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1、. . 工程报验申请表 项目名称：波密县寺庙饮水安全工程合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04 致：四川江阳工程项目管理有限公司 我单位已完成了古乡巴卡寺蓄水池 工作，现报上该工程报验申请表， 请 予以审查和验收。 附件： 1、基础开挖单元工程质量评定表； 2、C20 混凝土单元工程质量评定表； 3、C20 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表: 4、C20 混凝土模板工序质量评定表； 5、C20 混凝土钢筋工序质量评定表； 6、C20 混凝土浇筑工序质量评定表； 7、C15 混凝土单元工程质量评定表； 8、C15 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 9、C15 混凝土模板工序
2、质量评定表； 10、C15 混凝土浇筑工序质量评定表； 11、填筑单元工程质量评定表； 承包单位：西藏恒欣建设工程有限公司 项目负责人： 日期：年月日 . . 审查意见： 监 理 机 构 ：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日期：年月日 CB17混凝土浇筑开仓报审表 （ 恒欣 2015 开仓01 号） 合 同 名 称 ： 波 密 县 寺 庙 饮 水 安 全 工 程合 同 编 号 ： XZLZBM-SMYS-2014-04 致：四川江阳工程项目管理有限公司 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程分部工程名称古乡巴卡寺 单元工程名称蓄水池工
3、程单元工程编码 申 报 意 主要工序具备情况 备料情况材料齐备 基面清理基面清理已达到要求 钢筋绑扎钢筋数量、型号、位置间距均符合设计要求 模板支立模板架设完毕 . . 见 细部结构已处理 混凝土系统准备已准备就绪 附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （审批意见） 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日期：年月日 说明： 本表一式份，由承包人填写。 监理机构审签后，承包人、 监理机构、 发包人各一份。 单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量19.8m 3 . . 分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名
4、称、部位 蓄水池工程C20 砼 检验日期年月日 项 次 检 查 项 目质量标准检验记录 1 地基清理和处理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井 泉眼已处理，地质符合设计 2 取样检验符合设计要求 3 岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石。有害裂隙及 洞穴已处理 4 岩石岸坡清理坡度符合设计要求/ 5 粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求/ 6 截水槽地基处理泉眼、渗水已处理， 岩石冲洗洁净， 无积水 / 7 截水槽（墙）基岩面坡度符合设计要求/ 项 次 检测项目设 计 值 允许偏差 （） 实测值合格数 （点） 合格率 （%） 1 无结 构要 求或 无配 筋 坑 （槽 ）长 宽 5 m 以内+20 ，-1
5、0 / 2 510 m +30 ，-20 / 3 1015m +40 ，-30 / 4 15m 以上+50 ，-30 5 坑（槽）底部标高+20 ，-10 . . 表 1.4 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表 混凝土单元工程质量评定表 单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量4.6m 3 分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、部位蓄水池工程C20 砼检验日期 项次工序名称工序质量等级 1 基础面或混凝土施工缝处理 6 垂直或斜面平整 度 20 7 有结 构要 求或 有配 筋 坑 （槽 ）长 宽 5m 以内+20 ，0 / 8 510m +30 ，0 /
6、 9 1015m +40 ，0 / 10 15m 以上+40 ，0 / 11 坑（槽）底部标高+20 ，-0 / 12 垂直或斜面平整 度 15 / 检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目质量标 准。检测项目实测点合格率% 施工单位年月日 建设（监理） 单位年月日 . . 2 模板 3 钢筋 4 止水、伸缩缝和排水管安装/ 5 混凝土浇筑 评定意见单元工程质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目质量标准，检 测项目符合标准。 施工 单位 监理 单位 建设 单位 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 单位工程名称
7、波密县寺庙饮水安全工程单元工程量4.6m 3 分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、 部位蓄水池工程C20 砼检验日期年月日 项次检查项目质量标准检验记录 . . 1 基础岩面 （ 1）建基面无松动岩块/ （2）地表水 和地下水 妥善引排或封堵/ （ 3）岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物/ 2 混凝土施工缝 （1）表面处 理 无乳皮、成毛面/ （2）混凝土表 面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物/ 3 软基面 （1）建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求 （2）垫层铺填符合设计要求 （3）基础面清 理 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 评定意见单元工程质量等
8、级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准 施工单位监理单位 . . 混凝土模板工序质量评定表 单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量4.6m 3 分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、部位蓄水池工程C20 砼检验日期 项次检查项目质量标准检验记录 1 稳定性、刚度和强度符合设计要求（支撑牢固，稳定） 2 模板表面光洁、无污物、接缝严密 项次检测项目 设 计 值 允许偏差（ mm ）实测 值（单位： 13 项 mm;5 项 m） 合格 数 (点) 合格率 （%） 外露表面 隐蔽 内面 钢模木模 1 模板平整度：相邻两板 面高差 2 3 5
9、2 局部不平（用 2m 直尺检 查） 2 5 10 3 板面缝隙1 2 2 4 结构物边线与设计边线10 15 5 结构物水平断面内部尺寸 20 6 承重模板标高 5 7 预留孔、洞尺寸位置 10 检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见工序质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目质量标准，其它检 测项目总检测点合格率为% . . 施工 单位 监理 单位 建设 单位 水利水电工程 表 1.5-3 混凝土钢筋工序质量评定表 单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量0.23T 分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、部位蓄水池工程检验日期年月日
10、 项 次 检查项目质量标准检验记录 1 钢筋的数量、规格尺寸、 安装位置 符合设计图纸 2 焊缝表面和焊缝中不允许有裂缝 3 脱焊点和漏焊点无 项 次 检测项目设 计 值 允许偏 差（） 实测值合格 数 （点） 合格 率 （%） . . 1 点 焊 及 电 弧 焊 帮条对焊接头中心的 纵向偏移差 0.5d 2 接头处钢筋轴线的曲 折 4 度 3 焊 缝 长度-0.5d 高度-0.05d 宽度-0.1d 咬边深度0.05d 不大于 1 表面 气孔 夹渣 在 2d 长度 上 不大于 2 个 气孔、夹渣 直径 不大于 3 4 绑 扎 缺扣、松扣 20% 且 不集中 弯钩朝上正确符合设 计图纸 搭接长
11、度-0.05 设计值 . . 续表 1.5-3 项 次 检测项目设 计 值 允许偏 差（） 实测值合格数 （点） 合格 率 （ %） 5 对 焊 及 熔 槽 焊 焊 接 接 头 根 部 未 焊 透深度 25 40 钢筋 0.15d 40 70 钢筋 0.10d 接头处钢筋中心线的 位移 0.1d 不大于 2 焊缝表面（长为2d） 和焊缝截面上蜂窝、 气孔、非金属杂质 不大于 1.5d ，3 个 6 钢筋长度方向的偏差 1/2净保 护层厚 7 同一排受力钢筋 间距的局部偏差 柱及梁 0.5d 板、墙 0.1 间距 8 同一排中分布钢筋间距的 偏差 0.1 间距 . . 9 双排钢筋，其排与排间距
12、 的局部偏差 0.1 间距 10 梁与柱中钢箍间距的偏差0.1 箍筋 间距 11 保护层厚度的局部偏差 1/4 净 保护层厚 检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量 标准。检测项目实测点合格率% . . 施 工 单 位 年月日 建设 （监 理） 单位 年月日 . . 混凝土浇筑工序质量评定表 单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量4.6m 3 分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、部位蓄水池工程C20 砼检验日期 项 次 检查项目 质量标准 检验记录 优良合格 1 砂浆铺筑 厚度不大于3
13、cm 、 均匀平整、 无漏铺 厚度不大于 3cm ，局部稍差 2 入仓混凝土料 无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理尚能基本 满足设计要求 3 平仓分层 厚度不大于50cm ，铺设均 匀，分层清楚，无骨料集中 现象 局部稍差 4 混凝土振捣 垂直插入下层5cm， 有次序， 无漏振 无架空和漏振 5 铺料间歇时间符合要求，无初疑现象 上游迎水面 15m 以内无初凝现象， 其 他部们初疑累计面积不超过1%并经 处理合格 6 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及 时 无外部水流入，有少量泌水，排除不 够及时。 7 插筋、管路等埋设 件保护 保护好，符合要求 有少量位移，但不影响使用。 8 混凝土养
14、护 混凝土表面保持湿润，无时 干时湿现象 混凝土表面保持湿润，但局部短时间 有干湿现象 9 有表面平整要求 的部位 符合设计规定 局部稍超出规定，但累计面积不超过 0.5% 10 麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5% 11 蜂窝狗洞 无轻微、少量、不连续，单个面积不超 过 0.1m2 ， 深度不超过骨料最大料径， 已按要求处理。 12 露筋 无无主筋外露，箍、副筋个别微少量， 已按要求处理 13 碰损掉角 无重要部位不允许，其它部位轻微少 量，已按要求处理。 14 表面裂缝 无有短小、不跨层的表面裂缝，已按要 求处理。 15 深 层及贯穿裂缝无无 评定意见工序质量等级 要检查（测）项目全部
15、符合质量标准，其它检查项目质量标准，检测项目符 合标准。 施工单位监理单位建设单位 . . CB17混凝土浇筑开仓报审表 （ 恒欣 2015 开仓02 号） 合 同 名 称 ： 波 密 县 寺 庙 饮 水 安 全 工 程合 同 编 号 ： XZLZBM-SMYS-2014-04 致：四川江阳工程项目管理有限公司 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程分部工程名称古乡巴卡寺 单元工程名称蓄水池工程单元工程编码 申 报 意 见 主要工序具备情况 备料情况材料齐备 基面清理基面清理已达到要求 钢筋绑扎/ 模板支立模板架设完毕 细部结构已处理 混凝土系统
16、准备已准备就绪 附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司 . . 项目经理： 日期：年月日 （审批意见） 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日期：年月日 说明： 本表一式份，由承包人填写。 监理机构审签后，承包人、 监理机构、 发包人各一份。 . . 混凝土单元工程质量评定表 单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量1.41m3 分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、部位蓄水池工程C15 砼检验日期 项次工序名称工序质量等级 1 基础面或混凝土施工缝处理 2 模板 3 钢筋/ 4 止水、伸缩缝和排水管安装/ 5 混凝土浇筑 评定意
17、见单元工程质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目质量标准， 检测项目符合标准。 施工 单位 监理 单位 建设 单位 . . 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量1.41m3 分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、 部位蓄水池工程C15 砼检验日期年月日 项次检查项目质量标准检验记录 1 基础岩面 （ 1）建基面无松动岩块/ （2）地表水 和地下水 妥善引排或封堵/ （ 3）岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物/ 2 混凝土施工缝 （1）表面处 理 无乳皮、成毛面/ （2）混凝土表 面清洗 清洗洁净，无
18、积水，无积渣杂物/ 3 软基面 （1）建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求 （2）垫层铺填符合设计要求 （3）基础面清 理 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 评定意见单元工程质量等级 . . 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准 施工单位监理单位 混凝土模板工序质量评定表 单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量1.41m3 分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、部位蓄水池工程C15 砼检验日期 项次检查项目质量标准检验记录 1 稳定性、刚度和强度符合设计要求（支撑牢固，稳定） 2 模板表面光洁、无污物、接缝严密 项次检测项目 设 计 值
19、 允许偏差（ mm ）实测 值（单位： 13 项 mm;5 项 m） 合格 数 (点) 合格率 （%） 外露表面 隐蔽 内面 钢模木模 1 模板平整度：相邻两板 面高差 2 3 5 2 局部不平（用 2m 直尺检 查） 2 5 10 3 板面缝隙1 2 2 4 结构物边线与设计边线10 15 5 结构物水平断面内部尺寸 20 6 承重模板标高 5 7 预留孔、洞尺寸位置 10 . . 检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见工序质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目质量标准，其它检 测项目总检测点合格率为% 施工 单位 监理 单位 建设 单位 混凝土浇筑工序质量评定表 单
20、位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量1.41m3 分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司 单元工程名称、部位蓄水池工程C15 砼检验日期 项 次 检查项目 质量标准 检验记录 优良合格 1 砂浆铺筑 厚度不大于3cm 、 均匀平整、 无漏铺 厚度不大于 3cm ，局部稍差 2 入仓混凝土料 无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理尚能基本 满足设计要求 3 平仓分层 厚度不大于50cm ，铺设均 匀，分层清楚，无骨料集中 现象 局部稍差 4 混凝土振捣 垂直插入下层5cm， 有次序， 无漏振 无架空和漏振 5 铺料间歇时间符合要求，无初疑现象 上游迎水面 15m 以内无初凝
21、现象， 其 他部们初疑累计面积不超过1%并经 处理合格 6 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及 时 无外部水流入，有少量泌水，排除不 够及时。 7 插筋、管路等埋设 件保护 保护好，符合要求 有少量位移，但不影响使用。 8 混凝土养护 混凝土表面保持湿润，无时 干时湿现象 混凝土表面保持湿润，但局部短时间 有干湿现象 9 有表面平整要求 的部位 符合设计规定 局部稍超出规定，但累计面积不超过 0.5% 10 麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5% 11 蜂窝狗洞无轻微、少量、不连续，单个面积不超 . . 过 0.1m2 ， 深度不超过骨料最大料径， 已按要求处理。 12 露筋 无无主筋外露
22、，箍、副筋个别微少量， 已按要求处理 13 碰损掉角 无重要部位不允许，其它部位轻微少 量，已按要求处理。 14 表面裂缝 无有短小、不跨层的表面裂缝，已按要 求处理。 15 深 层及贯穿裂缝无无 评定意见工序质量等级 要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目质量标准，检测项目 符合标准。 施工单位监理单位建设单位 填筑单元工程质量评定表 单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量16.83m 3 分部工程名称古乡巴卡寺检验日期年月日 单 元 工 程 名 称、部位 蓄水池工程 评定日期年月日 项次项目名称质量标准检验结果评定 测 项 目 上堤土料土质、 含水率 无不合格土，含水率适
23、中 土块粒径根据压实机具， 土块限制在10 以内 作业段划分、 搭接 机械作业不小于100m ，人工 作业不小于50m，搭接无界沟 . . 碾压作业程 序 碾压机械行走平行于堤轴线， 碾迹及搭接碾压符合要求 / 测 项 铺料厚度允许偏差： 0-5 总测点数合格点数合格率 砂质土堤堤坡堤 顶宽度或厚度 人工、机械运土碾压筑堤允许偏 差： -3 ；吹填筑堤允许偏差：-5 总测点数合格点数合格率 / / / 压实指标设计干密度不小于6 t/m 3 总测点数合格点数合格率 施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级 检查项目达到质量 标准，铺料厚度、合格 率%，压实合格 率% 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 . .