三甲复审医疗安全现场访谈内容资料汇编.pdf

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1、1 / 32 三甲复审医疗安全现场访谈内容 资料汇编 各位同仁： 我院三甲复审第一阶段工作已顺利完成，接下来我们还 将面对第二阶段的迎检工作。下一阶段检查的重点是各项条 款中 A、B 等级标准达标情况的检查。A、B 标准检查多以现 场访谈、跟踪核实、现场演示等形式进行，要求及难度较前 一阶段更高。为方便全院职工迎接检查，医疗安全办特将医 疗安全方面现场访谈时需要知晓的内容加以整理下发，请全 院职工务必认真学习，尤其有部分内容访谈的对象是科主 任，请各位科主任一定要了解掌握，请各位联络员对本科室 人员学习情况进行督促，医疗安全办亦将对各科室掌握情况 进行督察考核。 医疗安全办 2 / 32 20

2、14 年 12 月 16 日 目录 第一章2.6.1.1 （一）、条款要求 （二）、应知晓的内容 第二章 2.6.2.1 （一）、条款要求 第三章 2.6.3.1 （一）、条款要求 第四章 2.6.5.1 （一）、条款要求 （二）、应知晓的内容 第五章 2.7.1.2 （一）、条款要求 （二）、应知晓的内容 第六章 2.7.4.1 （一）、条款要求 （二）、应知晓的内容 第七章 3.9.1.1 3 / 32 （一）、条款要求 （二）、应知晓的内容 （三）、医疗安全（不良）事件报告流程 第一章 2.6.1.1 （一）、条款要求 C：询问 3 名医务人员（医、护、技各1 人），了解其对患者权益、知

3、情告知等方面要求的 知晓度，知晓率100%； B：随机在2 个临床科室，共询问4 名患者或家属，测试对病情、诊断、医疗风险和医疗措 施等方面的知晓度，知晓率100% 。 说明：该条款C 等级的访谈内容在A、B 等级的检查时仍会 进行。如 C 等级的访谈内容未能通过，该条款会被定为不达 标。 （二）、应知晓的内容 尊重和维护患者合法权益的管理制度 为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更 好地维护患者的合法权益， 增进医患间的信任和理解， 构建和谐的医 患关系，推进文明行业创建工作。 根据 中华人民共和国侵权责任法 、 中华人民共和国执业医师法 ， 根据我院实际情况， 特制定本规

4、定， 医务人员要认真学习，严格遵照执行。 4 / 32 一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的 权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。 二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医 疗诊治。 1. 享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会 地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治 服务 2. 患者享受安全有效的诊治， 凡病情需要， 有助于改善健康状况 的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。 3. 患者有权要求清洁、 安静的医疗环境， 并有权知道经管医生及 护士的姓名。 4. 患者有权了解有关诊断、 治疗

5、、处置及病情预后等确切内容和 结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的 或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 5. 患者有权了解各种诊治手段的有关情况，如：有何副作用、对 健康的影响、可能发生的意外及合并症、预后等。 三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。 1. 患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人 员、医疗及护理方案。 2. 患者在法律允许的范围内 （精神病、 传染病患者的某些情况属 不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说 明拒绝治疗的危害。 5 / 32 3. 在不违反法律规定的范围内， 有权自动出院， 但必须做出对其

6、出院及后果自负责任的声明与签字（包括患者了解出院后的不良后 果、并且体现患者本人或其合法委托人的真实意愿）。 4. 医务人员应尊重和维护患者的隐私权。 （1）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种 秘密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外 人泄漏。 （2）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方 面的隐蔽性。 由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求 第三者在场。 （3）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗 的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的 人阅读。 5. 患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。 （

7、1）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患 者的正当要求没有得到满足， 或由于医护人员的过失造成患者身心的 损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉。 （2）患者在接受治疗的过程中，患者有权了解诊疗的大体费用 及得到医院提供的一日一清单，无论由谁支付医疗费用，患者有权 审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 6. 医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院 谈话 告知制度的有关规定，履行告知义务。 6 / 32 7. 医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的 民族风俗习惯和宗教信仰， 对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信 仰的要求，在客观条件允许和不

8、影响治疗的前提下，应充分配合，尽 量满足。 第二章 2.6.2.1 （一）、条款要求 A：随机在 2 个临床科室，共询问4 名患者或家属，了解其对知情告知内容的知晓。知晓率 90% 。 说明：请各科室做好本科患者及家属的知情告知工作，专家 组会现场访谈患者及家属。 第三章 2.6.3.1 （一）、条款要求 B：现场听取1 名主管医师对患者进行诊疗措施的告知，评价其方法与技巧是否规范，并对 接受告知的患者或家属进行沟通效果测评，满意率100% 。 说明：请各科室管床医生做好相应准备。 第四章 2.6.5.1 （一）、条款要求 C：询问 5 名医务人员（医、护、技、管理、后勤各1 名）了解其对相关

9、制度、措施的知晓 度，知晓率100 说明：该条款C 等级的访谈内容在A、B 等级的检查时仍会 进行。如 C 等级的访谈内容未能通过，该条款会被定为不达 标。 7 / 32 （二）、应知晓的内容 保护患者隐私权制度和措施 各科室： 根据执业医师法、传染病防治法、医务人员医德规 范及实施办法等相关规定，医务人员应当关心、爱护、尊重患者， 保护患者的隐私。 根据我院实际情况， 制定保护患者隐私权制度和措 施。 一、医技科室设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历 和有关单据才能取到报告， 如患者病情不允许可先签署授权委托书后 由授权委托人代领。 影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意 挂在科室

10、门前的指定场所, 让患者和家属自己去查找和领取。 二、为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、及 超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行 活动帘隔离、 严格就诊区与候诊区划分、 医护人员与病人交谈时的语 言轻柔等措施来保护病人的隐私权。 三、医务人员在执业活动中，要关心，爱护，尊重患者，保护患 者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私 部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非 法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需 要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。患者病历信息未 经患者或患者授权人同意不

11、得外泄、复印。 四、医务人员不得将就诊的淋病，梅毒，麻风病、艾滋病病人 8 / 32 和艾滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。 五、当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益 优先。比如，被查出传染病的病人， 医生有义务和权利按照规定上报， 并告知与病人亲密接触的人。 六、医生给妇女身体作检查时， 除了检查医生外， 其它人员回避。 七、医院做人流手术，妇科检查治疗等，医生在未事先征得其同 意的情况下， 严禁见习医生介入。 否则视为严重侵犯患者隐私权的行 为。 八、单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交 给本人，体检总表交给体检单位领导。 九、对违反本规定者

12、，根据执业医师法、 传染病防治法、 医务人员医德规范及实施办法等提请卫生局批准给予警告或者责 令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书； 构成犯罪的，依法追究刑事责任。 尊重患者民族风俗和宗教信仰的 规定与措施 重视保护患者隐私、 尊重少数民族风俗习惯和宗教信仰自由，这 是国家长期稳定和谐发展的基础。医院在提倡科学诊疗的基础上应保 护患者隐私、 尊重少数民族患者风俗习惯和宗教信仰自由，保护其合 法权益不受侵害，是社会进步的反映，尊重人权的体现。根据中华 人民共和国宪法、 中华人民共和国刑法和中华人民共和国民 9 / 32 法通则，根据我院实际情况，特制定本规定。 一、 范围

13、： 本制度适应在我院诊疗期间的少数族患者及不同宗教信仰患者。 二、 规定和措施： 1医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网 站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。重点讲 解饮食和生活习惯方面的禁忌。 2 医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后， 应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求， 并在病历 中做好相应记录。 3对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一 视同仁，认真履行告知义务， 充分尊重患者或家属的知情权、 选择权、 监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。 4当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面

14、的习惯和要求， 并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮 食。 5在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通达各种 途径进一步了解该民族的风俗习惯。 6患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。 7患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的， 医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不 得嘲笑、歧视和在公共场所议论。 10 / 32 8当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者 的就医环境时，医务人员应做好工作，劝导过程注意方式方法，避免 粗暴干涉。 9医院定期开展检查活动，对发现的问题进行整改。 第五章 2.7.1.2 （一）、条款要

15、求 B：询问 2 名医院工作人员（专职人员与临床科主任各1 名），了解其对处置医疗纠纷是相 关制度、规定与各自责任的知晓度，知晓率100% ；询问 5 名医务人员（医、护、技、管理、 后勤各 1 名）了解其对相关制度、措施的知晓度，知晓率100 （二）、应知晓的内容 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 1、 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、侵 权责任法，为保证医疗安全，提高医疗质量，医院管理部门应当按 照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相 应报告制度与运行机制。 2、医务科、护理部、药剂科建立与完善医疗不良事件和事故监 测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输

16、血感染疾病、药 物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处 理制度。 3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报 告医疗安全办、医务科、护理部、药剂科等相关部门。 4、受理的专业部门工作人员及负责人在收到报告后，应当向主 11 / 32 管院领导汇报并在3 日内做出明确的批复，紧急情况当即决定。 5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。相关职能管理部门应当做好 督査、督办，确保报告程序畅通。 6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视 情节予以处理。 7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12 小时内 向所在株洲市卫生局报告; 7日内向所在株洲市

17、卫生局做出书面报 告。 8、须在 7 日内向株洲市卫生局做出书面报告的事项如下： （1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行 协商解决的； （2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方 当事人协商或卫生行政部门调解解决的； （3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 医疗纠纷处理制度 1、 医疗纠纷的界定：原则上指患者及家属对在诊疗过程中存在 的争议。包括医疗事故、医疗过失、医疗差错、沟通不到位导致的纠 纷、患方无理取闹等。 2、对于已引起的纠纷，当事科室负责人应在半小时内赶到现场 与患者家属沟通病情，力争将纠纷在科室解决。 3、对在当事科室不能解决的纠纷，及时

18、向医疗安全办、保卫办、 12 / 32 总值班报告， 将事件的诊疗经过及焦点问题及时以电话、内网邮件说 明。医疗安全办及时报告主管院领导及相关部门，及时介入制止，及 时将患方引导至医疗安全办沟通协调，与保卫部门一起保护好医务人 员人身不受到伤害。 4、及时组织医院相关科室负责人进行讨论，查明事实真相，当 事科室相关人员积极配合医疗纠纷的处置，不得推倭； 医疗安全办根 据医患双方调查情况引导患方协商解决或医疗鉴定或法律诉讼。 5、对于患方无理取闹及无理要求及有可能引起恶性群体事件的 纠纷，医疗安全办及时向相关部门汇报，讲原则，耐心沟通，做到骂 不还口、决不能先动手。积极争取警方、街道综治部门、上

19、级部门支 持。 6、对于医患双方协商解决的纠纷，医疗安全办应做到赔偿的金 额不超过法律的上限，尽可能的降低在最低范围及影响。 7、对于造成纠纷赔偿的科室和个人，根据法院判决、医学会鉴 定、院内讨论鉴定结果，依据医疗缺陷的管理及风险预留金管理办 法及株洲市中心医院关于医疗重大差错管理办法的补充规定划 分责任。 医疗纠纷处理流程 1、医患双方发生纠纷时， 先由发生科室负责人向患方进行解释、 说明。 2、如患方对发生科室负责人的解释不满意而需医务科安全办解 13 / 32 决时，患方应递交书面申请，报告中如实写明事件的经过、对医疗行 为有何异议并提出患方处理纠纷的方案。 3、如患方需封存和复制相关病

20、历资料，可在提供患方相关身份 证明后封存和复制相关病历资料。 4、如患方的治疗结局为患者死亡时，安全办应向患方告知尸体 解剖的相关事项，由患方决定是否进行尸体解剖。 5、 安全办接收患方书面申请后在10 个工作日内对该医疗纠纷进 行调查，核实情况，组织专家分析、讨论、明确性质，提出处理意见 及整改措施，并将处理意见书面反馈给患方。 6、如患方同意医院的处理意见，并愿意协商解决的，可协商解 决，并与患方签署调解协议书。 7、如患方不同意医院的处理意见，或不愿意协商解决的，为避 免矛盾激化，可由卫生局行政部门调解或通过医疗事故技术鉴定及司 法诉讼程序加以解决。 8、如患方以医疗纠纷为由，寻衅滋事、

21、扰乱正常医疗工作秩序 的，由保卫科协助公安机关依照相关法律、法规处理。 14 / 32 医疗纠纷报告、处置流程图 医疗纠纷发生 纠纷发生于 科室 患方直接向安全办投诉 或投诉中心移交 纠纷妥善解决 科室主动做好沟 通解释 上报安全办， 患方、 科室提交书面材料 安全办接待投诉，了解患方要 求，患方提交投诉材料，安全 办登记备案， 安全办核实情况 安全办通知当事科室， 当事科室提交书面答复 科室内组织讨论， 总结 教训，提高工作质量 沟通解释无效 患方扰乱正常医疗秩序， 通知保卫科并报警 事实清楚， 责任明确， 直 接与患方沟通 情况复杂，提请专家 委员会讨论 根据专家委员会讨 论意见与家属协商

22、 患方不满意院方意 见 告知患方医 疗纠纷的其 他解决途径 双方达成 协议，纠 纷解决 双方达成 协议，纠 纷解决 15 / 32 医疗纠纷处理的其他途径：卫生行政部门调解；第三方人民 调解委员会调解；司法诉讼。 医疗纠纷、事故处理细则 为切实保障医疗安全，持续改进医疗质量，根据中华人民共和 国执业医师法第五章第三十七条，中华人民共和国侵权责任法 第七章第五十五、五十六、五十八条，国务院医疗事故处理条例 第一章第四条、第六章第五十五、五十六、五十八条，国务院医疗 事故技术鉴定暂行办法第六章第三十六条，以及株洲市一医院职 工奖惩制度、职工年度考核制度、职称晋升管理制度等相 关法律、法规、规章制度

23、。经征求医院专家意见、 院办公会讨论通过， 特制定以下医疗纠纷、事故处理细则。 一、医疗纠纷、事故界定 因医疗过失造成的导致医疗赔偿的行为，亦是指违反法律、 行政 法规、部门规章以及诊疗规范的，对患者造成损害的情况,分责任事 故和技术事故； 医疗技术事故系指因医疗技术过失造成对患者的严重 不良后果，但未违反医疗操作常规、规范、法律、法规等行为。事故 等级确定： 一是根据省市医疗事故鉴定委员会鉴定结论；二是未进行 医疗事故鉴定的依据人民法院认定或未经法院审理的由医院专家鉴 定委员会鉴定结论进行界定；医疗事故等级参照依照国务院医疗事 16 / 32 故处理条例第一章第四条、国务院医疗事故技术鉴定暂

24、行办法 第六章第三十六条之规定。 二、处罚分类 非行政纪律处罚：推迟晋升职称、降低职称等级聘用，待岗，及 经济处罚； 行政纪律处分：警告处分；对于不负责任，造成严重后果的一级 责任事故的完全责任人， 申请行政机构吊销其执业证，并予以开除处 分。 三、处罚 （一）责任事故 事故 等级 责任层次 非行政纪律 处罚 行政纪律 处分 执业处罚 一级 医疗 事故 完全责任/ 开除申请吊销执照 主要责任 推迟 3 年晋 升或低聘 警告待岗12个月 次要责任 推迟 2 年晋 升或低聘 警告待岗6 个月 17 / 32 轻微责任/ / 待岗 3 个月 二级 医疗 事故 完全责任 推迟 2 年晋 升或低聘 警告

25、待岗12个月 主要责任 推迟 2 年晋 升或低聘 警告待岗6 个月 次要责任 推迟 1 年晋 升或低聘 / 待岗 3 个月 轻微责任/ / / 三级 医疗 事故 完全责任 推迟 2 年晋 升或低聘 警告待岗 6 个月 主要责任 推迟 1 年晋 升或低聘警告 待岗 3 个月 次要责任/ / 待岗 1 个月 轻微责任/ / / 18 / 32 四级 医疗 事故 完全责任 推迟 1 年晋 升或低聘 待岗 3 个月 主要责任 推迟 1 年晋 升或低聘 警告待岗 1 个月 次要责任/ / / 轻微责任/ / / （二）技术事故 事故 等级 责任层次 非行政纪律 处罚 行政纪律 处分 执业处罚 一级 医疗

26、 事故 完全责任 推迟 3年晋升 或低聘 警告待岗6月 主要责任 推迟 2年晋升 或低聘 警告待岗4月 19 / 32 次要责任/ / / 轻微责任/ / / 二级 医疗 事故 完全责任 推迟 1年晋升 或低聘 警告待岗 4 月 主要责任 推迟 1年晋升 或低聘 警告待岗 2 月 次要责任/ / / 轻微责任/ / / 三级 医疗 事故 完全责任 推迟 1年晋升 或低聘 警告待岗 1 月 主要责任 推迟 1年晋升 或低聘 警告/ 次要责任/ / / 轻微责任/ / / 20 / 32 四级 医疗 事故 完全责任/ / / 主要责任/ / / 次要责任/ / / 轻微责任/ / / 注：非行政处

27、罚中推迟晋升或低聘系指一是如果直接责任人仍需 晋升职称的， 则只给予推迟晋升职称处罚；二是如果按晋升规定其职 称已升至最高，不需再晋升则只采取低聘处罚，时限按同级事故、责 任层次推迟晋升年限相同；推迟晋升与低聘不同时处罚。（推迟晋升 职称的含义：是指正常到达晋升年限后的推迟晋升期限。） （三）凡发生医疗责任事故二级主要责任及以上的直接责任人， 或一级技术事故主要责任及以上的直接责任人均为年度考核不合格。 （四）构成医疗事故罪，被依法追究刑事责任的，按照一级医疗 事故完全责任进行处罚。 （五）对医疗事故、纠纷的直接责任人的处理，由医院专家委员 会讨论后，报院办公会审批决定。 （六）待岗期待遇：待

28、岗期间仅发放基本生活费， 停发效绩工资。 （七）主要责任人发生第二起医疗责任事故时，责任人的处罚在 第二次事故等级上再上升一个等级处罚；累计发生三起责任事故的， 给予开除处分。 21 / 32 （八）科室负责人虽非直接责任人， 在科室接受经济处罚时，（科 室负责人）承担不低于5% 的由责任人个人承担的经济处罚；其他的 经济处罚或赔偿按2004 年株洲市一医院医疗纠纷处理程序及管理 实施方案执行，其中如有与本细则相悖之处，以本细则为准。 （九）本细则未涉及或与相关法律、法规相冲突的，以法律、法 规为准。 （十）本处罚细则自2012 年 8 月 1 日执行， 2011 年 7 月 1 日以 后未处

29、理的纠纷参照本细则执行。 第六章 2.7.4.1 （一）、条款要求 A：询问 10 名医务人员，测试对相关培训与典型案例教育内容的知晓情况，知晓率100% 。 （二）、应知晓的内容 22 / 32 23 / 32 24 / 32 第七章 3.9.1.1 （一）、条款要求 B：询问 10 名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况， 知晓率 100% 。 25 / 32 （二）、应知晓的内容 医疗安全（不良）事件报告制度 保障患者安全， 提高医疗服务质量是医院的基本工作。收集医疗 不良事件信息，发布警示信息，并提出分析、改进意见，是保障医疗 安全，提高医疗质量的重要途径

30、。根据国家相关法律、法规的规定， 并结合我院实际情况，特制定株洲市中心医院医疗安全（不良）事件 报告制度，现下发全院，望各科室组织认真学习，并贯彻执行。 一、定义： 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程 中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能 引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医院工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。 二、类别： 1、一般医疗安全（不良）事件：造成2 人以下轻度残疾、器官 组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 2、重大医疗安全（不良）事件：造成2 人以下死亡或中度以 上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成 3 人

31、以上中度以下 残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 3、特大医疗安全（不良）事件：造成3 人以上死亡或重度残疾。 26 / 32 三、级别： 1、I 级事件（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病 自然进展过程中造成永久性功能丧失。 2、II 级事件（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而 非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3、III 级事件（未造成后果的事件）：虽然发生错误事实，但未 给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。 4、IV 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。 四、内容： 根据我院实际情况，我院将医疗安全（不良）事件划分

32、为14 类： 1、诊疗过程中的病人或身体部位错误； 2、治疗、检查或手术后异物残留体内； 3、麻醉手术过程中的不良事件； 4、呼吸机使用相关不良事件； 5、药物相关不良事件； 6、因意外跌至地面或其他平面； 7、可疑特殊医院感染事件； 8、医患信息沟通不良； 9、诊断、治疗操作引起的不良事件； 10、输血相关不良事件； 27 / 32 11、医疗设备故障导致的不良事件； 12、伤害事件： 包括言语冲突、 身体攻击、 自伤、自残、自杀等； 13、医疗器械故障、功能异常导致的不良事件； 14、其他未分类事件。 五、报告程序： 各科主任为医疗安全（不良）事件的第一责任人，每科应设置一 名医疗安全（不

33、良）事件报告员。当发生医疗安全（不良）事件后， 当事人应及时向科主任及报告员报告，并向相关职能科室 （医疗安全 办、护理部、门诊办、设备科或药剂科） 报告。一般医疗安全 （不良） 事件要求 24 小时内报告，重大以上级别的医疗安全（不良）事件要 求立即上报， 并电话通知相关职能科室。 相关职能科室收到报告后应 组织相关人员分析制订对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将 医疗纠纷消灭在萌芽状态； 并应调查分析事件发生的原因，影响因素 及管理等各个环节， 制订相应的改进措施， 将事件分析处理结果及时 公布，跟踪处理及改进意见的落实情况。医疗安全（不良）事件处理 完毕后，相关职能科室将相关资料报送

34、医疗安全办统一整理归总。 医疗安全（不良）事件处理流程图： 28 / 32 六、奖惩机制： 1、各科室发生医疗安全（不良）事件后应及时上报，医疗安全 办将对各科报告情况进行督察。对于主动上报不良事件的科室，给予 科室 50 元/例的奖励。 2、如有瞒报、漏报、缓报等情况发生，一经查实，将给予主管 医生、科室报告员及科主任各扣款100 元/例的处罚，并影响年度目 标管理考核。如造成严重后果者（如构成医疗事故、造成重大医患纠 纷或产生恶劣社会影响）的，将按医院相关规定给予行政处分。 3、如当月内同一科室多次（3 次/月）发生瞒报、漏报、缓报 等情况的，将对该科报告员及科主任加倍处罚（第一次100

35、元，第二 次 200 元，第三次 400 元，依次类推），并影响年度目标管理考核。 当月内同一管床医生多次（3 次/月）发生瞒报、漏报、缓报等情况 科室报告不良事件 医疗安全办、护理部、门诊办、设备科、药剂科、院感科等 重大事件立即报告分析原因，形成报告（提出处理意见） 分管院领导院办公会（决定实施处理意见） 职能部门跟踪检查落实整改情况 安全办整理汇总 院领导 29 / 32 的，亦将对当事人按上述标准进行处罚。 医疗安全（不良）事件管理规定 株洲市中心医院医疗安全（不良）事件报告制度（以下简称 报告制度）已正式施行，为认真落实执行报告制度，特制定株洲市 中心医院医疗安全（不良）事件管理细则

36、，现下发全院，望各科室 组织认真学习，并贯彻执行。 一、各职能科室对医疗安全（不良）事件的管辖范围： 各职能科室对上报的医疗安全（不良）事件应高度重视，积极妥 善处理，详细总结分析，认真督导整改措施落实， 避免类似事件再发。 为规范职能科室对医疗安全（不良）事件的处理程序，根据我院对医 疗安全（不良）事件的分类原则，对各职能科室的管辖范围做如下规 定： 以下类型的医疗安全 （不良）事件原则上由医疗安全办负责管理， 但由护理原因所致则归口于护理部管理，在门诊范围内发生的由门诊 部负责管理： 1、诊疗过程中的病人或身体部位错误； 2、治疗、检查或手术后异物残留体内； 3、麻醉手术过程中的不良事件；

37、 4、呼吸机使用相关不良事件； 30 / 32 5、因意外跌至地面或其他平面； 6、医患信息沟通不良； 7、诊断、治疗操作引起的不良事件； 8、伤害事件：包括言语冲突、身体攻击、自伤、自残、自杀等； 9、其他未分类事件。 以下类型的医疗安全（不良）事件由设备科负责管理： 1、医疗器械故障、功能异常导致的不良事件； 2、医疗设备故障导致的不良事件； 药物相关不良事件由药剂科负责管理。 可疑特殊医院感染事件由院感科负责管理。 输血相关不良事件由输血科负责管理。 二、科主任及报告员职责： 各科主任为医疗安全（不良）事件的第一责任人，每科应设置一 名医疗安全（不良）事件报告员。 当发生医疗安全（不良）

38、事件后，科主任应立即详细掌握医疗安 全（不良）事件的情况；组织救治工作，避免损害后果扩大；积极与 患者及家属沟通，取得患者及家属的理解， 避免事件发展成医疗纠纷； 督促报告员及时向相关职能科室报告医疗安全（不良）事件；配合相 关职能科室进行事件原因调查；落实相关整改措施， 避免类似事件再 发。 报告员应在科主任领导下及时向相关职能科室上报医疗安全（不 良）事件，配合科主任开展损害救治、与家属沟通交流等工作，配合 31 / 32 相关职能科室及科主任进行事件的原因调查及整改意见落实等工作。 三、职能科室职责： 职能科室负责对所辖范围内各部门报告医疗安全（不良）事件的 情况进行督查、考核。收到医疗

39、安全（不良）事件报告后对事件发生 情况进行调查、 核实，分析制订对策，及时消除不良事件造成的影响， 尽量避免医疗安全（不良）事件向医患纠纷转变；同时明确事件发生 原因，提出处理意见及整改措施，报送院办公会讨论后形成决议；跟 踪督促落实整改措施， 评估整改效果并形成报告。 整改完毕后将相关 资料报医疗安全办存档。 医疗安全（不良）事件一旦转化为医患纠纷， 相关职能科室应将相关资料移送医疗安全办并积极配合医疗安全办 解决医患纠纷。医疗安全办仅负责处置由医疗安全（不良）事件所致 医患纠纷， 其余工作仍由管辖职能科室负责。对于重大以上级别的医 疗安全（不良）事件，职能科室应立即向分管院领导及院长报告，

40、必 要时启动相应的应急程序。 四、医疗安全办职责： 医疗安全办负责全面管理全院医疗安全（不良）事件。对自身管 辖范围内及其他职能科室报送的医疗安全（不良）事件进行归集总结， 调查分析各类事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，制订相 应的改进措施弥补漏洞， 将分析处理结果及时公布， 跟踪处理及改进 意见的落实情况；对全院职工进行医疗安全（不良）事件的培训，提 高全院职工对医疗安全（不良）事件的防范意识和应对水平，规范全 院医疗安全（不良）事件的报告流程；医疗安全（不良）事件一旦转 32 / 32 化为医患纠纷后， 医疗安全办在相关职能科室及临床、医技科室的配 合下稳妥的处置医患纠纷。 （三）医疗安全（不良）事件报告流程： 1、住院病人： （1）用医生工号登陆电子病历平台； （2）进入医生工作站； （3）打开需要报告不良事件的患者资料； （4）用鼠标右键点击左侧“病历文书”下的“其他记录”； （5）鼠标左键点击弹出的“模板列表”； （6）在弹出的菜单中选择“株洲市中心医院医疗不良事件报告表”； （7）完善表格内容后提交表格； （8）打印表格； （9）电话通知相关职能科室； 2、其他患者 1、填写纸质版本的“株洲市中心医院医疗不良事件报告表”； 2、电话通知相关职能科室并报送报表。