儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识.docx

1、儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2023年)肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)临床涉及诸多方面，尤其是MP的病原学诊断、抗菌药物的合理应用、难治性MPP的诊治以及MPP的预后和远期管理等问题，已成为临床实践和研究的热点。名称概念上，MPP是病因确切的西医诊断，在中医归属于“肺炎喘嗽”“外感热病”范畴；随着中医学和现代医学的交流与相互渗透，我国特有的中西医结合疗法在MPP急性期的治疗及早期干预、改善预后等方面的优势正逐步显现,MPP的西医诊疗与中

2、医个体化辨证施治相结合，或将可能为MPP的合理诊疗提供新的临床思维。为规范MPP中西医结合的诊治，由中华中医药学会儿童肺炎协作创新共同体、中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会和中国实用儿科杂志编辑委员会共同发起并组织国内该领域的部分中西医专家，对儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2017年)，结合近几年进展和遵循证据进行全面再修订，以期更好地解决MPP诊疗中的临床问题并推动中西医结合的进展。1、MPP病原及流行病学MP属于柔膜体纲支原体属，是迄今能够在无活体细胞的人工培养基上生长繁殖的最小微生物。MP缺乏合成细胞壁的能力，仅有687个基因，全长816,394bp,生物合成能力有限，

3、体外分离培养困难。MP感染潜伏期13周，经飞沫和直接接触传播，以前者为主，人群普遍易感，是学龄前期和学龄期儿童社区获得性肺炎的主要病原。MP感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节存在差异，我国北方以冬季为多，南方则以夏秋季较多。每隔35年会出现周期性流行，继2019年之后，2023年我国各地又现MP感染的高发流行。2、MPP致病机制1. 1中医认识MPP的病因包括外因和内因。外因责之于感受风热之邪；内因责之于小儿肺脏娇嫩、卫外不固。病位在肺，常累及于心、肝、脾、肾。总病机为肺气郁闭。病理因素涉及热、痰、毒、瘀等方面。病程中可见常证及变证。MPP轻症多为风热之邪由皮毛或口鼻而入，侵犯于肺，肺气

4、郁闭发为风热闭肺证；极期外邪入里化热，灼津炼液成痰，痰热胶结，闭阻肺络发为痰热闭肺证；另外，在南方地域和长夏季节还可见湿热闭肺证，北方和秋冬季多见温燥闭肺证。MPP重症多因邪热炽盛，肺热郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则见毒热闭肺证，“毒火盛而蔽其气，瘀其血”，热毒痰瘀互结，进入肺系本脏重症阶段，此阶段热毒痰瘀相互胶结可引发肺不张、坏死性肺炎，也可遗留闭塞性细支气管炎等。恢复期正不胜邪，邪气内伏久留，进一步耗伤气阴，临床主要表现为正虚邪恋证，多见肺脾气虚兼余邪未尽证或阴虚肺热证。2. 2西医认识MPP的致病机制包括通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤以及通过免疫机制引起肺部及

5、肺外组织损伤。MP侵入呼吸道后，借滑行运动定位于呼吸道黏膜上皮细胞的纤毛之间，通过黏附细胞器上的Pl黏附素等黏附于上皮细胞表面，抵抗黏液纤毛的清除和逃逸吞噬细胞的吞噬。细胞毒效应则包括氧自由基对纤毛和上皮细胞的影响、脂蛋白和社区获得性呼吸窘迫综合征(ConlmUnity-acquiredrespiratorydistresssyndrome,CARDS)毒素等毒力因子对组织的损伤等。MP感染后产生多种宿主组织的抗体并形成免疫复合物，诱导宿主自身免疫反应，导致各器官组织的炎症损伤。其中血管内皮的炎症损伤会激活凝血系统，从而可能导致血栓形成。MPP呈重症或难治的原因包括：MP感染的高载量、局部与全

6、身过强的炎症反应、合并其他病原体(细菌、病毒、真菌、其他非典型微生物等)感染、MP对大环内酯类耐药、气道黏液高分泌导致塑形性支气管炎、肺栓塞和其他脏器栓塞、肺坏死等。3、MPP临床特征2.1 中医认识轻症MPP多见发热、咳嗽、咽红、气急、有汗等风热闭肺的证候群；在南方地域和长夏季节还可见到低热、咳嗽、咯痰不爽、食少腹胀、大便黏腻等湿热闭肺的证候群；北方地域则见高热、干咳无痰、气逆而喘、咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴等温燥闭肺的证候群。病情进展者见高热不退、咳嗽、痰黄黏稠、痰涎壅盛、气急鼻扇等痰热闭肺的证候群。重症MPP则见高热炽盛、喘憋、咳嗽、烦躁口渴、涕泪俱无等毒热闭肺的肺系本脏重症证候群。恢复期

7、可见咳嗽无力、食少纳呆、动则汗出、气短懒言等肺脾气虚兼余邪未尽的证候群或干咳、少痰、盗汗、低热、手足心热等阴虚肺热的证候群。重症患儿遗留闭塞性细支气管炎时可见咳声低微、少气懒言、乏力倦怠、面色苍白、心悸气短等肺脾肾亏虚兼痰瘀互结的证候群。3. 2西医认识MPP的临床表现轻重不一，咳嗽和发热是MPP主要症状。咳嗽早期以持续干咳为主，呈阵发性加重，可有类百日咳样咳嗽。后期可伴白色或黄色黏痰，部分可出现喘息。MPP发热常见，热峰和热程不等，重症患儿常以高热(体温239。C)为主，同时出现气促、发绢等表现。婴幼儿临床表现多不典型，可以喘息、气促为主要表现。MPP早期肺部体征常不明显，肺部体征与影像学表

8、现不一致是MPP的特征。肺部实变范围广、伴有中等量以上的胸腔积液，出现肺不张、肺梗死等并发症时可出现胸部叩诊浊音或实音。MPP引起的肺内并发症包括胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿、肺栓塞等，重症可遗留肺纤维化、闭塞性细支气管炎、单侧肺异常透亮综合征(单侧透明肺)、支气管扩张以及肺弥散功能减低等后遗症。MPP的肺外并发症可累及神经、心脏、血液、肝、肾、胃肠道、骨关节、肌肉以及皮肤等多个器官系统。临床上要特别关注难治性MPP(refractoryMPP,RMPP)、大环内酯类药物无反应性MPP(macrolide-unresponsiveMPP,MUMPP)和重症MPP(severeMPP,S

9、MPP)0RMPP指使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。MUMPP指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h,仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。SMPP指MPP病情严重，符合以下任何一条者：（1）持续高热（39以上）5d或发热27d,体温高峰无下降趋势；（2）出现与肺内并发症相关的喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一；（3）出现肺外并发症；（4）静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度W0.93；（5）影像学表现以下情况之一者：单个肺叶22/3受累表现均匀高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变；单肺

10、弥漫性或双侧N4/5肺叶有细支气管炎表现，可形成肺不张；（6）临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在2448h进展超过50%；（7）C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体之一明显升高。SMPP多发生于病程1周左右。少数MPP可发展为危重症MPP,常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生塑形性支气管炎、弥漫性细支气管炎以及严重肺栓塞等有关，个别病例以严重肺外并发症为主要表现。4、MPP辅助检查4.1病原学检测MP感染的确诊依赖于病原学检测。金标准是采集咽拭子、咽喉或气管吸出物、胸腔穿刺液或肺泡灌洗液等标本送检MP培养，但MP培养条件苛刻，生长缓慢，缺乏

11、早期诊断价值。核酸检测包括MPFNA或MP-RNA检测，其灵敏度和特异度高，适用于MPP的早期诊断，目前被临床广泛采用，但要注意MP-DNA不依赖MP是否成活，所以阳性结果无法区分是急性感染、无症状感染和感染后的持续携带，要结合临床征象综合判断。血清学检测是我国目前临床诊断MP感染的主要方法，颗粒凝集法(PA法)检测单份血清MP-IgM抗体滴度21：160对MP近期感染或急性感染有诊断价值；恢复期和急性期双份血清MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时，同样可以确诊为MP感染。血清学检查结果受病程的影响，MP抗体多在感染后1周左右呈阳性，婴幼儿由于免疫功能尚未发育完善、产生抗体的能

12、力较低，可能出现假阴性。不同医院在门诊和住院的检测方法选择可参见表Io-1MP-分推荐检一方法年的。免使病H二fit卜&院色睥目栩0m11一9JM*MkMP-或粒体定作W1-hMP-It(或执体上赛(CICT心M-Iwl.|：和MP一体7功触抵卜青除那(CIcT)MP-IWA格推7MPT)、AfaMP抗体过R邮汕AHlMP抗体胡I份也清MPT)NA或RNAMVP固体幡的(PA)定展恰尚(PA)培鼻和MP抗体与2份Il律定址检测(PA)/C或忧体定性快速Mp培脩或Ml7)、AMp捕限或机体检割(7Mp机体定性怆测MP机体第2份访定量Mp抗体第I份电消定收修列Mp抗体52份清定M检洌MIgGJgM

13、9MP(PA)或曲IgGJN等爨熨I份清定收检漏抗体测定或MP-D、AMP抗体溶定和Ml-I)、A或(PATRNKfnMP固体培养注:V:-将灸支立为;酣热网N低热，味喉.食少R豪.K便整H.小便麻杏数海合it触液4靴粒）.或n（南方）略靖小典贵；K?L苔函M；触读数霉葩岑丹加K静脉病注*灸经癖足懒彳州高科.F咳无r逆而哺.咽喉干.鼻麻杏甘涌合情注射费（北方）*心得I青干少错.爆款期港加M味啾不烈”1强hax三a清宣:止喷H盛热团M向热不退.喧畿覆黑唳,二意鼻联，血亦府古甘海合拳口做：振1】服液.或建泰热*口*MlMPf.姨货补例口.口用找Ilhktl苔防大中西*而加小儿肺德曲HU于2W军活3

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15、脑气候百乏力僵&睛,咏於擀漏加XMlMIT1大环内Itt丈药物无反电性M次；SMIT1MIiKMH,为郎治8MIT6.2.2外治疗法6.2.2.1中药敷背法即“塌渍法”，相当于透皮给药疗法，以达到内病外治的目的。适用于MPP肺部啰音较多及影像学示斑片状阴影不易吸收的患儿。药物组成：大黄、芒硝等。或给予小儿清热宣肺贴膏外敷。部位：啰音密集处及影像学斑片状阴影部位。轻症，疗程7d；重症疗程14do6.2.2.2拔罐疗法古称“角法”，适用于肺部啰音较多及咳嗽较重的患儿。穴位:风门、大椎、肺俞。疗程3d。中药中频离子导入适用于肺部啰音较多及痰量多的患儿。轻症疗程7d；重症疗程14d。6.3西医治疗轻症

16、MPP多不需要住院治疗，在抗感染治疗的同时，可根据临床症状严重程度适当给予退热、祛痰、止咳平喘等对症支持治疗；重症病例在抗感染治疗的基础上，需根据病情酌情联合糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白、可弯曲支气管镜、抗凝、呼吸支持等进行综合治疗。6.3.1抗肺炎支原体抗菌药物6.3.1.1大环内酯类药物作为治疗MPP的首选药物，包括阿奇霉素、红霉素类、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰吉他霉素等，儿童静脉使用阿奇霉素必须谨慎。治疗4872h后应根据发热等临床表现评估疗效。6.3.1.2第二代四环素类药物用于明确为对大环内酯类耐药或大环内酯类抗菌药物治疗72h无反应的患儿，8岁以下患儿使用时需家长知情同

17、意。6.3.1.3氟唾诺酮类药物用于明确为大环内酯类耐药、骨骼发育相对成熟的青少年，静脉制剂可用于重症MPP住院病例，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性肺炎者。18岁以下患儿使用氟唾诺酮类药物，家长需签署知情同意书。尚无证据支持联合使用抗MPP抗菌药物能增强疗效。常用抗MP抗菌药的用法、用量及注意事项、不良反应可参见表3。表3IL小常用帆肺炎支原体思鎏抗储M物的推。药鼻分类西品名体用为床楼推。剂“殳方针不哀反应及注点事璃育最大口“AR#IOmM31次用.疗忖311也可甯”1.1MSFJUtMM年内崎IOnjgI次d之5mgk;.I次M.ilH)4d谴慎Mr3说明的川为，要注巨阿奇肓承酢M奥为I个

18、疗M叩应用2-3个疗N滴注治疗可幄引起尸过簸反应.件注念可抵川伸悚滴注弟旋界可例布富ItffiHHC消注,H)Z八r.I次/d.4S心律大Ihti藉室件心动过速.做IiUk)、5同连用7d左右,向MU4d鼠开研62个行程.明修长和尖端剂”解家114动过速的Sg,他打理依树齿神而定，&为2-3个行程U15Jb兀环大环内RI奘抗用巧物耐心M因Z克护布泰口服期次7.5mgJ2tl次(最大制M1Rd)JYR10-I4d点不同,如果检冽仅花UO63C位点突变.可成用16元环大环内愚塞西物红寄W验乙红毒索/依托RVi种脉滴注(仪M*)口*:每次IOi小6M次.我粗IO141龄Ihlit:W次IOgv.6M

19、次JifWIO-Md11目告知NAl句次0大制/74)Nt).时隔12h后利后两侨为斑次15”WU,1?卜I次I以次修大刷电500N),行程IO-14.1vn.f?K7*I4l注1该人部分资料弓I白畲与文献26.3.2糖皮质激素全身使用糖皮质激素可改善机体过强炎症反应、促进肺部影像学好转、避免或减轻后遗症发生。但MPP没有常规使用糖皮质激素的指征，轻症者不推荐使用。重症患儿在发热5d左右应用最佳，过早使用不利于MP清除，过晚使用可能会延长病程，增加后遗症风险。一般选择甲基泼尼松龙，初始剂量建议12mg(kg-d)；对于胸部影像学呈整叶高密度均匀一致实变或CRP超过100mg/L者，初始剂量可达

20、46mg(kg-d)；个别有严重肺外合并症者(如神经系统合并症、SteVens-Johnson综合征等)剂量可能更高。糖皮质激素使用期间需每日评估疗效，体温正常、炎性指标和影像学好转后逐渐减量，疗程一般37d,合并有塑形性支气管炎、细支气管炎或坏死性肺炎者，疗程多为23周。6.3.3静脉内免疫球蛋白(intravenousimmunogl-obulin,IVIG)合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损伤、血液系统表现等严重肺外并发症及肺内损伤严重者推荐使用，建议IVIG每次剂量400500mgkg,每日1次，连用23d,或每次1.0gkg,每日1次,疗程12do6.3.4可弯曲支气管镜术轻症者不

21、推荐常规行支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞、塑形性支气管炎、以及临床有喘息、呼吸困难表现、影像学提示支气管-细支气管炎型者，应尽早选择合适时机进行支气管镜介入治疗，及时清理气道内堵塞的黏液栓、塑形分泌物和坏死物质，有利于控制病情、减少后遗症的发生。通常在高热57d进行支气管镜介入治疗为佳，塑形性支气管炎者可重复13次，每次间隔至少3d。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并坏死性肺炎、肺栓塞者应慎用。综上所述，中西医在MPP治疗中均有良好的治疗地位，各有所长。为了提高MPP的临床疗效，建议采用中西医结合、内外合治的综合方案，同时基于现代组学、网络药理学技术，进一步揭示MPP的发病机制，深入探讨中医药防治MPP的药效机制；规范MPP中西医临床的护理工作，实现MPP的全方位管理，形成具有中国特色的诊疗方案。