1、附录3申请材料的具体要求一、总体要求（一）申请材料应合法、完整、规范、真实、有效。（二）要求提交材料为复印件或影印件的，均应在复印件上写明“与原件一致“，并加盖单位公章。二具体要求（一）申请表。申请单位应按照申请表（附录1、附录1。、附录12、附录13）的填表要求逐项规范填写，经法定代表人（或主要负责人）签字确认，并加盖申请单位公章。（二）申请单位法定代表人或主要负责人承诺书。申请单位法定代表人（或主要负责人）应按照“申请单位法定代表人或主要负责人承诺书”样式（附录2）要求，出具是否知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书。（三）营业执照或其他法人资格证明材料（复印件）。申
2、请单位应提交企业法人营业执照（企业法人）或事业单位法人证书（事业法人）等证明材料。（四）工作场所产权证明或者租赁合同。提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。（五）专业技术人员资料。1 .提交专业技术人员名单（表1）,包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限等。表L专业技术人员名单序号姓名身份证号性别出生年月学历学业所专职务/职称岗位工作年限培训情况社保（公积金）号本人签字注：“岗位”包括：法定代表人（或主要负责人）、技术负责人、质量控制负责人、授权签字人、职业卫生工程技术人员、公共卫生专业人员、卫生检验人员、职业卫生检测与评价人员和放射卫生检测与评价人员等；“工
3、作年限”指从事职业卫生相关工作的时间；“培训情况”填自行培训或委托培训；技术负责人和质量控制负责人还应同时提供从事职业卫生技术服务工作相关工作经历证明材料。2 .提交申请业务范围所对应的行业工程技术人员和技术服务报告情况表（表2）。表2.行业工程技术人员和技术服务报告情况表序号申请的业务范围行业工程技术人员专业要求行业工程技术人员情况技术服务报告名称及编号姓名所学专业培训情况注：“所学专业”指毕业证书或学位证书的专业；“培训情况同上表。3 .专业技术人员的社保或住房公积金缴存证明材料（需相关管理部门盖章）复印件。4 .专业技术人员的技术职称证书和劳动关系证明（劳动合同或其他在职证明等）复印件。
4、六）仪器设备资料。提交相关仪器设备清单（表3）和仪器设备配置对比表（表4）o表3.仪器设备详细清单序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期用途数量状态注：列出所有职业卫生技术服务相关仪器设备。表4.仪器设备配置对比表序号仪器设备名称配置数量要求（台/件）实际配置数量（台/件）是否为机构必配设备购置凭证是否计量检定或校准并在有效期内使用状态口有口无是否不需要口在用口停用注：请按照本文件职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则的附录3列出仪器设备配置清单。（七）工作场所布局与面积示意图。提供工作场所平面布局图复印件，包括办公、检测、评价、档案室等工作场所的布局和面积说明。（八）能够证明具有相应业务能
5、力的其他材料。1 .提交申请检测项目清单（表5,表6）。表5.职业病危害因素检测项目申请表序号检测项目检测标准（方法）名称、编号（含年号）及条款号限制说明方法验证、确认或论证是否通过CMA或检测应用报告ICNAS一化学有害因素1苯工作场所空气有毒物质测定第66部分:二甲苯和乙苯GBZ/T300.66-20175苯、苯和乙苯的溶剂解吸-气相色谱法：苯、甲苯、甲苯、二甲验证是否*2二物理因素1微波只测V60GHz验证是否*2三通风工程四工作环境卫生条件五生物监测指标采矿业：化工、石化及医药：冶金、建材：机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域：标注“”项标注“”项标注“”项标注“”项目共申请
6、目共申请目共申请目共申请一项,一项,一项,一项,标注“”项目共申请标注“”项目共申请标注“”项目共申请标注“”项目共申请班班皈班注：“检测项目”请按照职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则附录4的内容填写具体申请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法验证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情况填写；出具了检测应用报告的填写检测报告编号。表6.放射性职业病危害因素检测项目申请表序号检测项目检测标准（方法）名称、编号（含年号）及条款号限制说明方法验证、确认或论证是否通过CMA或CNAS检测应用报告1伴生放射性矿放射防护检测是否*2核设施核技
7、术工业应用标注“”项目共申请项，标注“”项目共申请项；标注“”项目共申请项，标注“”项目共申请项。注：“检测项目”请按照职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则附录5的内容填写具体申请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法验证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情况填写；出具了检测应用报告的填写检测报告编号。2 .提交近年来参加实验室间比对、盲样考核或能力验证等的结果（如果参加请提供）。3 .提交技术服务报告清单（表7）。表7.技术服务报告清单序号项目名称报告编号技术服务类别年份职业病危害因素检测职业病危害评价注：申请资质延续时，应提供过去5年实际开展的技术服务报告清单。4 .取得检验检测机构资质认定（CMA）证书的，请提供资质认定证书及附表（复印件）。5 .取得实验室认可（CNAS）证书的，请提供认可证书及附件（复印件）。
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