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1、手术部 ( 室) 医院感染控制规范 1、范围 本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、 设备物品管理等。 本规范适用于各级各类医院，设置手术部( 室) 的其它医疗机构可参照执行。 2. 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件， 仅注日期 的版本适用于本文件。 凡是不注明日期的引用文件，其最新版本 （包括所有的修 改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB T l4295 空气过滤器 GB Tl 3554 高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS
2、310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS T 313 医务人员手卫生规范 YY 0469医用外科口罩技术要求 YY压 05062病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2 部分：性 能要求和性能水平 GB l9083 医用防护口罩技术要求 DB ll 408.2007 医院洁净手术部污染控制规范 GBl91932003疫源地消毒总则 医院手术部 ( 室) 管理规范 (试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 术部( 室) 管
3、理规范 (试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3. 术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 3.1 手术部 (室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2 手术间 手术室 手术室2 进行各类手术操作的场所。 3.3 洁净手术间 设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。 3.4 负压手术间 设独立空调净化系统， 室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施污染手术 的区域。 3.5 一般手术间 未设置空气净化系统，采用其它消毒方法，使空气达到我国GBl59122要求的区 域。 3.6 限制区
4、为维持手术区域较高的卫生洁净程度， 对人流、物流的进入进行严格限制的区域， 包括手术间、刷手区和无菌物品存放间等。 3.7 半限制区 为维持手术区域一定的卫生洁净程度，对人流、物流进行限制的区域， 包括术前 准备间、器械间和麻醉恢复间。 3.8 非限制区 一般指无特殊洁净度要求的工作区域，包括办公区、 休息区、更衣区和患者准备 区(间)。 3.9 空气过滤器 以机械阻挡、 阻隔(如网、孔) 方式将空气中的微粒 (无生命和有生命 ) 截留在滤料 上的装置称为空气过滤器。 3.10 粗效空气过滤器 按 GB Tl4295 规定的方法检验， 对粒径 2um微粒一次通过的计数效率50， 初阻力 50P
5、a的过滤器为 I 型粗效过滤器、 20计数效率 3 小时，或失血量 1500ml，可在术中给予第2 剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包 括整个手术过程和手术结束后4 小时。 8.6 常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24小时。 8.7 明确携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者，施行心胸外科手术或骨科手术 的围术期，可鼻内局部用药。 8.8 如需在有静脉通路的肢体的近心端用止血带，预防用抗菌药物应在止血带充 气之前输注完毕。 8.9 剖宫产手术的抗菌药物初始剂量应在脐带夹闭后立即给予。 9. 仪器设备管理 9.1 手术部 (室) 使用的仪器设备应由厂家提供有效的消毒灭菌方法。 9.2 仪器设备应去除
6、外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室)，每次使用前应检 查调试并彻底清洁擦拭或消毒，参见附录C。 9.3 C 型臂主机及显示器均应在手术间内。 9.4 显微镜、 C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌 罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。 9.5 直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310 2 清洗消毒。 9.6 喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。 10. 物品管理 10.1 手术所用物品应由手术部(室)管理。 10.2 无菌物品应存放于手术部(室)限制区，存放有效期应符合WS310 2 的规定。 灭菌物品与其它物品应分开放置， 按
7、照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使 用。 一次性使用物品应在限制区外去除外层包装，储存在手术部 (室)的限制区域。 1O.3 应有专人检查无菌物品的有效期限， 超过有效期限的灭菌物品需按WS310.2 规定重新处理。 10.4 一次性使用的无菌物品 ( 含植入物 ) 应为取得卫生行政主管部门批准的产 品，并一次性使用。 10.5 无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其 他手术交叉使用。 手术室 手术室10 10.6 重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适合的包装材 料，按 WS310.2规定清洗消毒和灭菌。 10.7 重复使用的布类物品， 使用后应
8、装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。 11. 手术器械管理 11.1 手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。 11.2 外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后 方可使用。使用后按WS310.2规定清洗消毒后方可送出。 11.3 精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或 指导手册，并符合国家相关要求，参见附录D 。 11.4 小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法 获得其它备用器械时可选择该方法。 12. 消毒剂管理 12.1 手术部 ( 室) 所使用的消毒剂应取得卫生部消毒产品卫生许可批件，
9、并在有 效期内使用。 12.2 消毒剂的使用范围应与卫生部消毒产品卫生许可批件的适用范围一致，使 用方法应参考产品说明书，专人配置。使用中的消毒剂按消毒技术规范中的 要求进行有效浓度的监测并记录。 12.3 消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与其他药品分开放置。 12.4 消毒剂的保存应根据生产厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿 度等。 13. 医疗废物管理 13.1 医疗废物的处理应遵照医疗废物管理条例及相关规定进行分类、密闭 运送及暂存，相关登记保存3 年。 13.2 医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。 13.3 病理废物应与其它医疗废物分别装入防渗透的医疗废物袋，并按
10、要求标识。 13.4 具备污水集中处理系统的医院，液体废物可直接排放；无污水集中处理系 统的医院，应按传染病疫源地消毒卫生标准进行处理。 14. 环境卫生学监测 14.1 一般手术部 (室)环境常规监测 14.1.1 每日晨由专人监测手术部 ( 室) 温度、相对湿度并记录。 14.1.2 术前( 包括接台手术 )由专人检查 ( 目测) 限制区内 ( 手术部 (室)、辅助间、 内走廊 ) 环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁有序。 14.1.3 每周由专人监测手术部 (室)空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记 录。 手术室 手术室11 14.1.4 每季度对空气卫生学效果按25进行抽测，有问题随
11、时监测，监测方法 遵照消毒技术规范。 14.1.5 定期对空气消毒设备的现场消毒效果进行检测。 14.2 一般手术部 (室)环境专项监测 14.2.1 如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关，宜使用浮游菌撞击法进行手 术部( 室) 空气细菌菌落总数监测，采样点参见附录E。 14.2.2 空气消毒设备与空调设备检修或更换后，应按照 GBl59122的要求进行手 术部( 室) 静态空气细菌菌落总数监测。 14.3 洁净手术部 (室)环境常规监测 1431 洁净手术部 ( 室) 在建设完工后应按照GB50333 标准进行工程验收。 14.3.2 洁净手术部 ( 室) 的空气净化系统宜开展日常监测，至少
12、每l 2 年进行环 境污染控制指标的综合性能评价。 14.3.3 在综合性能检测时， 应对过滤器及其安装边框的泄漏及密闭性按GB50591 的要求进行检测。 14.3.4 空气净化器卫生学指标监测应在物体表面擦拭消毒后，室内空气消毒前 进行。 14.3.5 宜定期对手术部 (室)进行沉降菌或浮游菌的动态抽测，至少在一年内抽 测完毕，方法参见附录E。 14.3.6 每日晨由专人监测手术部 ( 室) 温度、相对湿度、静压差，并记录。 14.3.7 每日术前 (包括接台手术 ) 由专人监测 (目测)限制区内 (手术部 ( 室) 、辅助 间、洁净走廊 ) 环境，包括地面、台面和墙壁是否清洁，物品设备是
13、否有序。 14.3.8 每周由专人监测手术部 (室)空气净化装置的回风口栅栏、网面、管道内 壁的清洁度并记录。 14.3.9 每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查。 14.3.10 每年由有资质的工程质检部门对洁净手术部( 室) 的空气净化系统进行 综合性能检测。 14.4 洁净手术部 (室)环境专项监测 14.4.1 如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关，应使用浮游菌撞击法进行手 术部( 室) 动态空气细菌菌落总数监测。 动态浮游菌撞击法细菌菌落总数采样，应 选择不少于 3 个手术进程进行采样，采样点数应符合附录E图 1、表 l 的规定。 14.4.2 净化设备检修或更换后，应按附录E使用沉降法进行手术部 (室)静态空 气细菌菌落总数监测，标准参照GB50333中表 3.0.3 ，采样方法参照GBl59122 中附录 A2(暴露时间应为 30min)。 14.5 物体表面监测，如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关时应按照 GBl59122方法对手术部 (室)的物体表面进行监测。 14.6 医务人员手卫生监测 手术室 手术室12 14.6.I每月应对手术医护人员进行手卫生效果的抽测，抽测人数应不少于日平 均手术量医沪人员总数的l 10。 14.6.2 监测方法应按照 WS T313方法进行。