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1、. . 单位工程安全文明施工 综合评价书 证书编号：安监编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位：（盖章） 项目经理：安全员： 建设单位：（盖章） 监理单位：（盖章） . . 工程概况 工程名称 建筑面积工程造价结构层数 项目经理 姓名 安全员 姓名 证书号证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期竣工日期 施 工 单 位 自 评 序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分 1 土方开挖85 5 2 主体封顶83 6 3 砌体完成86 7 4 外墙完成87 8 各次评价平均分85.3 自评等级合格 工程自评意见： 本工程自开工至竣工，各班组施工人员都自觉遵守安全规章制度，认真执行 法律法规
2、，按时申报阶段评价，安全资料齐全、成册，施工过程中无重大事故。 安全等级自评：合格。 公章 2017 年 6 月 6 日 事 故 情 况 伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任 无无 无经济损失事故等级 无无 . . . . 安监 机构 各次 评价 记录 监 督 机 构 填 写 序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平均分 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： （监督机构公章） 经办人：安全监督科科长：监督站站长： 年月日 . . 工程项目安全自检自评及抽查评价申请表 施工单位工程名称 建设单位监理单
3、位 结构类型形象进度 自检自评分数评价等级 自 检 自 评 单 位 意 见 施 工 单 位 专职安全员：项目负责人： 安全机构负责人：年月日 建 设 单 位现场代表：负责人：年月日 监 理 单 位 监理员：监理工程师： 总监理工程师：年月日 安全 监督 机构 受理 意见受理人：年月日 . . 建筑工程现场安全文明施工检查打分表（房屋建筑） 企业名称：工程名称：核查日期：年月日 标准要求考评内容评分说明标准分得分 文明施工 与环境保 护（20 分） 施工现场打围作业完整，总平面布置合理，设施设 备、材料等按总平面图规定设置堆放。 未打围扣3 分，打围不完整， 不规范口1-2 分，未按照施工总平面
4、布置堆放各 种设施和材料扣1 分，未悬挂标识牌扣0.5 分，材料堆放不符合规范要求扣1 分 3 建筑工地大门采用防锈铁花大门，“五牌一图”设 置规范，监督电话和管理人员照片齐全。 未设置施工大门扣2 分，大门不透空扣1 分，无“五牌一图”扣2 分， “五牌 一图”不规范扣1 分，无保洁人员扣2 分，无门卫值班扣1 分 2 工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，排水 沟，沉淀池按规定设置，冲洗设备完好，保洁人员 和大门守卫人员到位 出入口未硬化扣2 分，无排水沟扣0.5 分，无沉淀池扣0.5 分，无冲洗设备扣 1 分，无保洁人员扣2 分，无门卫值班扣1 分 2 现场主要道路必须采用砼或沥青砼硬化
5、，裸露地面 要进行绿化或覆盖，场内不积水，道路畅通。 主要道路未硬化扣2 分，裸露地面未绿化或覆盖扣1 分，场内积水或不通畅扣 1 分 2 砂浆搅拌棚按规定设置，并经审批未封闭或未经审批扣2 分，封闭不严扣1 分2 消防器材配置合理，符合消防要求。 建筑物每层未配备灭火器等消防设施，发现一处扣0.3 分，高层建筑随层无消 防水源通道扣0.5 分，灭火器放置位置不正确或过期，发现一处扣0.5 分 1 食堂操作间、售卖间、储藏间应分设，墙面贴砖高 度不低于 1.8 米，地面硬化、设置机械排风措施。 食堂无卫生许可证扣1 分，炊事人员未持有健康合格证扣0.5 分，食堂三大间 未分设扣1 分，墙面未贴
6、砖扣1 分，墙面贴砖高度不够扣0.5 分，地面未硬化 扣 1 分，无排风措施扣0.5 分。 2 宿舍搭设材质符合要求，墙面设置可开启式窗户， 宿舍内人数不超过12 人且为不超过2 层单人铁架 床，配备生活柜。 宿舍搭设材质不符合要求扣2 分，未设置可开启窗户扣1 分，一间宿舍内居住 人数超过12 人扣 0.5 分，无生活柜扣0.5 分，搭设通铺扣2 分。 2 工地应设简易浴室，保证供水，保持清洁。未设置浴室扣1 分，浴室未保证供水扣0.5 分，卫生不符合要求扣0.5 分1 施工现场必须修建符合卫生标准水冲式厕所，设专 人管理，地面应采用砼或地砖硬化，墙面高1.8 米 以下贴瓷砖 厕所未采用水冲
7、式扣1 分，墙面未贴地砖或地面未硬化扣1 分，无保洁人员扣 1 分，厕所有异味扣0.5 分。 2 生活垃圾必须按卫生要求随时清运或按卫生要求 妥善处理 生活垃圾未采用封盖密闭容器扣0.5 分，生活垃圾未及时清运扣1 分1 小计20 . . 施工单位（签字） ：建设单位（签字） ：监理单位（签字） ：监督员（签字） ： . . 脚手架 （20 分） 架体稳定，附着式升降脚手架附着支撑、升降装置 符合规范要求 架体与建筑物拉结按规定要求每少一处扣1 分，拉结不牢固每处扣0.5 分；悬 挑式脚手架外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处扣2 分； 附着式升降脚 手架无定型的主框架扣5 分， 相邻两主框
8、架之间的架体无定型的支撑框架的扣 5 分，主框架未与每个楼层设置连接点的扣5 分，钢挑架与预埋钢筋环连接不 严密的扣5 分，钢挑架上的螺栓与墙体连接不牢固或不符合规定的扣5 分，钢 挑架焊接不符合要求的扣5 分 5 施工层脚手板铺设符合要求脚手板绑扎不牢固，每发现一处扣0.5 分，作业层脚手板未铺满扣1 分3 剪刀撑、横向斜撑设置应符合要求 剪刀撑设置不符合要求扣1 分， 高度 24M以上的封闭型脚手架未设横向斜撑扣 0.5 分 2 脚手架高度、立杆、大横杆、小横杆间距应符合要 求 每发现一处不符合要求的扣0.5 分2 施工层脚手架内立杆与建筑物之间进行封闭每发现一处不符合要求的扣1 分2 立
9、杆基础平整、夯实并设置通长木垫板、底座，扫 地杆设置完整 每发现一处不符合要求的扣1 分2 脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。未封闭扣1 分，封闭不严密扣0.5 分 1 分2 脚手架杆件直径、型钢规格及材质符合要求不符合要求扣1 分2 小计20 基坑或沟 槽（10 分） 按规定编制施工方案并通过审批和专家咨询无方案扣3 分，方案针对性不强扣1 分，专项方案未经中介咨询扣3 分3 基坑或沟槽临边应采取临边防护措施无防护措施扣2 分，临边防护不符合要求扣0.5 分2 坑槽开挖设置安全边坡应符合安全要求不符合安全要求扣12 分2 基坑施工应设置有效排水措施无排水措施扣1 分1 设置的上下专用通道应
10、符合要求无专用通道扣1 分，通道不符合要求的扣0.5 分1 按规定进行沉降观测和基坑支护变形监测未按规定进行的扣1 分1 小计10 模板工程 （10 分） 按规定编制施工方案并经审批、咨询无方案或未经审批的扣3 分，未制定有针对性安全措施的扣1 分3 支撑系统应符合设计要求，现浇砼模板的支撑系统应有设计计 算，支撑模板的立柱材料应符合设计、规范要求 支撑系统不符合设计要求扣5 分，无设计计算扣2 分，立柱间距 不符合规定的扣2 分，未设置纵横向支撑的扣1 分 3 立柱稳定 支撑模板的立柱材料不符合要求扣1 分，立柱底部无垫板或用砖 垫高的扣1 分 2 在模板上运输砼应设走道垫板，作业面孔洞及临
11、边有防护措施无走道垫板扣1 分，无防护扣2 分2 . . 小计10 施工单位（签字） ：建设单位（签字） ：监理单位（签字） ：监督员（签字） ： “三宝”、 “四口”及 临边防护 （15 分） 正确使用安全帽、安全带每发现一人未正确使用的扣0.5 分2 安全网规格、材质符合要求不符合要求扣1 分4 水平网支设应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5 分3 “四口”应设置工具式防护设施，且防护严密每发现一处不符合要求的扣0.5 分3 “临边”应设置防护，且防护严密每发现一处不符合要求的扣0.5 分3 小计15 起重机械 设备和施 工机具（ 5 分） 起重机械设备按规定备案未备案扣2 分2 安全
12、装置齐全，安全防护到位每发现一处不符合要求的扣0.5 分1 作业人员持证上岗，设备日常保养有记录无证上岗扣1 分，未进行日常保养扣1 分1 防护棚的设置符合安全要求不符合要求扣1 分1 小计5 施工用电 （15 分） 外电防护措施有效无外电防护措施扣2 分2 配电线路无破损，符合规范规定，线路过道有保护每发现一处不符合要求的扣1分3 危险场所、 手持照明灯应使用安全电压，线路及灯具安装应符合 要求 每发现一处不符合要求的扣0.5 分2 施工用电应符合三相五线、三级配电、两级保护每发现一处不符合要求的扣1分5 开关箱、电器元件安装应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5 分3 小计15 民工培训 （5 分） 按要求设立民工夜校未设立民工夜校扣3 分3 “三级教育”应符合要求每发现一人不符合要求扣0.5 分2 小计5 合计100 1、核查结论：优良、合格、不合格 核查项目实得分之和 2、计算公式：核查得分= 100% 核查项目应得分之和 . . 3、核查得分标准：优良：总计分80 分以上且各单项分均不少于单项应得分70% ， 合格：总计分7080 分以上且各单项分均不少于单项应得分60% ， 不合格：总计分低于70 分或各单项分均少于单项应得分60% 。 施工单位（签字） ：建设单位（签字） ：监理单位（签字） ：监督员（签字） ：