中国重症加强治疗病房建设与管理指南.pdf

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1、1 目录 中国重症加强治疗病房建设与管理指南（2006） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)(草案) 机械通气临床应用指南 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见 . 2 中国重症加强治疗病房建设与管理指南（2006） 中华医学会重症医学分会 一、引言 重症医学（ critical care medicine,CCM ）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规 律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（intensive care unit,ICU）是重症

2、医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或 具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中 监护和救治重症患者的专业科室。 ICU应用先进的诊断、 监护和治疗设备与技术， 对病情 进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、 高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综 合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设 和 ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。 为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构 ICU 的组织与管理，经过中华

3、医学 会重症医学分会反复酝酿、讨论，特制订中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指 南 （2006） 。随着我国重症医学的发展与进步，本会将根据我国的实际情况适时做出修 订。 二、基本要求 （一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立 学科，直属医院职能部门直接领导。 ICU是重症医学学科的临床基地。 （二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技 术、具备独立工作能力的专职医护人员。 （三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。 三、ICU的规模 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该IC

4、U服务病床数或医 院病床总数的28为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU 管理单元以812张床位为宜；床位使用率以6575%为宜，超过80则表明ICU 的 床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。 四、ICU的人员配备 （一）ICU 专科医师的固定编制人数与床位数之比为 0.81:1以上。ICU 日常工作中 可有部分轮科、进修医师。医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须 至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。 （二）ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为 2.53:1以上。 （三）ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可

5、配备相关的 技术与维修人员。 五、ICU医护人员专业要求 3 （一）ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以满足对重症患者进行各项监测 与治疗的要求。 （二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。 （三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、 病理及病理生理学知识、 ICU 相关的临床药理学知识和伦理学概念。 （四）ICU 医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（l） 复苏； （2）休克； （3）呼吸功能衰竭； （4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功 能不全； （6）中枢神经系统功能障碍； （7）严重肝功能障碍； （8）胃肠

6、功能障碍与消化 道大出血； （9）急性凝血功能障碍； （10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸 碱平衡紊乱； （12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛； （14）严重感染； （15）多 器官功能障碍综合征；（16）免疫功能紊乱。 （五）ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术 的能力： （1）心肺复苏术； （2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术； （4）纤维支 气管镜技术； （5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术； （7）胸穿、心包 穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10） 持续血液

7、净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。 ICU医师每年至少参加1 次省级或省 级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。 （六）ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过 专科考核合格后，方能独立上岗。 六、ICU的医疗管理 （一）ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。 除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度， 以保证ICU的工作质量：（l） 医疗质量控制制度；（2） 临床诊疗及医疗护理操作常规；（3） 患者转入、转出ICU 制度； （4）抗生素使用制度；（5）血液与血液

8、制品使用制度；（6） 抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药品管理制度； （8）院内感染控制制度； （9）不良 医疗事件防范与报告制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11）医患沟通制度；（12）突 发事件的应急预案、人员紧急召集制度。 （二） ICU 的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况， ICU医生应该与专科 医生共同协商处理。 （三）ICU的收治范围 1急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监护和加强治疗短 期内可能得到康复的患者。 2存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经 ICU严密监护和随时有效治疗死亡风 险可能降低的患者。 3在慢性器官功能不全的基础上，

9、出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监护 和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU的监护治疗中获得益处 的患者，一般不是ICU的收治范围。 4 七、ICU病房建设标准 （一）ICU应在特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以 下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实 现“ 接近” 时，应该考虑楼上楼下的纵向 “ 接近” 。 （二）ICU开放式病床每床的占地面积为1518 m2；每个ICU最少配备一个单间病 房，面积为1825m 2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者

10、专科来 源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房 12 间。鼓励在人力资源充足的 条件下，多设单间或分隔式病房。 （三）ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工 作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。 有条件的ICU 可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。 辅助用房面积与病房面积之比应达到 1.5:1 以上。 （四）ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区 域和医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性，以减少彼此之间的干扰并有利于感染 的控制。 （五）ICU应具

11、备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空 气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（24.0 1.5） 左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒 装置，单间每床1 套，开放式病床至少每2 床1 套。 （六）ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通 道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。 （七）ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容 易清洁和符合防火要求的总原则。 （八）ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病 人的通道。

12、 （九）除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的 声音等均属于ICU 的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小 水平。根据国际噪音协会的建议， ICU 白天的噪音最好不要超过45 分贝（A） ，傍晚 40 分贝（ A） ，夜晚20 分贝（A） 。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材 料。 （十）ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。 八、ICU必配设备 （一）每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等 功能支持。每张监护病床装配电源插座 12个以上，氧气接口2 个以上，压缩空气接口2

13、 个和负压吸引接口2 个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个 ICU 床位的电源 应该是独立的反馈电路供应。 ICU 最好有备用的不间断电力系统（ UPS）和漏电保护装 置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。 （二）应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。 5 （三）每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等 基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个 ICU 单元至少配备便携式监护仪1 台。 （四）三级医院的ICU 应该每床配备1 台呼吸机，二级医院的ICU 可根据实际需要 配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全

14、转运患者， 每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1 台。 （五）每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2 套以上。另配备一 定数量的肠内营养输注泵。 （六）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学 与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救 药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。 （七）医院或ICU 必须有足够的设备，随时为ICU 提供床旁B 超、X 线、生化和细 菌学等检查。 九、ICU选配设备 除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：（1）简易生化仪和乳酸分 析仪。 （2） 闭

15、路电视探视系统， 每床一个成像探头。（3） 脑电双频指数监护仪 （BIS） 。 （4） 输液加温设备。 （5）胃黏膜二氧化碳张力与pHi 测定仪。 （6）呼气末二氧化碳、代谢等 监测设备。 （7）体外膜肺（ ECMO） 。 （8）床边脑电图和颅内压监测设备。（9）主动脉内 球囊反搏（ IABP）和左心辅助循环装置。（10）防止下肢深静脉血栓（ DVT）发生的反搏 处理仪器。 （11）胸部震荡排痰装置。 6 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 （草案） 中华医学会重症医学分会 引言 严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克 (septic shock)和多脏器功能

16、障碍 综合症(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是当前重症加强治疗病房 (ICU)内 主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。在美国，每年有75万的严 重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病 死率大概在20%63左右， 和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5% 的比例增长，预计到2010 和 2020 年，严重感染的患病数将达到 93 万和 110万。美国 每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为 94亿美元。 在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率

17、及相关治疗费用也在逐年增加，全球每 年有1800万人发生严重感染，每天大约有 1400人死于严重感染。尽管国内尚无完整的 流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和慢性病的 增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发 病率增加的重要原因。 严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特 征，其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难，因此，血流动力学的监测与分 析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。显然，治疗效果应该通 过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预

18、的效 果。 为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时 机、方法与目标有一个全面、系统的认识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重 症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定以下成人严 重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南。 本指南的推荐意见采用循证医学的方法，推荐级别依据如下： 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐级别 A 至少有2 项I 级研究结果支持 B 仅有1 项I 级研究结果支持 C 仅有II 级研究结果支持 D 至少有1 项III 级研究结果支持 E 仅有IV级或 V 级研究结果支持 7 研究文献的分级 I 大样

19、本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量 正常或增加，肺循环阻力通常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血 流动力学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。严重感染常导致左右 心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。 严重感染和感染性休克的血流动力学

20、改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异 常，从而导致血流的分布异常。在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的 改变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，血流动力学则表现为高动力状 态。外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成 为感染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分 布性休克的主要特征，与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有 明确的不同。 严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。微循环的功能改变及组织代 谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功 能异

21、常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内通血微血管密度下降， 无血流和间断血流的微血管比例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障 碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时，炎症反应导致的线粒体功能障 碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障 碍进行性加重，加速了休克的发展。 推荐意见1： 感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不 减少情况下的组织缺氧。（推荐级别： E 级） 严重感染与感染性休克的诊断 严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶 段可以表现出不同的特点。为

22、了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断， 人们做了大量的工作，并不断形成新的共识。 1991 年 8 月美国胸科医师学会（ ACCP）和重症医学会（ SCCM）联席会议对全身 炎症反应综合征 （SIRS）规定了明确的定义和诊断标准： SIRS是机体对不同的严重损伤 所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、 烧伤，胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在： 8 体温 38或 36；心率 90 次/分；呼吸频率20 次/分，或 PaCO2 32mmHg(4.3kPa) ；血白细胞12000/mm 3,10%。会议同时 指出

23、，由致病微生物所引起的SIRS 为全身性感染（ Sepsis） ；严重感染是指全身性感染 伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种 特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：临床上有明确的感染； 有SIRS的 存在；收缩压低于 90mmHg或较原基础值下降的幅度超过 40mmHg，至少一小时，或 血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（4mmol/l,病死率达80，因此乳酸可作为 评价疾病严重程度及预后的指标之一。 但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的病人，血 乳酸浓度明显升高。 进一步研究显示： 感染性休

24、克病人复苏6 小时内乳酸清除率 10者， 血管活 性药用 量明 显低于清 除率低 的病人， 且病死 率也明显 降低（ 47.2 vs.72.7,p2mmol/L所持续时间。 更多的学者认为连续监测血乳酸水平， 尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此，动态监测乳酸浓度变化或计算 乳酸清除率可能是更好的监测指标。 推荐意见10： 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（推荐 级别：C 级） 5，组织氧代谢 12 严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织 灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后 更为

25、重要。 胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H+释放增加与CO2积聚， 消化道粘膜pH 值 （pHi） 是主要反映组织细胞氧合状况的指标， 而 PtCO2的监测较pHi更为直接、 精确。 研究显示：严重创伤病人24 小时连续监测pHi，pHi 7.30 组存活率明显高于pHi65mmHg；尿 量0.5ml/kg/h； ScvO2或 SvO270%。若液体复苏后CVP达812mmHg，而ScvO2 或 SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30以上，或输注 多巴酚 丁胺以达到复苏目标。按上述复苏目标 Rivers等人对263例病人进行一项前瞻性随机对 照研究，其中130 例接

26、受早期目标指导治疗（ EGDT） ，133 例接受常规治疗，两组病人 基本条件无差异， EGDT组病死率30.5%，对照组46.5%；在同一时期， EGDT 组平均 APACHEII评分明显降低（ 13.0 6.3 糖皮质激素应用;机械通气患者平台压30 cmH2O，而不降低病死率的3 项研究中，对照 组的气道平台压均 33cmH2O)， 随气道平台压升高，病死率显著升高 (P=0.002)。若以气道平台压进行调整，不同潮气量 通气组(5 6、7 8、9 10、11 12ml/kg)病死率无显著差异 (P=0.18)，而随气道平台压升 高，病死率显著增加 (P7.207.25 ，否则可 考虑静

27、脉输注碳酸氢钠。 推荐意见7： 对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压 不应超过3035cmH2O (推荐级别：B 级) 23 (3)肺复张 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证 PEEP效应的重要手段。为限制气 道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于 ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持 肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺 膨胀、 PEEP递增法及压力控制法 (PCV法) 。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式， 推荐吸气压力30 45cmH2O、持续时间30 40s。临床研究证实肺复张手法能有效的促进 塌陷肺泡

28、复张，改善氧合，降低肺内分流。一项RCT 研究显示，与常规潮气量通气比较， 采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善 ARDS病人的预后。然而， ARDSnet对 肺复张手法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断。有学者认为， 得到阴性结果可能与复张压力不够有关。 肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的 效应有明显的影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，ARDS 病因不同，对肺复 张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的 ARDS 对肺复张手法的反应优于肺内源性 的 ARDS；ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期 ARDS肺复张效果较

29、好。 值得注意的是，肺复张手法可能影响病人的循环状态，实施过程中应密切监测。 推荐意见8： 可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级 别：D 级) (4)PEEP的选择 ARDS 广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性开 放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平 PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因 此， ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP。 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 Barbas通过荟萃分析比较了不同PEEP 对 ARDS病人生存率的影响，

30、结果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O 明显改善 生存率。有学者建议可参照肺静态压力 -容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择 PEEP。 Amato 及 Villar 的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态 P-V 曲线低位转折点压力 2cmH2O 作为PEEP，结果与常规通气相比 ARDS病人的病死率明显降低。若 有条件， 应根据静态P-V 曲线低位转折点压力 +2cmH2O 来确定PEEP。 推荐意见9：应使用能防止ARDS 病人肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应 根据静态P-V 曲线低位转折点压力 +2cmH2O 来确定PEEP (推荐级别：B 级) (5)自主呼

31、吸 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加 ARDS病人肺重力依赖区的通气， 改善通气血流 比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的病人 24 镇静剂使用量、机械通气时间和 ICU住院时间均明显减少。因此，在循环功能稳定，人机 协调性较好的情况下， ARDS病人机械通气时有必要保留自主呼吸。 推荐意见10：ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级) (6)半卧位 ARDS病人合并 VAP 往往使肺损伤进一步恶化，预防 VAP 具有重要的临床意义。 机械通气病人平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭 功能丧失，机械通气病人胃肠

32、内容物易于返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度 角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性 RCT 研究显示，机械通气病人平 卧位和半卧位 (头部抬高45度以上)VAP的患病率分别为34%和8%(P=0.003)， 经微生物 培养确诊的VAP患病率分别为23%和 5%(P=0.018)， 可见，半卧位显著降低机械通气 病人VAP的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌症，机械通气病人均应保持 半卧位，预防VAP的发生。 推荐意见11：若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045 度半卧位 (推荐 级别：B 级) (7)俯卧位通气 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌

33、物引流和促进肺内液体移动，明显 改善氧合。 一项随机研究采用每天7h 俯卧位通气， 连续7d，结果表明俯卧位通气明显改 善 ARDS病人氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据 PaO2/FiO2对病人进行分层 分析结果显示， PaO2/FiO214d应用糖皮质 激素明显增加病死率。可见，对于晚期 ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。 推荐意见17：不推荐应用糖皮质激素预防ARDS，也不推荐常规应用糖皮质激素治 疗 ARDS (推荐级别：B 级) 3.一氧化氮(NO)吸入 NO吸入可选择性扩张肺血管，而且 NO分布于肺内通气良好的区域，扩张该区域的 肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，

34、改善通气血流比例失调，并且可减少肺水 肿形成。临床研究显示， NO 吸入可使约60%的 ARDS病人氧合改善，同时肺动脉压、 肺内分流明显下降，但对平均动脉压和心输出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限 于开始NO 吸入治疗的24-48h内。两个RCT研究证实NO 吸入并不能改善ARDS病人 的病死率。因此，吸入NO 不宜作为ARDS病人的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的 严重低氧血症时可考虑应用。 推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗 (推荐级别：A 级) 4.肺泡表面活性物质 ARDS 病人存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活 性物质能降低肺泡表面

35、张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。因 此，补充肺泡表面活性物质可能成为 ARDS的治疗手段。但是， RCT研究显示，应用表 面活性物质后， ARDS 病人的血流动力学指标、动脉氧合、机械通气时间、ICU 住院时 间和30d生存率并无明显改善。 有学者认为阴性结果可能与表面活性物质剂量不足有关。 随后的小样本剂量对照性研究显示，与安慰剂组及肺泡表面活性物质50mg/kg应用4 次 比较，100mg/kg应用 4 次和 8 次，有降低ARDS 28d 病死率的趋势 (43.8%、50% vs 18.8%、16.6，P=0.075) 。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决

36、的问题， 如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。因此，还不能将其作为ARDS 的常规治疗手段。 推荐意见19：不推荐肺泡表面活性物质作为 ARDS的常规治疗 (推荐级别：B 级) 5.前列腺素E1 前列腺素E1(PGE1)不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和 中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。但是 PGE1没有组织特异性，静脉注射 PGE1会引起 全身血管舒张，导致低血压。静脉注射 PGE1用于治疗ALI/ARDS，目前已经完成了多个 RCT研究，但无论是持续静脉注射 PGE1，还是间断静脉注射脂质体 PGE1，与安慰剂组 28 相比， PGE1组在28d 病死

37、率，机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型 PGE1可以改善氧合，但这需要进一步 RCT 研究证实。因此，只有在ALI/ARDS病人低 氧血症难以纠正时，可以考虑吸入 PGE1治疗。 6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸 抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸(NAC)和丙半胱氨酸(Procysteine)通过提供合成谷胱甘肽 (GSH)的前体物质半胱氨酸，提高细胞内 GSH 水平，依靠GSH 氧化还原反应来清除体 内氧自由基，从而减轻肺损伤。静脉注射 NAC对 ALI 病人可以显著改善全身氧合和缩短 机械通气时间。而近期在ARDS 病人中进行的期临床试验证实，NAC 有缩短肺损伤病 程和阻止肺外

38、器官衰竭的趋势，不能减少机械通气时间和降低病死率。丙半胱氨酸的、 期临床试验也证实不能改善 ARDS病人预后。因此，尚无足够证据支持 NAC 等抗氧化 剂用于治疗ARDS。 7.环氧化酶抑制剂 布洛芬等环氧化酶抑制剂，可抑制 ALI/ARDS病人血栓素A2的合成，对炎症反应有 强烈抑制作用。小规模临床研究发现布洛芬可改善全身感染病人氧合与呼吸力学。严重 感染的临床研究也发现布洛芬可以降低体温、减慢心率和减轻酸中毒，但是，亚组分析 (ARDS病人130例)显示， 布洛芬既不能降低危重病人 ARDS的患病率， 也不能改善ARDS 病人30d生存率。因此，布洛芬等环氧化酶抑制剂尚不能用于ALI/AR

39、DS病人常规治疗。 8.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 炎症性细胞因子在ALI/ARDS 发病中具有重要作用。动物实验应用单克隆抗体或拮 抗剂中和肿瘤坏死因子 (TNF)、 白细胞介素(IL)1和IL8等细胞因子可明显减轻肺损伤， 但多数临床试验获得阴性结果。近期结束的两项大样本临床试验，观察抗TNF 单克隆抗 体(Afelimomab) 治疗严重感染的临床疗效，尤其是对于 IL-6 水平升高病人的疗效，但结 果也不一致。 其中 MONARCS研究(n=2634)显示， 无论在IL-6 高水平还是低水平的严重 感染病人， Afelimomab治疗组的病死率明显降低。但另一项研究并不降低病死率。细胞

40、 因子单克隆抗体或拮抗剂是否能够用于ALI/ARDS 的治疗，目前尚缺乏临床研究证据。 因此，不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于 ARDS治疗。 9.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱 己酮可可碱(Pentoxifylline) 及其衍化物利索茶碱(Lisofylline)均可抑制中性粒细胞的 趋化和激活， 减少促炎因子TNF、IL-1和 IL-6等释放， 利索茶碱还可抑制氧自由基释放。 但目前尚无RCT 试验证实己酮可可碱对ALI/ARDS病人的疗效。一项大样本的期临床 试验(n=235)显示，与安慰剂组相比，应用利索茶碱治疗 ARDS，28d 病死率并无差异 (利 索茶碱31.9，安慰剂24

41、.7， P=0.215)，另外， 28d内无需机械通气时间、无器官衰 竭时间和院内感染发生率等亦无差异。因此，己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于 ARDS 治疗。 29 10.重组人活化蛋白C 重组人活化蛋白C(rhAPC或称 Drotrecogin alfa)具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，已 被试用于治疗严重感染。期临床试验证实，持续静脉注射rhAPC 24 g/kg. h96 h 可以显著改善重度严重感染病人 (APACHE 25)的预后。基于ARDS 的本质是全身性炎 症反应，且凝血性功能障碍在 ARDS发生中具有重要地位， rhAPC有可能成为ARDS的 治疗手段。但rhAPC治疗ARDS的

42、期临床试验正在进行。因此，尚无证据表明rhAPC 可用于ARDS治疗，当然，在严重感染导致的重度 ARDS病人，如果没有禁忌症，可考 虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。 11.酮康唑 酮康唑是一种抗真菌药，但可抑制白三烯和血栓素 A2合成，同时还可抑制肺泡巨噬 细胞释放促炎因子，有可能用于ARDS 治疗。但是由 ARDSnet 完成的大样本(n=234) 临床试验显示，酮康唑既不能降低 ARDS 病人的病死率，也不能缩短机械通气时间。在 外科ICU病人中预防性口服酮康唑，治疗组的 ARDS患病率明显降低，提示在高危病人 中预防性应用酮康唑可能有效，但仍需要进一步临

43、床试验证实。因此，目前仍没有证据 支持酮康唑可用于ARDS 常规治疗，同时为避免抗耐药，对于酮康唑的预防性应用也应 慎重。 12.鱼油 鱼油富含 -3 脂肪酸，如二十二碳六烯酸 (DHA)、二十碳五烯酸 (EPA)等，也具有免 疫调节作用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进 PGE1 生成。研究显示，通 过肠道给ARDS病人补充EPA、 -亚油酸和抗氧化剂，可使病人肺泡灌洗液内中性粒细 胞减少， IL-8释放受到抑制，病死率降低。对机械通气的 ALI病人的研究也显示，肠内补 充 EPA 和 -亚油酸可以显著改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间，但对生存率 没有影响。新近的一项针对严重

44、感染和感染性休克的临床研究显示，通过肠内营养补充 EPA、 -亚油酸和抗氧化剂，明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与 ICU 住院时间， 减少新发的器官功能衰竭，降低了 28d病死率。此外，肠外补充EPA和 -亚油酸也可减 少严重感染病人ICU 住院时间，并有降低病死率的趋势。因此，对于 ALI/ARDS病人， 特别是严重感染导致的ARDS，可补充EPA 和 -亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时 间。 推荐意见20： 可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS病人补充EPA和 -亚油酸以改 善氧合，缩短机械通气时间(推荐级别：C级) (四)ALI/ARDS的肾脏替代治疗 合并急性肾功能衰竭的AR

45、DS 病人可采用持续的静脉静脉血液滤过或间断血液透 析治疗。ARDS 病人循环中有大量炎症介质，肾脏替代治疗有可能部分清除这些炎症介 30 质。研究显示，在严重烧伤伴有感染病人肾脏替代治疗 68h 后，上述炎症介质血浆水 平较对照组明显下降。另外，肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS 病人的 液体管理。研究显示，对于严重感染合并急性肾功能衰竭病人，持续血液滤过与间断血 液透析组生存率没有显著性差异，但对血流动力学不稳定病人，持续肾脏替代治疗可能 更有利。对于肾功能正常的ARDS 者是否应用肾脏替代治疗，以及应用肾脏替代治疗是 否改善预后仍存在争议，肾脏功能正常的 ARDS病人不宜常规

46、应用肾脏替代治疗。 急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 (2006)( 摘要) 中华医学会重症医学分会 推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的重要环节 (推荐级别：E 级) 推荐意见2：常规氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E 级) 推荐意见3： 预计病情能够短期缓解的早期 ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV (推荐级别： C级) 推荐意见4： 合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV (推荐级别： C级) 推荐意见5：应用NPPV 治疗ALI/ARDS 时，应严密监测病人的生命体征及治疗反应。 神志不清、休克、气道

47、自洁能力障碍的 ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别： C 级) 推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E 级) 推荐意见7： 对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应 超过3035cmH2O (推荐级别：B 级) 推荐意见8：可采取肺复张手法促进 ARDS 病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别： D 级) 推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据 静态P-V曲线低位转折点压力 +2cmH2O 来确定PEEP (推荐级别：B级) 推荐意见10：ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C

48、级) 推荐意见11：若无禁忌症，机械通气的 ARDS病人应采用3045 度半卧位 (推荐级别： 31 B级) 推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度 ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧 位通气 (推荐级别： C 级) 推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案 (镇静目标和评估 ) (推荐级别： B 级) 推荐意见14：机械通气的ARDS 病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E 级) 推荐意见15：常规治疗无效的ARDS病人，可考虑应用ECMO (推荐级别：D 级) 推荐意见 16：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善 ALI/ARDS病人的氧合和肺损

49、伤(推荐级别： B 级) 推荐意见 17：不推荐应用糖皮质激素预防 ARDS，也不推荐常规应用糖皮质激素治疗 ARDS (推荐级别： B 级) 推荐意见18：不推荐吸入NO 作为ARDS病人常规治疗 (推荐级别：A 级) 推荐意见19：不推荐肺泡表面活性物质作为 ARDS的常规治疗 (推荐级别： B 级) 推荐意见20： 可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS病人补充EPA和 -亚油酸以改善氧 合，缩短机械通气时间(推荐级别：C 级) 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器 官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支 持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、 呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重 要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗