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1、. . 专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓名 _ 单位 _ 申 报 评 审 专 业（学科） _ . . 拟 评 审 专 业 技 术 资 格 _ 填表时间：年月日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个人声明 本人申报 _ 系列 _ 专业 （学科）_ 资格。现特此申明： 本人在本表 中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实 之处，本人愿承担相关责任。 . . 声明人（签字）： 日期： 填表说明 1.本表供评审各级专业技术资格使用（一式三分）。 2.填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。 表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3.
2、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基本情况 姓名性别出生年月 . 参加工身份证 取得本行业（专业）准入资 格、时间及证书号码 执业类别 现专业技术资格及 取得时间、批准单位位 现任专业技术职务 及聘任时间 . . 现从事专业技术 工作及年限 拟评审专业技术资格 （ 从 高 中 学 校 填 写 ） 学 历 情 况 学校学习专业学 制学 历学位毕（肄、结）业 年 月 奖 惩 情 况 荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 一 1 一 继 续 教 育 情 况 ( 国内外培训、进修或考察情况) 起止时间专业或主要内容组织单位学习地点 . .
3、 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时间组织单位科目成绩合 格 证 号 . . 一 2 一 工作经历 （专业技术工作经历） 起止时间在何单 位何 部门何岗位 工作 从事的主要专 业技术工作 任何职 . . 一 3 一 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 . . 注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 一 4 一 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 . . 日期论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译） 、合著（译）填写。合著（译）应注明本人
4、实际承担的部分。 一 5 一 . . 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） . . 一 6 一 . . 本人签名： _ 年月日 . . . . 一 7 一 任 现 职 以 来 考 核 情 况 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 年 份受聘专业技术职务 (岗位) 考核等次考核单位备注 . . 注：本页由人事管理部门依据档案记录填写。 一 8 一 . . 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单 位 核 实 情 况 单 位 或 人 事 档 案 管 理 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）：单位（印章） 日 期日 期 组织意
5、见 . . 市 主 管 部 门 意 见 县 、 区 职 称 部 门 或 盖章 年月日 意 见 市 、 厅 （ 局 ） 人 事 职 称 部 门 负责人签字：盖章 年月日 一 9 一 . . 评审、登记备案情况 评 议 组 意 见 专 业 （ 学 科 ） 应到人数实到人数赞成票反对票弃权票 评审组组长签字：年月日 审 意 评 应到人数实到人数赞成票反对票弃权票 . . 经评审，该同志具备专业（学科） 资格。 主任委员签字：评委会盖章年月日 主 管 部 门 登 记 备 案 情 况 省 、 市 、 县 或 相 应 职 称 盖章年月日 备 注 . . 注： “评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不” 。 10