 4 十六、 人体损伤程度鉴定标准.80 十七、职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准89 十 八 、 人 身 损 害 受 伤 人 员 误 工 损 失 日 评 定 准 则 1 0 4 十九、城镇职工基本医疗保险制度国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的

10、决定121 二十、国家基本医疗保险诊疗项目范围和关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和 支付标准的见 123 二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明133 二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务141 二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款）149 6 / 203 第一章总则 一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨： 1目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的 专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提升分公司客户服务质量，有效控制不合理的 人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。 2宗旨：

11、实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等 各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院 等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续 费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。 二、开展人伤理赔的工作内容： 1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升 品牌信誉。 2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交 警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费

12、用的产生。 3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客 户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。 4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。 三、开展车险人伤理赔的方法和途径 1、事先告知，主动预防 在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的 放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠 纷。 2、提前介入、过程跟踪。 人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，保险公司在接到报案 后，应立即指派核损人员

13、与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应 与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪 记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保 险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。 3、积极联络外部单位 人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通 过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理 的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。 4、联

14、系实际，合理赔付 虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和 办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情 况，结合具体案情，合理处理赔案。 三、人身损害案件的特点 1、案件涉及面广 7 / 203 交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机） 、医疗机 构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方 面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。 2、处理案件需要多方面的知识和能力 人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，其中除要求理

15、赔人员具有比较专业的医 疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善 处理理赔纠纷。 3、相关法律法规关于人伤处理的规定存在“边缘地带”。 目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性 的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往 会产生纠纷。 4、处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系 一是被保险人（即肇事方）与第三者（即受害人）之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法 规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。法律关系的不同，导致 被保险人需

16、要支付给受害人的赔偿与其可以从保险合同中获得的赔偿之间存在一定的出入，从而产生 纠纷。 5、案件处理周期普遍较长 由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程， 因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6 个月，有的会长达几年，甚至更长。 6、同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异 由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活 补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同 的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤

17、案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样， 通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故 的发生到调解结案一直在不断地变化中。 第二章人伤理赔规定及处理流程 人伤案件的处理是一个动态过程，从接报案开始就要严格按照规定操作规定和流程介入处理，严 控每一个环节的人伤赔付，要对案件进行全过程服务跟踪，按照相关规定和标准进行指导和赔付，切 实减少保户不必要的支出，同时做到保户明明白白赔付。 一、人伤理赔制度 （一）提前介入、控制重点环节的查勘原则 提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各 种虚假水分，防止损失的进一

18、步扩大。通过事前介入，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理 费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高客户满意度和保险公司的形 象。在伤者住院期间，事前介入的重点是医疗费用的审核，对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以 伤养病、挂床住院的现象，要及时与院方或主治医师沟通，必要时要向有关部门（如当地卫生管理部 门、当地医疗保险管理部门等）反映；在伤者出院后至调解结案期间，事前介入的重点是，伤残评定 结论的合理性，出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性，对不合理的结论，在调解以 前要求重新认定。 8 / 203 一般来说，以下案件必须进行事前介入： 1、估计损失金

19、额在3000 元以上的 2、伤者住院治疗的； 3、一次事故造成3 人以上受伤的； 4、死亡的人伤案件。 控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查 勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗 费的产生；调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚 养人生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证 明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。 （二）坚持过程跟踪、随访制度，提高人伤案件处理的准确度 过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院

20、到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪 了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏 洞。具体的讲， 在伤者住院期间，主要追踪了解伤者伤情并作出估损，医疗方案、 医疗费用是否合理， 视具体情况与医院进行有效的沟通，积极争取介入医疗方案；了解伤者和护理人员的工资收入情况； 了解与抚养关系相关的家庭背景。伤者出院康复期间，追踪了解后续治疗费，二次手术费以及伤残评 定的情况。在调解期间，将追踪获得的信息反馈被保险人，并提出理赔指导意见。 随访主要是对诊断治疗方案和已发生的医疗费用进行分析，了解伤者康复情况，对不合理部分及 时向主管医师或主管部门反映

21、；同时向主管医师了解以后的治疗方案，并提出合理的建议；对病情轻 微， “小伤大养”的伤者，应积极与医院沟通，在不影响伤情的前提下，争取早日出院或转入门诊治 疗；对存在原发性或慢性疾病或“以伤养病”的伤者，应告知保险理赔知识和相关的法律法规，争取 让医院分别治疗。 人身损害与物损不同，人体受伤时由于突然受到外力侵害，会出现昏迷、 休克、大量出血等症状， 一般来说，伤者在入院急救时期，查勘工作只能做到对伤者人员初步情况进行了解，但随着急救处置 的进行，伤情会稳定或缓解，因此，适时随访显得尤为重要。随访一般可根据伤情适时进行，对于首 次开始随访的一般时间要求是： 1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者

22、，在其苏醒后。 2，对于进行手术的伤者，在其手术后。 3、对一般住院伤者，要求48-72 小时内随访。 二、人伤理赔流程图 接报案人员接受报案， 询问涉及的人伤情况 人伤调度 报案 强制三责险 人伤调查员与保户联系， 了 解伤者伤情及医院名称、 科 室、床号等，并做好登记。 接 交 警 垫 付 通 知，人伤调查员 做好相关审查登 记 9 / 203 三、人伤报案流程 （一） 、发生保险事故后，统一拨打95569 报案。 （二）、涉及人身伤害案件，由信息员给客户作简单的人伤案件理赔指引，同时将案件调度给 人伤调查员进行查勘。 四、人伤查勘/调查流程 （一） 、报案及调度安排 1、接报案人员在接到

23、报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险 信息查询工作。 2、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘，视案情决定是否提前介入处 理，对于有人员住院治疗的案件，均应要求赴医院查勘。 3、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应缮制强制三责险抢救费用支付申请报告。 4、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行查勘，并告知被保险人有关索赔事宜 和处理依据。 （二）查勘 /调查工作流程： 1、查勘前准备工作流程 （1）人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、 人数、 所住医院、 科室、 并做相应的记录。根据伤者所住

24、医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程， 提高工作效率。 （2）核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步 调查。认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、 轻伤 重伤或群死群伤 人伤调查员定期进 行跟踪调查， 并逐次 做好人伤案件调查 记录 人伤调查员调查后 出具人伤案件调查 记录，并经审定可确 定一次性赔偿 人伤调查员审查被保险人交来的索赔材 料，并结合人伤案件调查记录，对存在疑 问的进一步核实， 最终形成人伤定损清单 理赔内勤缮制赔案 财务付款 核赔员审批 人伤核损员对人伤定损进行审核 核赔员核赔 赔付结

25、案 10 / 203 投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。 （3）填写车险人伤案件跟踪报告及理赔系统中要求的其他单证资料。 （4）准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。 2、展开查勘 /调查流程 （ 1）对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载 在人伤案件跟踪报告中。 （ 2）对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、 科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、 治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急 救

26、状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。 通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。 向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈 述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。 向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准，并详细记载。 向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，并以文字 方式进行记录，尽可能由双方签字确认。 对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案， 对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商

27、定后续治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展 情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。对于可能涉及以后评残的，应告知被 保险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况， 密切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的， 协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构，关注评定结果。 对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结 案，但必须经首席核赔人审核同意，并按照权限规定上报审批。 （ 3）对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救经过；必要时寻

28、找目击者 或相关知情者进行询问笔录。 （ 4）查勘 /调查工作必须分阶段持续进行，根据需要一般每5-7 天对伤者进行一次探望了解，向 主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况。 （ 5）对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、 家庭成员数量及劳动能力情况等，对涉及外地人员的，应及时委托当地XX 机构代为调查。 （ 6）了解伤者治疗期间的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，并进行详细记录。 （ 7）案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等，本环节均应及时查勘。人伤调查员在调查 中应根据伤情提醒伤者或被保险人，合理确定费用。 （ 8）每次跟踪了解情况及时记录在人

29、伤案件跟踪表中。 （9）根据查勘情况预估伤情预后及医疗费用，并及时记录在系统中的人伤案件估损单中。 附一、抢救费担保函服务 对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理。担保函分交强险担保函和商业险担保 函，交强险担保函根据国家法律规定处理。商业险担保具体见担保操作管理规定。追加担保时被保险 人必须负主责以上并且不得超过公司的最高担保额。 11 / 203 附二、查勘细则 1人伤调查人员接到调度后，应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、 出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否属保险责任。 2工作时间在接到调度后30 分钟内进行电话查勘，了解是门诊还是住院案件，将公司

30、的赔偿标 准和需要提交的索赔资料告知客户。 3对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续 治疗费用估计。填写机动车辆人伤查勘报告并将查勘结果录入系统。 4对住院案件工作时间要求在48 小时内、节假日在72 小时内同被保险人一起到医院查勘、重 大或特大交通事故需要第一时间到医院和交警队查勘，向被保险人、伤者、主管医生投递告知书、 填写受伤人员登记表并且尽量要伤者或伤者家属对所填资料签名且加盖手印；死亡案件到交警事 故处理大队了解事故的真实性和死者基本情况，根据查勘结果编制机动车辆人伤查勘报告后在易 保系统内进行费用预估（根据跟踪的情况在7 天内修改预估） 、

31、查勘结果录入易保系统。 对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1 次，如果治疗结束则案件调查结束，如果住院则 按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7 天、第 14 天进行电话跟踪查勘，如果病情恶化的要安 排医院二次查勘；对有疑点的案件负责转交调查岗进行调查。跟踪调查情况写入理赔联系记录单。 5在查勘中需要确定伤者受伤部位和严重程度、向伤者了解事故经过、伤者的基本收入情况、 护理人员人数和收入情况、向被保险人了解事故经过、告知赔偿标准和项目、了解已经产生的费用情 况、费用明细（主要是对非医保费用向主管医生交涉，避免再次产生）、就治疗方案和治疗周期等与 医生确定、 对符合出院条件拒不出院的伤者

32、请医生协助办理出院、尽量将伤者的X 光片和伤者受伤部 位和全貌拍照并将相片上传系统。 6与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需要医院出具转院证明并且经 保险公司医疗核损医生同意。死亡案件需要到交警队核实事故真实性、死者基本情况。 7、费用预估参考保险事故人伤医疗核损手册和主管医生意见。 8指导被保险人提供索赔资料：具体见索赔须知。 所有索赔材料必须提供材料原件，如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字 样和公章、对户籍资料复印件加盖事故处理大队的公章。 门诊案件提供病历本收据费用清单，涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三月 工资证明以及收入减少证明。

33、12 / 203 住院案件提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出院证明或小结或诊断证明、 收据用药清单（含门诊、住院）、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪 护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人，可随时咨询。 死亡案件按索赔须知处理，不再列举。 9指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活费等，并指导客户在交警部门 进行损害赔偿调解时维护好自己的权益，拒绝不合理的费用，必要时保险公司人伤医疗核损员可协助 客户参与损害赔偿调解。对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理，对不合理鉴定告知客户及时申 请重新鉴定，维护被保险人的合法权利。 1

34、0如果因为案件的特殊需要，在收到客户申请协商处理案件的书面材料后，应该对伤者进行伤 残等级、后续医疗费等技术评估，并且制作人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书、车 险超权限呈报表 、现有费用资料上传系统，提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者 家属谈判，协商处理。调解结束后填写道路交通事故损害赔偿调解协议书；客户、伤者、我司必 须在道路交通路事故损害赔偿调解协议书上签字、盖章、按手印后才生效。谈判金额一定是可以 为公司实际减少损失的才可以进行协商处理，对所有提前协商处理的案件必须以书面形式报总公司审 批后才可以处理，任何人不得私自协商谈判案件。 11疑点案件调查：在跟踪调查时

35、如果发现疑点将进行重案调查，为公司减少不合理赔偿 说明：轻伤是指受害人伤势较轻，估计费用在1000 元以内， 不用住院治疗， 只需在门诊观察或简 单处理的情况。 五、人伤定损流程 （ 1）根据收集的各种医疗相关单证，如门急诊病历、出院小结、住院病历、医疗费凭证、医疗 费用清单等，结合医保药品目录和治疗项目规定，仔细审核，在系统中缮制医疗核损意见书，对于住 院的必须审阅住院病历和医嘱单。 （ 2）对不合理部分提出质疑，要求合理评定，并把处理经过详细记录在人伤案件跟踪记录表中， 或再补充资料或做相关调查，必要时也可借助司法程序进行重新认定。 （三）协助保户调解、结案流程 1、协助保户参与调解、结案

36、工作 应首先取得被保险人的书面授权，并事先申明参与调解的结果并不构成保险公司的理赔承诺。 2、人伤定损员可以协助被保险人参与事故的处理过程 对一些复杂有争议的交通事故，同被保险人一起到交警部门协助调解。根据法律规定，协助被保 险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少保户不合理费用的支出。 3、对于存在与保险赔偿有关的争议的案件，还可视被保险人请求和涉案金额，协助被保险人参 与与第三者的诉讼，提供必要的医疗知识、法律服务。 13 / 203 4、参与过程及结果应及时记录在系统中的人伤案件跟踪记录表中。 （四）单证收集 1、关于人伤案件索赔时需要的单证要求，应事先由人伤案件调查员或事故车辆查勘定损员书面

37、 告知被保险人。 2、被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿的票据、病历、证明文件、事故责任认 定书及调解书、法院判决书及仲裁书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并打印单证收集表交被 保险人。 六、人伤核赔流程 1、重新审核赔偿标准和索赔单证，对于不合理的费用应予以扣除。包括医疗费超范围用药的， 误工费的时间控制及计算标准、伤残补助费用及残疾用具费用的计算标准等。 2、对于涉及被抚养人补偿费用部分，应重点审核有关证明材料，如发现疑点应追究到底，调动 人伤调查员再行核查，必要时可以通知保险调查人参与调查。 3、及时了解各地公布的赔偿标准，根据调查情况，依照保险条款和相关法律法规进行审核

38、，准 确界定属于保险责任范围的赔偿金额。 4、对于涉及一次性赔偿或协商赔偿的赔案，应与被保险人签定赔偿协议，避免出现“长尾巴” 案件，或由于被保险人翻案引发的纠纷。 5、对于涉及诉讼的案件，应及时向上级报告，并通知相关部门尽快进入法律程序，充分掌握诉 讼证据，及时关注案件处理进展情况。 第三章人伤案件的调查取证要求 根据人伤事故处理的特点，人伤案件的调查取证工作在整个赔案处理中具有非常重要的作用。做 好人伤案件的调查取证工作有利于提高赔案处理质量、及时防范和制止人伤案件道德风险，切实维护 保险双方的合法权益。人伤案件的调查取证主要包括以下方面： 一、对保单要素的调查核实 调查的重点包括： 1、

39、投保险种与事故涉及的损失是否吻合 2、事故发生时间是否在保险有效期限内 3、是否有特别约定，特别约定的内容与本次事故的关系 4、保费优惠项目与实际情况是否吻合，是否涉及赔偿金额调整 5、保单缴费情况 如存在承保问题，应由承保部门、核保部门核实，分管领导签字。 如存在缴费问题应由计财部门说明。 存在责任不明的，应由稽核部门给出稽核意见。 6、被保险人与车辆实际使用人、出险驾驶人、报案人之间的关系 7、是否约定行驶区域，出险地点是否超出约定行驶区域 二、对事故经过的调查核实 人伤调查员应注意以下方面，如有疑点应重点核查： 1、事故发生的现场情况，出险的确切时间，事故性质属单方事故或双方事故。 2、

40、涉及伤亡人员人数，哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员 的亲属；是否选择座位投保及出险人员所处位置。 14 / 203 3、出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否经过酒精测试，对存在饮酒现象的应及 时要求交警部门进行酒精测试；是否存在疲劳驾驶现象，对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门 进行调查和测试；是否存在服用违禁药物现象，对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行 检验等。 4、出险车辆有无超载重或超载客，及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定；有无改变使 用性质或从事非法营运等情况，及时进行调查询问和记录，注意保存有效证据；出险车辆有无移动现 场

41、或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。 5、注意出险时间和报案时间的关系，出险48 小时后报案的人伤案件，应作特别记录，查勘时 应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。 6、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7 天内出险和离保险终止时间7 天内出险人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解伤者受伤的确切时间。 7、对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。 8、事故中驾驶员所负责任、违章情况。 三、对伤亡情况的调查核实 根据伤者的实际情况，对伤亡情况的调查核实要求分为三个部分： 1、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须对每案相关人员 进行逐一调查核

42、实。 2、对于受伤人数在3 人以上的，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外， 还应该进一步跟踪治疗过程。 3、对于涉及到医疗费用自负费用、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告 知被保险人，并由被保险人签字确认。 调查的重点包括： （ 1）伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍情况； （ 2）了解伤者诊断病情、入住科别、经治医师、治疗方案、是否手术、用何手术方式及内固定 器材，是否需二次手术取出内固定；医疗费用情况，是否合理治疗及用药； （ 3）伤者既往病史、家族病史、是否合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原发性 疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病； （4）是否可能评残，可能评残等级；对可能重度残疾（按GB18667-2002 标准五级伤残以上）或死 亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能 力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄 伤情相关照片，佐证以后伤残评定的合