二级中西医结合医院评审标准实施细则.pdf

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1、. . 二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013 年版） 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核 心指标” （以标示） ，具备否决作用。 三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片， 则指标 5.3.4 的“2 分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78 分，最后得分再按照 80 分进行折算。 四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分

2、，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中西医结合服务功能（650 分） 第一章发挥中西医结合特色优势的措施（50 分） 评审指标评审方法评审细则分值 1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西 医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床 疗效。 （ 3 分） 查阅相关资料， 并抽查 2 项具 体措施的落实情况。 医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中西医结 合为主方向，不得分；不能提供原始资 料，扣 2 分；发挥中西医结合特色优势 的措施未落实，每项扣1 分，部分落实， 酌情扣分（最少每项扣0.5 分） 。 3 1

3、.2 围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中西医结合特色优势和提高 中西医结合临床疗效的具体措 施， 并按年度定期评价。 （12 分） 1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西 医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的 具体措施。 查阅评审前3 年相关资料。医院未制定年度工作计划, 或工作计划 中无具体措施，不得分；不能提供原始 资料，扣1 分。 2 . . 1.2.2有发展中医、中西医结合重点专科、学 科和加强中医药、中西医结合人才培养的具体 措施和明确的资金投入。 查阅评审前3 年相关资料。无具体措施，每项扣1 分；无资金投入

4、， 每项扣 1 分，措施未落实，每项扣1 分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分） 。 3 1.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和 提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的 调研分析（至少每年一次） ， 并制订针对性措施。 查阅评审前3 年相关资料， 并 抽查 2 项具体措施的落实情 况。 未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣1.5 分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分） 。 3 1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中 西医结合人员占执业医师总数比例、中药人员 占药学人员比例、 中药处方占处方总数的比例， 中药饮片处方占处方总数的比例等）

5、定期（至 少每年一次）进行考核、分析。 查阅评审前3 年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，酌情扣分（最少扣1 分） 。 4 1.3 医院管理体系中建立引导 发挥中西医结合特色优势和提 高中西医结合临床疗效的考核 和奖惩激励制度，科室综合考 核目标中将发挥中西医结合特 色优势和提高中西医结合临床 疗效作为重要指标。 （13 分） 1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提 高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅相关资料， 并访谈有关人 员。 未制定发挥中西医结合特色优势和提高 中西医结合临床疗效的鼓励和考核制 度，不得分；制度不完善（如制度不系 统，分散在各种相关制度

6、中），扣1 分； 已制定，未实施，扣1 分。 2 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结 合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关 指标。 科室综合考核目标中无中西医结合特色 优势和提高中西医结合临床疗效指标， 不得分；已建立，未实施，扣3 分。 6 1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医 结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况 的考核结果体现在科室分配方案中。 未实行绩效考核管理，或考核结果未体 现在科室分配方案中，不得分。5 . . 1.4 积极开展中医药、 中西医结 合对口支援工作，并制定鼓励 措施。 （ 22 分） 1.4.1将对口支援基层医疗机构的中医药、中 西医结合工作

7、纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划，并有相关鼓励措施。 查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年 度工作计划，不得分；无确定的对口支 援单位，扣2 分；无鼓励措施，扣2 分。 4 1.4.2医院有专门部门和专人负责对基层医疗 机构中医药、中西医结合业务指导。 查阅相关资料， 访谈基层指导 科负责人。 无专门部门或专人负责，扣1 分；相关 人员不熟悉基层指导工作，扣1 分。 2 1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医、中西医结合对口支援工作。 查阅评审前3 年相关资料， 并 访谈有关人员。 未开展中医、中西医结合对口支援工作， 不得分；未开展中医适宜技术推广工作， 扣

8、 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项 扣 1 分）。 3 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开 的视频会议、交流与培训等工作。 实地考查， 查阅参加培训人员 登记表， 抽查 2 名相关人员培 训内容知晓情况。 未建立视频平台，不得分；未按要求参 加国家视频会议、交流与培训活动，扣 5 分；不知晓培训内容，每人扣2 分。 8 1.4.5 按照国家中医药管理局要求，建立远程 会诊平台，并开展会诊工作。 实地考察， 查阅会诊患者登记 表。 未建立远程会诊平台，不得分；未开展 会诊工作，扣3 分。 5 .

9、. 第二章队伍建设（ 95 分） 评价指标评价方法评分细则分值 2.1. 参照执行国家中医药管理 局关于中医医院人员配备的相 关要求。（ 50 分） 2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师 （含执业助理医师）和中西医结合人员占执业 医师比例 60% 。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。 每低于标准1 个百分点，扣0.5 分。 10 2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员 的比例 40% 。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。 每低于标准1 个百分点，扣1 分。 6 2.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知 识和技能岗位培训（培训时间100 学时） 的比 例 70% 。 每

10、低于标准1 个百分点，扣1 分。 5 2.1.4每个临床科室中 （口腔科、 麻醉科、 产科、 心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族 医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占 执业医师总人数比例60% 。 每个临床科室不符合要求，扣1 分。 7 2.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比 例 60% 。 每低于标准10 个百分点，扣1 分。 3 2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和 中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和 管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药 管理局中医药和中西医结合政策和管理知识的 系统培训。科主任经过中医药、

11、中西医结合政 策和管理知识的系统培训。 查阅上年度人事档案及相关 证明材料。 院长不符合要求，扣2 分；其他每人不 不符合要求，扣1分，部分符合，酌情 扣分（每人最少扣0.5 分） 。 6 . . 2.1.7医院医务、 护理、科研、教育等主要职能 部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医 药、中西医结合专业技术人员的比例60% 。 查阅上年度人事档案及相关 证明材料。 每低于标准5 个百分点，扣1 分。 4 2.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族 医专业执业医师和中西医结合人员比例60% 。 每低于标准1 个百分点，扣1 分。 5 2.1.9临床科室负责人 （口腔科、 麻醉科、 产科、

12、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业 技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以 上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中 西医结合人员。 每个科室负责人不符合要求，扣1 分。 4 2.2 制定中医药、 中西医结合人 员队伍建设规划和计划，并认 真组织实施。 （16 分） 2.2.1制定中医药、 中西医结合人员队伍建设规 划或在医院中长期规划中有相关内容。 查阅相关资料， 并抽查 1 项措 施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划 中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每 项扣 1 分）。 4 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中 西医结

13、合人员结构、加强中医药和中西医结合 人才队伍建设的具体措施，并落实。 查阅上年度工作计划，并抽查 1项措施的落实情况。 年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣2分，部分落实，酌情 扣分（最少每项扣1 分） 。 4 2.2.3医院有重点专科 （学科） 带头人及继承人 选拔与激励机制，并组织实施。 查阅相关资料， 并访谈相关人 员。 无选拔与激励机制，不得分；未组织实 施，扣 2 分。 4 2.2.4开展师承教育， 制定师承教育计划和具体 措施。 查阅评审前3 年相关资料， 并 抽查 1 项具体措施的落实情 况。 未制定师承教育计划和具体措施，不得 分；措施未落实，扣2 分，部分落实，

14、 酌情扣分（最少每项扣1 分） 。 4 2.3 认真开展各级各类专业技 术人员考核工作，积极开展中 医药继续教育与培训。 （29 分） 2.3.1根据中医医院 （含中西医结合医院、民 族医医院）中医类别医师定期考核内容要求， 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核 工作。 查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不 以中医内容为主，扣4 分。 6 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3 年相关资料， 并未开展中医住院医师规范化培训或院内3 . . 抽查 2 名医师的培训档案。轮转等院内住院医师培训，不得分；未 按计划和要求培训，每人扣1 分。 2.3.3开展中医药、中西医结

15、合专业技术人员 “三基”培训。 未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣2 分。 5 2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教 育并获得规定学分的比例达到100% 。 查阅上年度相关资料。每低于标准5 个百分点，扣1 分。 4 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知 识与技能培训并考核。 查阅相关资料， 现场考核临床 科室非中医类别执业医师3 人。 未开展培训，不得分；未考核，扣4 分； 现场考核不符合要求，每人扣2 分，部 分符合，酌情扣分（每人最少扣1 分）。 6 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评 记录完整。 抽查 2 名中医药专业技术人 员的个人技术考评档

16、案。 未建立个人技术考评档案或考评无中医 药内容，每人扣2分。 5 注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者： 具有中医类别中西医结合专业医师资格。 具有中西医结合专业技术职务任职资格。 临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以 上中医或中西医结合人才培养项目并结业。 具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。 . . 第三章临床科室建设（ 170 分） 评价指标评价方法评分细则分值 3.1 按照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名符合有关规定。 （

17、21 分） 3. .1 临床科室 6 个 ( 内科、外科等 ) ，医技科 室 5 个（药剂科、检验科、放射科、病理科、 消毒供应室） 。 查阅相关资料，并实地考查。每少 1 个科室，不得分。 8 3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称 不得含有 “中医”、 “中西医结合” 、 “西医” 字样。 实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称 不规范，每1 科室扣 4 分。 10 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。 3 3.2. 参照中医医院临床科室 建设与管理指南的相关要求 加强科室建设与管理。 （27 分） 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关

18、要求。 实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合 要求，每个区域扣 2 分，部分符合， 酌情扣分 （每个区域最少扣0.5 分）。 5 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术 带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室 建设与管理的需要。 查阅本年度人事档案。人员结构不合理，扣2 分；不符合要 求，每人扣1 分。4 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到 要求，每少1 项，扣 0.5 分。 4 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药、 中西医结合诊治工作。 抽查本年度5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治

19、疗法则、处方、用药要点讲解记录， 每份病历扣1 分。 5 . . 3.2.5及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治 急危重症、疑难病的水平。 抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论 中无中医内容，每例扣1 分。 5 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以 上医师各1 人。 未按要求开展继续教育，每人扣 1 分。 4 3.3 制定并实施本科常见病 及中西医结合优势病种中西 医结合诊疗方案。定期对方 案实施情况进行分析、总结 及评估，优化诊疗方案。对 中西医结合优势病种的疗效 及中西医结合特色进行年度 分析、总结和评估，并

20、制定 改进措施（ 21 分） 3.3.1制定至少2 个以上常见病及中西医结合 优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室 临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅 2 个病种诊疗方案及其他 相关资料。 无中西医结合诊疗方案，不得分；每 少 1 个病种诊疗方案，扣2 分；诊疗 方案基本要素（中西医病名、诊断、 治疗、 难点分析、 疗效评价等） 不全， 每少 1 个要素， 每个病种， 扣 0.5 分； 未体现本科临床实际和特色，每个病 种，扣 0.5 分。 4 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3 名中医类别中医或 民族医专业医师资格执业医 师或中西医结合人员（含科室 负责人 1 名）

21、，每人访谈1 个 优势病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 方案，扣2 分；其他医师未掌握，每 人扣 1.5 分，掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣0.5 分）。 5 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历（原 则上每个病种1 份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 2 分，部分执行，酌情扣分（每份病 历最少扣0.5 分）。 4 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优 势病种的中西医结合疗效进行分析、总结及评 估，优化诊疗方案。 查阅评审前3 年相关资料。未对中西医结合优势病种的疗效与特 色进行定期分析、总结和评估，每个 病种扣 1 分，总结、分析、评估不

22、到 位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个 病种扣 1 分，优化不符合要求，酌情 扣分（每个病种最少扣0.5 分）。 4 . . 3.3.5手术科室制定至少1 个常见病种围手术期 中西医结合诊疗方案，手术病例能正确配合使用 中医药治疗。 查阅相关资料，抽查5 份手术 病历。 未制定围手术期中西医结合诊疗方 案，不得分；手术病例未正确配合使 用中医药治疗，每份病历扣1 分 4 3.4实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径和中医诊疗 方案。定期对临床路径实施 情况进行统计分析，不断完 善和改进。（13 分） 3.4.1医院至少2 个以上科室实施

23、常见病及中医 优势病种中医临床路径，并制定实施方案。 查阅相关资料（每个科室1 个 病种）。 未制定中医临床路径实施方案，每个 科室扣 2 分。 4 3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临 床路径。 现场访谈2 名中医类别执业医 师（每个科室1 人）。 未掌握本科常见病及中医优势病种临 床路径， 每人扣 2.5 分，掌握不全面， 酌情扣分（每人最少扣1 分）。 5 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。每个科室抽查2份运行或归档 病历。 无临床路径表单，每份病历扣1 分； 未执行临床路径或诊疗方案，每份病 历扣 1 分。 4 3.5 执行中医病历书写基本 规范 ，中药处方格式及

24、书写 符合相关规定。 （25 分） 3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近 1 年 10 份归档病历。四诊资料不完整， 每份病历扣0.5 分。5 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致， 每份病历扣0.5 分。5 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致， 每份病历扣0.5 分。5 3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方 格式及书写规范要求。 中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣0.5 分。 5 3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式 及书写规范要求。 抽查近 1 年 20 张门诊饮片处 方。 处方格式及书写不符合要求，每张处 方扣 0.3

25、分。 5 3.6 严格执行 中成药临床应 用指导原则。 （12 分） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近 1 年 10 份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不 正确，每份病历扣0.5 分。 4 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近 1 年 20 张中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合理 （不合理配伍，不符合联合用药原 则），每张处方扣0.2 分。 4 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、 用法错误， 每张处方扣0.2 分。4 . . 3.7 中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能，对本科常见病、

26、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断 与鉴别诊断的准确性不断提高。（9 分） 现场考核3 名中医类别中医或 民族医专业执业医师或中西 医结合人员（科室负责人或学 科带头人、主治医师、住院医 师各 1 名）。 科室负责人或学科带头人未掌握诊断 或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂， 每项扣 3 分；其他医师未掌握，每人 每项扣 2 分。 9 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10 分）查阅设备清单，并抽查3 种设 备使用情况（分属于3 个科室， 每个科室抽1 种）。 中医诊疗设备配置未达6 类，每少一 类，扣 1 分；未达15 种，每少一种， 扣 1 分；设备未使用，每种扣2 分。 10

27、 3.9 开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。 （19 分） 3.9.1开展中医医疗技术项目30 种。查阅本年度中医医疗技术项 目清单。 每少 1 项，扣 0.5 分。 10 3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门 诊总人次的比例7% 。 查阅上年度医院针灸科、推拿 科、康复科等以非药物中医技 术治疗为主的科室的门诊人 次。 每低于标准1 个百分点，扣0.5 分。 5 3.9.3至少一个病区设立中医综合治疗室，门诊 设立中医综合治疗区。 实地考查。病区未设立中医综合治疗室，扣 2 分； 门诊未设立中医综合治疗区，扣 2 分。4 3.10 研制和使用一定数量的 医疗机构中药制剂；门诊中

28、药处方数、中药饮片处方数 占门诊处方总数、中药饮片 处方数与门诊人次的比例达 到规定要求。（13 分） 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂4 种。查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂 每少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生产， 每种扣 0.5 分（最多扣3 分） 。 4 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医 院制剂）处方比例40% ；中药饮片处方占门诊 处方总数的比例20% 。 查阅上年度的统计资料，并抽 查核实。 每低于标准1 个百分点，每个指标扣 1 分。7 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例 30% 。

29、每低于标准1 个百分点，扣0.5 分。 2 . . 第四章重点专科建设 (100 分) 评价指标评价方法评分细则分值 4.1 地市以上中医、 中西医结 合重点专科 （专病） 达到一定 数量，专科床位、 设备、人员、 技术及业务达到规定要求。 （33 分） 4.1.1地市级以上中医、 中西医结合重点专科（专 病） 2 个。 查阅相关资料，实地考查。每少 1 个，扣 2分。 4 4.1.2专科床位数（不含加床）20 张。专科床位数20 张，每低 10% ，扣 1 分。4 4.1.3按照中医医院医疗设备配置标准要求 配备中医诊疗设备， 诊疗设备满足临床工作需要。 未按照中医医院医疗设备配置标准 配备

30、中医诊疗设备，不得分；诊疗设备 不能满足临床工作需要，扣3 分。 5 4.1.4中医类别中医或民族医专业执业医师（含 执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比 例 70% ；专科学术带头人在学术团体任职。 查阅相关资料。中医类别中医和中西医结合人员占执业 医师的比例，每低于标准5 个百分点， 扣 1 分；学术带头人不符合要求，扣1 分。 4 4.1.5专科诊断水平和中西医结合疗效水平较 高，中医辨证论治准确率达到90% 。 查阅 10 份病房运行病历或10 份门诊病历。 每低于 5 个百分点，扣2 分。 6 4.1.6中西医结合治疗比例总体不低于70% ， 优势 病种中西医结合治疗比例不低于

31、80% 。 查阅上年度统计资料。中西医结合治疗比例70% ，扣 2 分；优 势病种中西医结合治疗比例80% ， 每个 病种扣 1 分。 6 4.1.7专科服务量在相应级别中医、中西医结合 同专业科室中领先，门诊量、 出院人数逐年增加。 查阅评审前3 年统计资料。门诊量未逐年增加，扣2 分；出院人数 未逐年增加，扣2 分。 4 4.2 制定并实施专科建设发 展规划、工作计划和发挥中西 医结合特色优势及提高中西 4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分 （最少扣0.5 分）。 4 . . 医结合临床疗效的具体措施。

32、 确定的优势病种应具有明显 的中西医结合特色优势。（17 分） 4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括 实施中西医结合诊疗方案、中医药和中西医结合 人才培养等。 查阅评审前3 年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1 分， 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符，酌情扣分（最少扣0.5 分）。 4 4.2.3制定本专科发挥中西医结合特色优势和提 高中西医结合临床疗效的具体措施（可体现在年 度工作计划中） 。 查阅评审前3 年相关资料， 并 抽查 2 项措施的落实情况。 未制定具体措施，不得分； 措施未落实， 每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最 少扣 0.5 分）。 4 4.2.

33、4确定的优势病种应具有明显的中西医结合 特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专科 收治病种前列。 查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势 病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中西医结合特色优势 不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个 病种最少扣0.5 分，最多扣1 分）。 5 4.3 制定并实施本专科优势 病种和常见病种的中西医结 合诊疗方案，定期对中西医结 合治疗方法的临床疗效进行 评价。 （ 28 分） 4.3.1制定本专科优势病种和常见病种中西医 结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出 中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素 齐全。 查阅 2个病种诊疗方

34、案及其它 相关资料。 未制定中西医结合诊疗方案，不得分； 低于 2 个病种诊疗方案， 每少一个病种， 扣 4 分；中西医结合诊疗方案未反映本 专科特色，每个病种扣2 分，反映不充 分， 酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分） ； 诊疗方案基本要素（中西医病名、 诊断、 中医药综合治疗方法、难点分析、疗效 评价等）不全，每少1 个要素，每个病 种扣 0.5 分。 8 4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别中医或 民族医专业执业医师或中西 医结合人员（含科室负责人1 名） ，每人访谈1 个优势病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣 2 分

35、；掌握不全面，每人扣1 分。 6 4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行病历 （原则上每 个病种 1 份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣2 分，部 分执行，每份病历扣1 分。 6 . . 4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方 案的实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、 总结和评价，中西医结合疗效评价客观、科学。 查阅评审前3 年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中西医结合临 床疗效进行评价，每个病种扣2 分；未 定期评价，每个病种扣1 分；分析、总 结、评价不到位，每个病历扣0.5 分； 中西医结合疗效评价不客观，每个病种 扣 0.5 分。 8 4.4 开展本专科临床经验

36、整 理与应用， 加强名老中医、 中 西医结合专家学术经验继承 工作，培养专科学术继承人。 （12 分） 4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施， 有明确的名老中医、 中西医结合专家学术继承人。 查阅评审前3 年相关资料， 并 现场考核学术继承人。 未开展名老中医、中西医结合专家学术 经验继承工作，不得分；无工作计划和 措施，扣2 分；学术继承人不明确，扣 2 分。 4 4.4.2专科学术继承人掌握名老中医、中西医结 合专家学术经验。 学术继承人未掌握本专科名老中医、中 西医结合专家学术经验，扣2 分，掌握 不全面，扣1 分；未能提供原始跟师记 录、论文等相关学术继承工作材料，扣 2 分。

37、 4 4.4.3名老中医、中西医结合专家的学术思想及 实践经验在专科临床中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性2 份病历。 不能提供应用本专业有代表性的名老中 医、中西医结合专家的学术思想及实践 经验应用证据者，扣2 分；未在病历中 体现，每份扣1分。 4 4.5开展专科诊疗技术及特 色疗法，研制和使用专科中药 制剂。 （ 10 分） 4.5.1 至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范， 并在临床应用。 查阅相关资料， 现场访谈与考 核 2 名医师。 专科技术及特色疗法每少一项，扣 2 分； 操作规范不具体，每项扣1 分；未在临 床应用，每项扣1 分。 4 4.5.2医师熟练掌握本专科技术及

38、特色疗法。考核不合格，每人扣2 分。4 4.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣1 分。2 . . 第五章中药药事管理 (80 分) 评价指标评价方法评分细则分值 5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医 疗机构内使用的中药。 （2 分） 查阅评审前3 年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指 导，不得分；每年少于2 次，扣 1 分。 2 5.2 中药房设置达到医 院中药房基本标准 。 （26 分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 实地考查。每少 1 个部门（组）

39、，扣 0.5 分。 3 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂 室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、 除尘、防积水以及消防等设施。 中药房距各种污染源较近，扣1 分；缺 少有效的通风、除尘、防积水、消防设 施，每少一种扣0.5 分。 3 5.2.3中药饮片调剂室面积80 平方米；中成药调剂 室面积 40 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂 室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积低于80 平方米， 扣 2 分；中成药调剂室面积低于40 平方 米，扣 2 分；中成药、中药饮片调剂室 面积与医院的规模和业务需求不相适 应，每项扣1 分。 5 5.2.4中药房

40、的设备（器具）应当与医院的规模和业 务需求相适应。 设备（器具）与医院的规模和业务需求 不相适应，酌情扣分。 3 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关 证明材料，并实地考查。 中药房人员配备与医院的规模和业务不 相适应，酌情扣分。 3 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业 技术职务任职资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关 证明资料。 不符合要求，不得分。 2 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员 或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调 剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职

41、务任 职资格 ( 小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专 查阅本年度人事档案及相关 证明资料。 不符合要求，每人扣1 分。 5 . . 业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师 以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专 业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和 培训计划，并组织实施。 查阅审查前2 年相关资料。无培训制度和培训计划，不得分；有培 训计划，未实施，扣1 分。 2 5.3 严格执行医院中药 饮片管理规范 。 （19 分） 5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关 规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 查阅相关资料 （如

42、中药饮片采 购制度、采购计划、供应商资 质档案、评估记录等）。 无中药采购制度或供应商资质不符合要 求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产 品，不得分；采购制度不完善，扣1.5 分；评估记录不完整，扣1.5 分。 5 5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录 完整。 查阅中药饮片验收管理制度 及上年度进货质量验收记录 或入库清单。 无制度或无记录，不得分；制度不完善， 扣 2 分；记录不完整，扣2 分。4 5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制 度和设施条件，做到定期养护。 查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等 现象或无储存管理规范、制度，不得分； 设

43、施条件不完善，扣1 分；养护记录不 完整，扣1 分。 3 5.3.4毒性中药饮片、 按麻醉药品管理的中药饮片管 理符合国家的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考查，并 抽查 10 张毒性中药饮片、按 麻醉药品管理的中药饮片处 方。 未按规定实行双人双锁管理，扣1 分； 账物不符，扣1 分；含毒性中药饮片、 按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不 符合规定，每张扣0.2 分。 2 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格 处方的审核和调剂复核，调剂复核率100% ，每剂重 量误差应在 5% 以内。 查阅相关资料，实地考查，并 抽查 1日中药饮片处方和调剂 后的中药饮片处方20 剂。 无饮片

44、调剂制度和操作规范，不得分； 未按规定审核或无复核签字，每张处方 扣 0.5 分（最多扣2 分） ；重量误差不符 合要求，每剂扣0.5 分（最多扣2 分） 。 5 5.4 按要求积极使用小包装中药饮片。（3 分）查阅相关资料，实地考查。小包装中药饮片少于300 种，扣 1.5 分； 临床未使用，扣2 分。 3 . . 5.5 严格执行医疗机构 中药煎药室管理规范 。 （17 分） 5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制 度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控 制、监测工作。 无工作制度和相关设备的标准化操作程 序或未开展质量控制、监测工作，不得 分；质量控制、监测工作不到位，

45、酌情 扣分（最少扣1 分，最多扣3 分） 。 5 5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和 辅助用具，流程合理。 布局不合理，扣1 分；流程不合理，扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备不完 善，扣 0.5 分。 3 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使 用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 记录，不得分；消毒记录和每日清洁记 录不完整，每项扣1 分。 3 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作 量）相适应。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药 工作量）不相适应，酌情扣分。 2 5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合

46、要求。待煎 药物先行浸泡时间不少于30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确 定。凡注明有先煎、 后下等特殊要求的，按照要求或 医嘱操作。 无操作记录， 不得分； 记录不完整， 扣 1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 1 分。4 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3 分）现场抽查10 种中药饮片的调 剂给付（查阅相关资料，现场 访谈医师和药房人员） 。 中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣 0.5 分。3 5.7 临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理 用药。 （10 分） 5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中 药咨询服

47、务，促进中药合理使用。 查阅相关资料，并实地考查。无负责临床药学工作的药师，扣2 分； 无中药咨询窗口或工作台，扣1分； 无咨询记录，扣1 分。 2 5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反 应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅相关资料并抽查2 份病 历。 无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例 扣 1 分。 2 . . 5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 查看评审前3 年相关资料。未开展评价工作，不得分；评价内容不 完善，扣2 分；评价结果未公布，扣1 分。 3 5.7.4对患者

48、开展中药及中药合理用药知识宣传与 教育。 查看评审前3 年相关资料。未开展宣传与教育，不得分。 3 . . 第六章中医护理（ 60 分） 评价指标评价方法评分细则分值 6.1 参照中医医院中医护理工 作指南（试行） 开展中医护理 工作。（22 分） 6.1.1制定落实 指南 的计划与具体措施（可 体现在医院年度工作计划中）。 查阅相关资料并抽查1 项措施 的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落 实，每项扣1 分。 3 6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能 和管理人员职责。 查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1 分； 主管院长、护理部主任、护士长的职责 不明确，每人扣0

49、.5 分。 2 6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例达到0.4:1的要求。 实地考查， 并抽查近3 个月护 理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例不符合要求，不得分。 3 6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训 计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要 求，定期考核，措施到位。 查阅培训计划及中级、初级护 士技术档案各2 份。 无计划或计划中未体现中医药内容，不 得分；计划未落实或原始资料记录不全 面，每份技术档案扣0.5 分；培训内容 与学时不符合要求， 每份技术档案扣0.5 分。 4 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展 中医护理技术项目不少于2 项。 抽查 2 个科室， 查阅相关资料 并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分； 科室开展中医护理技术项目少于2 项， 每科扣 1 分。 4 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不 得分；记录不完整，扣1 分。 3 . . 6.1.7建立护理与医务、 药剂、后勤等相关部门 支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至 少每年 1 次）召开会议。 查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实