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1、泰安市第一人民医院 儿科住院病人风险评估表 科室床号住院号 一 般 资 料 姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式：步行门诊抱入急诊抱入平车 病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师 联络人电话与患者关系态度：关 心 不关心过于关心无人照顾第次入院 基 本 情 况 评 估 病情简介： 过敏药物或食物：无有： 手术外伤史：无有： 输血史：无有： 家族遗传及传染病史：无有： 大小便：正常异常： 意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它 体 格 检 查 ： T P R BP 体重 阳性体征：无有： 重要的辅助检查：无有： 特殊的阴性体征：无有： 风 险 因 素 评 估 生产史：平产剖宫产宫内窒息生后
2、窒息其他： 母孕期疾病：妊高症贫血糖尿病其他： 喂养史：母乳奶粉喂养困难食欲正常： 生长发育：正常落后同龄儿： 其他：无有： 其 它 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划 :： 评估等级：一般 病重病危处置结果：收 治转院 护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名主治医师签名科主任签 名 住院病人再评估表 科室床号姓名性别年龄 住院号 病 情 变 化 时 评 估 由普通病例转变成危重症病例：否是原因： 患者目前情况： 意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它 自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它 . 体格 检查 ： T P R BP 体重 阳性体征：无有
3、： 重要的辅助检查：无有： 特殊的阴性体征：无有： 观察病情：及时不及时原因 危急值处理：及时不及时原因 调整治疗方案：正确不正确理由 上级医师查看病人：及时不及时原因 执行医嘱：及时不及时原因 输血：及时不及时原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因 病情危重或发生变化， 医患沟通： 良好欠佳没有沟通无法 沟通其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因： 会诊：否是会诊科室（院内、院外） 转科：否是转科、转院 评估等级：一般 病重病危 护理等级：特级护理一级护理二级护理三 级护理 评 估 医 师 签 名主 治 医 师 签 名科 主 任 签 名 评估时间 出 院 前 评 估 出院时患者情况： 意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它 自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它 . 体 格 检 查 ： T P R BP 体重 阳性体征：无有： 重要的辅助检查：无有： 特殊的阴性体征：无有： 出入院诊断：符合不符合 出院时疗效判断：痊愈好转转院自动出院死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否 原因 评 估 医 师 签 名主 治 医 师 签 名科 主 任 签 名 评估时间