中医辩病辩证依据.pdf

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1、1 / 91 中医辩病辩证依据 一、喘证： 1、患者以“ - ”入院，当属中医“喘证”范畴，喘证是由肺失宣降， 肺气上逆，或肺肾出纳失常而至的呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽 动， 不能平卧等为主要临床表现的一种临床病证。患者长期接触煤尘， 损伤肺气，肺气失于充养，肺之气阴不足，易受外邪，感受外协，外 邪入里化热，邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权，故见 喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，痰热郁蒸，故见身热。肺气失于 宣发肃降，肺气上逆而见咳嗽，舌红、苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之 证。纵观舌、脉、症本病当属喘证，痰热蕴肺辩证范畴，病性属虚实 夹杂，病位在肺，患者因肺气亏虚，易反复发病，预后不

2、佳。 2、患者以“ - ”入院，属于中医“喘证”辨病范畴，喘证是由肺失 宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而至的呼吸困难，甚至张口抬肩， 鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证，患者年过半 百，其气已衰，肺气亏虚，气失摄纳，故喘憋。舌淡、苔白，脉沉弱 亦为肾虚之症，肾气亏虚而见下肢水肿，纵贯舌脉症本病当属喘证， 肺肾亏虚辩证范畴， 病性属虚证， 病位在肺肾，反复发病，当疗效差。 3、患者以“ - ”入院，故属中医“喘证”辨病范畴，喘证是由肺失 宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而至的呼吸困难，甚至张口抬肩， 鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。患者因感受 风寒，邪袭于肺，外闭皮

3、毛，内遏肺气，肺卫为外邪所伤，肺气不得 宣降，气机壅阻，上逆做喘，故见喘息，肺气不降故见喘嗽，寒为阴 2 / 91 邪，其主收引， 致毛窍收缩，腠理闭塞，故见恶寒发热， 其舌质淡红， 苔薄白而滑，脉浮紧均为风寒雍肺之象，病性属实，病位在肺，预后 良好。 喘证辩证依据（实喘、虚喘）： 1、风寒袭肺： 辨病辨证依据： 风寒上受，内合于肺，邪实气壅，肺气不宣，故喘咳气逆，胸部 闷胀。寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白。 风寒束表，皮毛闭塞， 故见恶寒、头痛、无汗等表寒证。苔薄白而滑，脉浮紧亦为风寒在表 之征。病因为风寒袭肺。 病机为重感风寒， 邪袭于肺，内则壅遏肺气， 外则郁闭皮毛，肺卫为邪所伤，肺

4、气不得宣畅。病位在肺。病性属实 证。 西医诊断： 慢性喘息性支气管炎急性发作 治法： 宣肺散寒。 方药：麻黄汤合华盖散加减：麻黄 6g 紫苏 15g 杏仁 10g 炙甘草 6g 半夏 15g 紫菀 15g 白前 10g 橘红 10g 2、痰浊阻肺： 辨病辨证依据： 患者平素肥胖，喜食肥甘，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，肺 失肃降，故发喘息；气促不能平卧，痰多色白粘腻，痰浊阻于中焦， 肺胃不和而见呕恶，纳呆，口黏，舌质淡胖，苔白腻，脉滑皆为痰浊 之征。 3 / 91 治法： 祛痰降逆，宣肺平喘。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减： 陈皮 10g 法半夏 10g 茯苓 10g 苏 子 10g 白芥子

5、10g 莱菔子 10g 苍术 10g 厚朴 10g 甘草 6g 3、正虚喘脱： 辨病辨证依据： 患者喘促气急，端坐呼吸，不能平卧，属于中医“喘证”范畴。 患者年老久病，肺气虚弱，肾不纳气，故喘促气急，端坐呼吸；肾虚 不能蒸化水液，水饮内停，故双下肢水肿；水气上冲凌心则心悸，烦 躁不安；心肾阳气欲脱故肢冷；舌淡黯，脉浮均为肺肾虚极，阳气外 脱之象。 西医诊断： 慢性支气管炎；肺源性心脏病。 治法： 扶阳固脱，镇摄肾气。 方药：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉：人参 l0g ，炮附子 6g ，炙 黄芪 20g ，炙甘草 l0g ，山茱萸 l0g ，冬虫夏草 6g ，五味子 l0g ，蛤 蚧 1g ，生

6、龙牡各 30g 。 鉴别诊断： 1、气短： 两者同为呼吸异常，故应相鉴别，喘证以呼吸困难，张口 抬肩，鼻翼煽动，胸憋为主要特点。气短即少气，主要表现为呼吸浅 促，或短气不足以息， 似喘而无声，可见气短不弱喘证呼吸困难之甚， 该患者喘息不能平卧，气粗声高，胸憋，可与气短相鉴别。 2、哮病： 喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚至张口抬肩。哮指声 响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮，而 4 / 91 哮必兼喘，患者喘息不能平卧，呼吸困难，未见喉中哮鸣有声，故可 与哮证相鉴别。 二、中风： 1、患者因“ - ”入院，中风是指猝然昏仆，不省人事，半身不遂， 口眼歪斜，语言不利为主症的

7、病症。 病情轻者可无昏而仅见半身不遂 及口眼歪斜。故患者当属中医“中风”之辨病范畴。中风之病以肝肾 阴虚，气血衰少为治病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。患者 老年女性，素体肝肾阴虚， 阴虚火旺，风阳内动，上扰于脑，夹于舌， 故见言语不利， 风痰闭阻经络故见肢体活动不利，阴虚风动故见肢体 颤动，舌质红，苔薄黄，脉弦。均为肝肾阴虚，风阳上扰之象，纵观 舌、脉、症，本病当属中风中经络、肝肾阴虚、风阳上扰辩证范畴。 病性为虚实夹杂，病位在脑，患者虽发病急，但病邪较深，且年老体 弱，预后不佳。 2、患者因“ - ”入院，中风是指猝然昏仆，不省人事，半身不遂， 口眼歪斜，语言不利为主症的病症。 病情轻

8、者可无昏而仅见半身不遂 及口眼歪斜。故患者当属中医“中风”之辨病范畴。患者平素食食肥 甘厚味，致使脾气受损， 脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风， 终致风火痰热内盛， 窜犯络脉，上阻清窍，故见猝然昏仆， 不省人事， 半身不遂，口眼歪斜，语言不利，其舌质红，苔黄腻脉弦滑均为痰湿 内盛之象，故辨证为“中风中脏腑，痰热内盛”，病性属实，病位在 脑脾，预后欠佳。 3、中医辨病辨证依据：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚 5 / 91 无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不 遂，言语不利， 其舌红，苔黄腻，脉数滑为肝阳上亢， 脉络瘀阻之象， 病位元神，与肝肾有关，属本虚标实

9、。 主诉： 视物不清一天。 中医辨病辨证依据： 胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，有饮酒吸 烟史 40 年，损及脾胃，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷 无以化津微，停滞内生痰湿，瘀久化热，停于腑内，故见腹胀便干。 肝风内动，浊痰上扰清窍， 下阻筋脉，以致气血运行不畅， 痹阻脉络， 故症见视物不清，其舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻 窍之象。 中风辩证依据： 1、中经络风阳上扰： 中医辨证依据： 患者年近七旬， 肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，夹痰走窜经络， 脉络不畅，故半身不遂， 语言謇涩，口角歪斜；风阳上扰，清窍不利， 则见头晕耳鸣；舌红、脉细数为风阳上扰之象。 治法： 平肝潜

10、阳，活血通络。 方药：天麻钩藤饮加减： 天麻 12g 钩藤 15g 石决明 12g 桑寄生 10g 茯神 10g 夜交藤 10g 牛膝 15g 杜仲 10g 栀子 10g 黄芩 10g 益母草 12g 夏枯草 15g 杭菊 15g 2、中经络阴虚风动： 6 / 91 （1）中医辨证依据： 患者年逾古稀，肝肾阴亏，水不涵木，相火妄 动，虚风上扰，发为本病。虚风挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口 眼歪斜，肢体不遂，口角流涎。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，耳 鸣，目眩，口干。肾阴亏虚，腰府失养，故腰膝酸软。舌红，脉弦细 为肝肾阴虚之象。 治法： 滋阴潜阳，息风通络。 方药：镇肝熄风汤加减： 天麻 10

11、g( 先煎)，钩藤 15g ，白芍 15g ，天 麦冬各 15g ，玄参 l0g ，枸杞子 l2g ，生龙牡各 25g ，代赭石 20g ， 牛膝 l0g ，当归 l0g ，山茱萸 l0g 。 （2）辨病辨证依据： 肾阴素亏则头晕耳鸣，心肾不交则少寐多梦，肝阳上亢，风阳内 动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇； 舌红、苔腻，脉弦而细为肝肾阴虚，风阳上扰之候。 西医诊断： 脑梗死 方药：镇肝熄风汤加减： 龙骨先煎 25g 白芍 15g 麦芽 15g 川楝子 15g 龟板先煎 15g 天冬 10g 玄参 15g 牛膝 20g 牡蛎先煎 20g 茵 陈 10g 甘草 10g 代

12、赭石先煎 10g 3、中脏腑闭证 阳闭： 辨病辨证依据： 患者素来性情急躁易怒，阳气亢盛，五志过极而化火，久积而致 病发；肝阳暴张，风阳上扰，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏 7 / 91 仆，不省人事， 风火痰热之邪， 内闭经络， 而见有面赤， 身热，口噤， 手紧握，呼吸气粗，苔黄腻，脉弦而滑数等。 西医诊断： 1.脑出血 2.高血压病（ 3 级） 治法： 清肝熄风，辛凉开窍。 方药：先灌服（或用鼻饲法）局方至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉透窍； 并用羚羊角汤加减，以清肝熄风，育阴潜阳：羚角粉冲服 1g 菊花 15g 夏枯草 15g 蝉蜕 12g 龟板先煎 15g 白芍 15g 生 地 20g 牡

13、 丹皮 15g 石决明先煎 30g 郁金 12g 天竺黄 15g 4、中脏腑脱证： 辨病辨证依据： 阳浮于上，阴竭于下，阴阳有离决之势，正气虚脱，心神颓败， 故见突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾，手撒肢冷，舌痿，大小 便失禁等五脏败绝的危症；呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脉细微 等均是阴精欲绝，阳气暴脱之征象。 西医诊断： 脑出血 治法： 回阳救阴，益气固脱。 方药：参附汤合生脉散加减：人参 9g 熟附子 9g 麦冬 15g 五味子 12g 黄芪 10g 牡蛎 10g 5、恢复期气虚络瘀： 辨病辨证依据： 患病日久，气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉 络痹阻，而致肢体废不能用，故

14、见半身不遂，肢软无力，患侧语言蹇 8 / 91 涩，口角歪斜， 舌体不正，手足浮肿；气血不荣， 则面色萎黄； 舌淡， 脉细无力，为气虚之象；舌紫，脉涩为瘀血之候。 西医诊断： 脑血栓形成 治法： 益气养血，化瘀通络。 方药：补阳还五汤加味： 黄芪 30g 桃仁 9g 红花 6g 当归 12g 赤芍 12g 地龙 9g 川芎 9g 桑枝 9g 牛膝 15g 鉴别诊断： 1、痉证： 痉证是以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症，发 病后多有神昏症状，多无半身不遂。此病人无四肢抽搐之证，故不属 于痉证范畴。 2、痿证： 痿证可有肢体瘫痪，活动不利等类似中风之表现，中风后 半身不遂日久不能恢复者亦可

15、见肌肉消瘦，筋脉迟缓，两者应予以区 别。痿证一般起病缓，以双下肢瘫痪、四肢瘫痪或肌肉萎缩为多见， 起病时无头晕等症状，患者起病急无肌肉萎缩，故不属于痿证范畴。 三、蛇串疮： 1、患者因“ - ”入院，应属中医“蛇串疮”范畴。蛇串疮是一种皮 肤上出现成簇水疱， 呈身体单侧带状分布， 痛如火燎的急性疱疹性皮 肤病。患者起病部位属肝经循行部位，肝经蕴热，蕴蒸皮肤，故见左 下腹及后腰部起疱疹，湿热烧灼皮肤故见红肿，疼痛，舌质红，苔黄 腻，脉弦滑均为肝经郁热之象，纵观舌、脉、症，患者应属中医蛇串 疮，肝经郁热之辩证范畴，病性属实，患者发病急，预后当可。 鉴别诊断： 9 / 91 1、体癣： 体癣皮损多呈

16、钱币状、圆形，好发于面部、颈部、躯干及 四肢近端，瘙痒明显，疼痛不明显。患者皮损在躯干，但其皮损为疱 疹，且剧烈疼痛，故不属于体癣病范畴。 2、湿疮： 湿疮是一种过敏性炎症性皮肤病，皮损呈对称分布，多形 性损害，剧烈瘙痒，倾向湿润，反复发作，已成慢性。患者皮损以红 斑、水疱为主，单侧分布，疼痛剧烈，无明显瘙痒，故不属于湿疮辩 病范畴。 四、胸痹： 1、患者因“ - ”入院，胸痹是指以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息 不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则 有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。患者应属中医“胸痹”辨病范 畴，患者久病体虚， 耗气伤阴，心气不足，心阴亏虚，血脉失于濡

17、养、 温运，闭阻不畅，不通则痛，发为胸痹，气虚不能运行水液，故致小 便量少，下肢水肿，舌质淡，苔薄白，脉结代均为气阴两虚之象。纵 观舌、脉、症，患者属胸痹，气阴两虚辨病辨证范畴，病性属虚，病 位在心，患者病久，预后不佳。 2、患者因“ - ”入院，应属中医“胸痹”辨病范畴，患者年过半百， 脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰浊闭阻心脉，而见胸 痹，舌体胖大且边有齿痕，苔白腻，脉滑为痰浊闭阻之象。纵观舌、 脉、症，本病当属胸痹、痰浊闭阻辨病辨证范畴，病性属虚实夹杂， 以实为主，病位在心、脾，患者多次发病，当预后差。 3、患者因“ - ”入院，胸痹是指以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息 10 /

18、 91 不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则 有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。患者应当属祖国医学“胸痹” 辨病范畴，患者平素情绪易激，肝失疏泄、肝气郁滞，气滞则血行失 畅，脉络不利，而致气血瘀滞，胸阳不运，心脉闭阻，不通则痛，而 发胸痛（胸闷），舌质暗红，苔薄，脉弦涩均为气滞血瘀之象。纵观 舌、脉、症，本病当属胸痹、气滞血瘀辨病辨证范畴，病性属实，以 病位在心、肝，预后尚好。 胸痹辩证依据： 1、心血瘀阻： 辨病辨证依据： 气郁日久，瘀血内停，络脉不通，心血瘀阻，故见胸部刺痛；血 脉凝滞，故痛处固定不移； 血属阴，夜亦属阴，两阴相加，瘀血更重， 故入夜痛甚；瘀血阻塞，

19、心失所养，故心悸不宁；舌质紫暗，脉象沉 涩，均为瘀血内停之候。 西医诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛 治法： 活血化瘀，通络止痛。 方药：血府逐瘀汤加减： 柴胡 9g 枳壳 9g 当归 12g 赤芍 12g 川芎 9g 桃仁 9g 红花 6g 郁金 12g 降香 9g 甘草 6g 延胡索 12g 2、气阴两虚： 辨病辨证依据： 年过花甲，心气渐衰，心血运行不畅，气血痹阻不通，故胸闷胸 痛。劳则气耗， 故劳累诱发。胸痹日久，气阴两虚，气虚则无以行血， 11 / 91 阴虚则脉络不利，更使血行不畅，气血瘀滞，故胸闷胸痛时作时止， 持久不愈。气虚则倦怠乏力， 气短；血不濡面则面色不华， 心失所

20、养， 又阴虚火旺，故见心悸。血虚不能滋养清窍则头晕。口干为阴血虚之 象。舌红少苔，脉细弱无力为气阴两虚之征。 治法： 益气养阴、活血通络。 方药：生脉散合天王补心丹加减：党参 15g 黄芪 15g 麦冬 l0g 天 冬 l0g 五味子 10g 炒白术 15g 茯苓 15g 当归 15g 白芍 15g 丹参 l5g 川芎 15g 炙甘草 10g 中医鉴别诊断： 1、胃脘痛： 心在脘上，脘在心上，故有胃脘当心而痛之称，以其部 位相近，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易混淆。但胸痹以闷 痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解，胃脘痛 与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间长，常

21、伴有反酸、 嘈杂、嗳气呃逆等胃部症状。患者以胸闷心慌为主，而无胃脘痛及反 酸、嘈杂、嗳气呃逆等胃部症状。可与之鉴别。 2、真心痛： 真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续 不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危 重急症。此患者主要以胸闷、心慌为主要症状，而无心痛剧烈，甚则 持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节等症状，两者 可鉴别。 3、悬饮： 悬饮是指胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨 病史，属引流胁下。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多有咳唾，转侧、 12 / 91 呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系症候。患者虽胸 闷，喘闭不能平卧，

22、但转侧、呼吸时无加重，故不属于悬饮范畴。 五、胁痛： 胁痛：是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症。西医中：急慢 性肝炎、胆囊炎、胆系结石、肋间神经痛等。 症型及症机： 1、肝郁气滞肝失条达，气机郁滞，络脉失和。 2、肝胆湿热湿热蕴结，肝胆实疏，络脉失和。 3、瘀血阻络瘀血停滞，肝络痹阻。 4、肝络失养肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。 鉴别： 悬饮： 可见胁肋疼痛，但其表现为饮流胁下，胸胁胀痛，持续不己， 伴见咳嗽、咯痰，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊浊音。 1、患者因“右协胀痛3 天，加重 2 小时”入院，当属祖国医学“胁 痛”辨病范畴，患者饮食不节，损伤脾胃，脾虚失其健运之能而至水 湿

23、内蕴，日久郁而化热，湿热相搏，壅塞肝经，肝失疏泄条达，以致 胁痛。湿热熏蒸而见发热，舌红、苔黄腻、脉滑数为肝经湿热之象。 纵观舌、脉、症，本病当属胁痛、肝经湿热之辨病辨证范畴，病性属 实，病位在肝、胆，来诊及时预后好。 2、主诉： 反复肝区胀痛 5 个月，加重二周。 辨病辨证依据： 患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。气 13 / 91 属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁 结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆，易犯脾胃， 故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。 3、患者因“右胁部隐痛反复2 月余”入院，中医诊断当属“胁痛” 病。究其原因，患者因感受

24、邪毒，加之饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚 弱，湿邪内生，阻滞经络，不通则痛，故见胁痛，气滞局部，故觉灼 热；脾胃虚弱，肝失疏泄，津液输布失常，津不上承，故见口干，胆 气上逆，故见口苦；脾胃纳运失调，则胃脘部胀满、呃逆返酸、恶心 干呕，厌食油腻；脾主四肢，脾胃亏虚，肢体失养，又脾胃运化不利， 湿浊阻滞肢节， 故全身疲乏无力， 四肢沉重；湿滞膀胱故小便黄略频； 脾胃亏虚，气血生化乏原，心无所主，故寐欠安，多梦；舌质淡红， 苔薄白，脉弦细，均为脾虚湿蕴之征象。 综上所述， 四诊合参，本病诊为“胁痛”病，辨证为“脾虚湿蕴” 证；病因为饮食不节及感受疫毒；病机为损伤脾胃，脾胃虚弱，肝失 疏泄，阻滞气机，不通

25、则痛；病位在肝、胆、脾、胃；病性属虚实夹 杂证；治疗以健脾和胃、化湿止痛为法。 胁痛辩证依据： 1、肝胆湿热： 中医辨证依据： 患者平素喜食辛辣厚味， 损伤脾胃， （过食油腻之品， 脾失健运）， 湿热内生，蕴结肝胆，肝胆失于疏泄，故右胁痛连背，口苦。湿热中 14 / 91 阻，脾胃升降失常，故胸闷纳呆，恶心。热邪伤津，故尿赤，便干。 舌红、苔黄腻，脉弦滑亦为肝胆湿热之象。 西医诊断： 急性胆囊炎 治法： 清热利湿，疏利肝胆。 方药：龙胆泻肝汤加减： 龙胆 l5g ，栀子 l0g ，黄芩 12g ，泽泻 15g ， 郁金 l0g ，茵陈 20g ，金钱草 20g ，车前子 l5g( 包)，川楝子

26、 l0g 。 2、瘀血阻络： 中医辨证依据： 因外伤闪挫，胁络受损，瘀血停留，不通则通，致使胁痛；因瘀 血停着，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜更甚；舌质暗，脉 沉涩均为瘀血內停之征。 治法： 祛瘀通络 方药：血府逐瘀汤加减：桃仁 10g 红花 6g 当归 10g 生地 10g 川芎 10g 赤芍 10g 柴胡 10g 桔梗 10g 枳壳 10g 牛膝 10g 鉴别诊断： 1、胃痛： 胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类病机，但胃痛病位主要在 胃，胃疼部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作，嘈杂吞酸，患者现以右 胁部疼痛为主可鉴别。 2、胸痛： 胸痛与胁痛均可因情志不舒，肝气郁滞所致，但胸痛病位 主要在于

27、心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸、胸闷、少寐等，现 患者病变部位主要在右胁部， 且无心悸、胸闷、少寐等，两者可鉴别。 附：胆囊炎： 15 / 91 1、肝区疼痛。肝郁气泄，或湿热壅阻，胆汁失于畅达，郁久结为砂 石，阻于胆道，“不通则病”，气属无形，游走不定，可见肝区或胃 院部疼痛， “气行则血行，气滞则血淤”，气滞进一步发展可出现血 淤，其痛固定不移，痛甚则如刀绞。 2、寒热往来、黄疸。由于湿热蕴蒸，结于肝胆，少阳失和则见寒热 往来，胆液不循常道而出现黄疸。 3、食欲不振、嗳气恶心肝郁气滞，或湿热蕴蒸，脾胃运化功能失职， 则食少纳呆，肝气横逆犯胃，胃失合降则嗳气恶心。 慢性胆囊炎是指胆囊的慢

28、性炎症， 引起慢性炎症最常见的原因是 胆囊内有结石，慢性胆囊炎在中医临床中多属“胁痛”范畴。认为肝 气郁结，失于疏泄， 胆失通降，不通则痛， 肝胃不和，则嗳气、纳呆， 脘腹胀闷。若湿热蕴结脾胃，熏蒸肝脾，以致肝脾疏泄功能失常，而 呈中脘或右胁隐痛、纳呆、口苦等 1、热郁气滞证 表现为发热或往来寒热，口苦咽干，胸胁胀满作痛，痛向右肩放 射，便干尿黄，苔黄，舌质红，脉弦数。治宜清热理气，可从下列方 中选用。柴胡 10 克，黄芩 15 克，郁金 12 克，蒲公英 15 至 30 克， 白芍 15 克，大黄 10 克（后入），甘草3 克，水煎服。或柴胡10 克，黄芩 15 克，银花 30 克，连翘 1

29、0 至 15 克，白芍 15 克，青皮 16 / 91 10 克，炒枳壳 10 克，甘草 6 克，水煎服。有结石者加入金钱草30 克。 2、湿热证 表现为胁痛， 黄疸，恶心呕吐，尿黄，苔黄腻，舌质红，脉弦数。 治宜清利肝胆，可用下方：柴胡6 至 10 克，龙胆草 12 克，茵陈 30 克，车前子 15 克，金钱草 30 克，竹茹 15 克，海金沙 15 克 （布包）， 郁金 12 克。水煎服。 中医辨病辨证依据 ：因“反复右上腹痛 xx 再发 xx”入院，胁肋胀痛， 触痛明显而拒按，或牵引肩背，伴发热或不发热、恶心呕吐，纳呆， 口干口苦，身目微黄，小便短赤，大便干结， 舌红苔黄腻， 脉玄滑数，

30、 四诊合参，当属祖国医学“胁痛”范畴，病位在肝胆涉及脾胃，病性 属实。患者平素嗜食生冷、油腻，外邪入侵，故见发热恶寒，湿热蕴 结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄故胁痛而口苦，湿热中阻，以致胸闷 纳呆，恶心呕吐；肝开窍于目，肝火上炎故目赤；湿热交蒸，胆液不 循常道而外溢，故见目黄身黄；湿热下注膀胱则尿黄。舌苔黄腻脉玄 滑数均为肝胆湿热之征。 中医诊断 ：胁痛，肝胆湿热证 西医诊断： 胆囊炎、胆囊结石 治法方药 ：清热利湿，理气通络。方用龙胆泻肝汤汤加减，龙胆草9 克 黄芩 15 克 泽泻 9 克 川木通 9 克 当归 15 生地黄 15 克 柴胡 12 克 甘草 6 克 车前子 15 克 金钱草 15

31、 克 郁金 15 克 17 / 91 鉴别诊断： 本病可与胃脘痛相鉴别： 胁痛胃脘痛均有肝郁的病机。 胃脘痛病 位在胃脘，兼有嗳气频作、 吞酸嘈杂等胃失和降症状。胁痛病位在胁 肋部，伴有口苦、目眩等少阳经的症状。 六、腹痛： 腹痛： 是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症的病症。 西医中：肠易激综合症、胃肠痉挛、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、泌尿 结石等。 症型及症机： 1、寒邪内阻寒邪凝滞，中阳被遏，脉络壅阻。 2、湿热壅滞湿热内结，气机壅滞，腑气不通。 3、饮食积滞食滞内停，运化失司，胃肠不和。 4、肝郁气阻肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。 5、饮食积滞饮食积滞，气机阻滞，脉络不通。 6、

32、中虚脏寒中央不振，气血不足，失与温养。 鉴别： 1、胃痛： 是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，常伴恶心、嗳 气等。 2、痢疾之腹痛： 伴有里急后重，下痢赤白脓血。 3、积聚之腹痛： 以腹中包块为特征等。 1、患者以“持续性中上腹疼痛6 小时伴恶心”入院，当属祖国医学 18 / 91 “腹痛”辨病范畴，患者饮食不节，损伤脾胃，脾虚失其健运之能而 至水湿内蕴，日久郁而化热，湿热相搏，以致腹痛，湿热熏蒸而见发 热、舌红、苔黄腻、均为湿热蕴结之象，纵观舌、脉、症，本病当属 腹痛、湿热蕴结之辩病辨证范畴。 病性属实，病位在胃肠， 初次发病， 来诊及时，当预后好。 2、患者因“中下腹绞痛伴腹泻2 天”入院

33、。腹痛是指以胃脘以下耻 骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病症。故患者当属祖国医学“腹痛” 辨病范畴，腹痛的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅、经脉闭 阻，不通则痛，或脏腑气机失养，不荣则痛，患者饮食不节，饮食停 滞，运化无力，蕴生湿热，积于胃肠，腹气通降不利而发生腹痛，湿 热损伤脾胃， 导致运化失常， 清浊不分，引起腹泻，舌质红、苔黄腻、 脉滑数均为湿热壅滞之象。纵观舌、脉、症，患者应属腹痛、湿热用 纸质辨病辨证范畴。病性属实，其病位在脾、胃、肠，患者起病急， 来诊及时，故预后好。 3、主诉： 右上腹疼痛 2 小时，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。 辨病辨证依据： 患者平素嗜好高粱厚味， 致脾胃运化失

34、职， 内生湿热，蕴结肝胆， 肝络失和，胆不疏泄，导致胁痛。湿热中阻， 升降失常，故口苦纳呆， 恶心呕吐。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故溲黄。舌质红，苔黄 腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之征。 4、主诉： 胁痛一个月，加重二周。 辨病辨证依据： 19 / 91 年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不 能濡养肝络，故而胁痛。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，为阴虚胁 痛之特征，阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能 上荣，故头晕目眩。肝木乘土，脾失健运，四肢筋骨失于濡养，故倦 怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚内热之象， 5、患者因“全腹疼痛 10 小时“入院，中医当属

35、“腹痛“病。究其原因， 患者年老体弱，脾胃虚弱，加之不洁饮食损伤脾胃，脾胃升降失宜， 湿滞胃肠，气机不通则痛，故见腹部疼痛；中焦气机不利，上逆而恶 心呕吐，脾虚湿蕴，湿浊下注于肠故解 水样大便 ，舌质淡红，苔薄白， 脉细弱均为脾虚湿滞之征象。 综上所述，四诊合参，本病诊为“腹痛“病，辨证为 “脾虚湿滞 “ 证；病因年老体弱及饮食不洁；病机为脾胃升降失宜，湿滞胃肠，气 机不通则痛；病位在脾、胃、肠；病性属虚实夹杂证；治疗以健脾化 湿，和胃止痛为法。 究其原因，患者素来脾胃虚弱，木不疏土，致脾胃升降失宜，气 机不通则见脘腹胀痛；饥饿时脾胃更弱，肝气横逆，气机不通，则脘 腹胀痛更甚，并伴灼热；脾胃为

36、气血生化之源， 脾虚失健，气不运血， 心失所主，阳不入阴，故夜寐差 ，多梦易醒；脾虚失健，津聚为痰， 上储于肺，故觉 咽中异物梗塞 ，咯粘稠黄痰；舌质淡，苔白，脉沉细 均为脾胃虚弱之征象。 综上所述，四诊合参，本病诊为 “腹痛“病，辨证为 “脾胃虚弱 “证； 病因为脾胃亏虚； 病机为脾胃亏虚， 气机失调，湿聚成痰；病位在脾、 20 / 91 胃、肝；病性属虚实夹杂证；治疗以健脾和胃为法。 腹痛辩证依据： 瘀血内停： 中医辨证： 患者右下腹疼痛 3 年余，曾有阑尾炎手术史。 瘀血内阻， 不通则 痛，故腹部刺痛。痛处固定不移；瘀血病在血分，属阴，则疼痛夜间 加重；舌质黯红，苔薄白，脉涩均为瘀血内阻

37、之象。 治法： 活血化瘀，和络止痛。 方剂：少腹逐瘀汤加减： 当归 l0g ，川芎 l0g ，赤芍 15g ，生蒲黄 l0g ， 五灵脂 l0g ，延胡索 l0g ，小茴香 l0g ，泽兰 l0g ，红花 l0g ，甘草 5g 。 鉴别诊断： 1、胃痛： 胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类病机，但胃痛病位主要在 胃，胃疼部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作，嘈杂吞酸，患者现以中 上腹部疼痛为主可鉴别。 2、胸痛： 胸痛与胁痛均可因情志不舒，肝气郁滞所致，但胸痛病位 主要在于心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸、胸闷、少寐等，现 患者病变部位主要在中上腹部，且无心悸、胸闷、少寐等，两者可鉴 别。 附：腹痛：

38、（1）感触感染外邪： 外受寒热暑湿诸邪，侵入腹中，使脾胃运化功 效变态，邪气留滞于中，使气机不畅，欠亨则痛。此中诸邪又可互相 转化，如寒郁化热，湿热交阻等，形成各类差别类型的临床体现。 21 / 91 （2）饮食不节： 暴饮暴食，或恣食不洁之物，或过食膏粱厚味辛辣 之品，致使食品障碍不化，变成湿热，或热结肠胃而腑气欠亨，均可 导致腹痛。内经中记录：“饮食自倍，肠胃乃伤”，便是此意。 （3）情志掉调： 情志不遂，郁怒伤肝，肝掉疏泄，气血郁滞；或肝 气横逆，乘犯脾胃，乃至脾胃掉和，气机倒霉而成腹痛。气机阻滞日 久，无以鞭策血行，血络瘀阻，而为血瘀腹痛。 （4）素体阳虚： 阳气不足，脾阳不振，运化无

39、力，寒湿内停，气贫 血少，脏腑掉其温养而致腹痛。 腹痛的中医辨证治疗： (1) 虚寒证： 证候：腹痛绵绵，或拘引作痛，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按， 饥饿及疲劳后更甚，大便溏泻，兼有神疲气短、畏寒肢冷，面色无华 等症。舌淡苔白，脉沉细。 治法： 甘温益气，助阳散寒。 主方： 小建中汤。 (2) 气滞证： 证候： 脘腹胀满，走窜攻冲，痛引两胁或下连少腹，胸闷嗳气， 得暖气或矢气后痛减，恼怒则痛甚，舌苔薄白，脉弦。 治法： 疏肝解郁，行气止痛。 主方： 柴胡疏肝散。 (3) 血瘀证： 22 / 91 证候： 少腹刺痛而拒按，经久不愈，疼痛剧烈，痛处固定不移， 舌质紫黯，或有瘀斑，脉弦或涩滞。 治法

40、;活血化瘀，行气止痛。 方药： 少腹逐瘀汤。 (4) 食积证： 证候：脘腹胀满，疼痛拒按，厌食呕吐，嗳腐吞酸，或痛而欲泻， 便后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑实。 治法： 消食异滞。 主方;枳壳导滞丸。 七、胃痛： 胃痛：又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病症。西 医：急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等 症型及症机： 1、寒邪客胃寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 2、饮食伤胃饮食积滞，阻塞胃气。 3、肝气犯胃肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 4、湿热中阻湿热蕴结，胃气痞阻。 5、淤血停胃化瘀通络，脉络壅滞。 6、胃阴亏耗胃阴亏耗，胃失濡养。 7、脾胃虚寒脾虚畏寒，失与温养。 鉴别：

41、1、胁痛： 是以胁部疼痛为主，可伴发热寒战，泛酸，嗳气等。 23 / 91 2、腹痛： 是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。 1、患者以“右中上腹胀痛间断发作2 天”入院。当属祖国医学“胃 痛”辨病范畴，患者年过半百，其气已衰，脾阳虚弱，健运失司，寒 湿内生而致胃痛，舌淡、苔白、脉细滑均为寒湿内蕴之象。纵观舌、 脉、症，本病当属胃痛、寒湿内蕴之辨病辨证范畴。病性属虚实夹杂 证，病位在胃肠，来诊及时预后良好。 2、患者以“中上腹反复胀痛20 余年，加重 4 日”入院。胃痛是指 上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛。故当属祖国医学“胃痛”辨病范 畴，患者病程日久，脾阳虚弱，健运失司，而致胃痛

42、。舌淡、苔白、 脉细滑均为脾阳虚弱之象，纵观舌、脉、症，本病当属胃痛脾阳亏虚 之辨病辨证范畴。病性属虚实夹杂证，病位在胃肠，来诊及时，当预 后好。 3、主诉： 胃脘灼痛反复二年，加剧一周。 辩病辩证依据： 肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒， 肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛， 痛势急迫；肝胃郁热， 逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口 苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮， 舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。 胃痛辩证依据： 1、饮食伤胃： 辨病辨证依据： 24 / 91 暴食多饮，饮食停滞，胃中气

43、机阻塞，故胃痛，脘腹胀满；脾失 健运，胃失腐熟，谷浊之气不得下行而上逆，故嗳腐吞酸，吐不消化 食物；吐则宿食上越，故吐后痛减；胃中饮食停滞，故大便不爽；苔 厚腻为食滞之象，脉滑为宿食之征。 西医诊断： 胃溃疡 治法： 消食导滞，和胃止痛。 方药：保和丸加减： 山楂 15g 神曲 12g 莱菔子包煎 15g 半夏 9g 陈皮 9g 茯苓 12g 连翘 12g 2、肝气犯胃： 辨病辨证依据： 患者平素性格急躁易怒（情志内伤），肝主疏泄而喜条达，情志 不舒，则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃，肝胃不和而作痛；胁乃肝之 分野，而气多走窜游移，故疼痛攻撑连胁；肝失疏泄，气机不利，肝 胃气逆，故脘胀嗳气，喜长叹

44、息；气滞肠道传导失常，则大便不爽； 病在气分而湿浊不甚，故苔多薄白；病属肝而主痛，故见脉弦。 西医诊断： 十二指肠球部溃疡 方药：柴胡疏肝散加减： 柴胡 15g 枳壳 9g 芍药 12g 香附 9g 川芎 9g 甘草 6g 3、胃阴亏耗： 辨病辨证依据： 患者因嗜酒而致胃部疼痛。胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，则 见胃痛隐隐；阴虚津少，无以上乘，则口干咽燥；阴虚液耗，无以下 25 / 91 溉，则肠道失润而大便干燥；舌质红苔少，脉细小数，为阴虚内热之 征。 西医诊断： 十二指肠球部溃疡 治法： 养阴益胃，和中止痛。 方药：一贯煎合芍药甘草汤加减：北沙参 10g 麦冬 10g 当归 10g 生地黄

45、 30g 枸杞子 12g 芍药 30g 甘草 9g 4、脾胃虚寒： 辨病辨证依据： 脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，由于反复的劳倦过度，或 饮食失调，均能引起脾阳不振。中焦虚寒，则胃痛隐隐，喜温喜按； 脾胃虚寒，运化失常，则纳呆，食少；脾在体合肉，健运四肢，中阳 不足，则健运无权，肌肉筋脉失其温养，故神疲乏力、手足不温；脾 虚生湿，下渗肠间，故大便溏薄；舌质淡，苔白，脉沉弱，皆为脾胃 虚寒，中气不足之象。 西医诊断： 慢性浅表性胃炎 治法： 温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤： 黄芪 9g 白芍 18g 桂枝 9g 炙甘草 6g 饴糖冲 服 30g 生姜 10g 大枣 4 枚 鉴别诊断：

46、 1、胸痛：胸痛与胃痛均可因情志不舒，肝气郁滞所致，但胸痛病位 主要在于心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸、胸闷、少寐等，现 患者病变部位主要在剑突下部，且无心悸、胸闷、少寐等，两者可鉴 26 / 91 别。 附：胃痞 患者因“胃脘部胀满不适反复3 个月，加重 3 天”入院，中医诊 断当属“胃痞”病。究其原因，患者因素嗜肥甘，致脾胃受损，湿浊 内阻，久而化热，湿热蕴结，阻滞气机，气机不畅，故有胃脘部胀满 不适，舌质暗红，苔薄黄微腻，脉弱均为湿热蕴结之征象。 综上所述， 四诊合参，本病诊为“胃痞”病，辨证为“湿热蕴结” 证；病因为素嗜肥甘；病机为湿热蕴结，阻滞气机；病位在脾胃；病 性属虚实夹杂证

47、；治疗以健脾理气，清热化湿为法。 八、血证： 1、便血：患者以“黑便伴头晕”为主症入院。故属祖国医学“血证、 便血”辨病范畴。患者久病术后，心脾两伤，气血亏耗，气虚不能摄 血，血溢脉外，故见便血，气血亏虚不能濡养清窍，故发头晕，不能 濡养周身，故见乏力，其舌质淡、苔白、脉细弱均为气血亏虚之象。 纵观舌、脉、症，本病当属“血证、便血、气血亏虚”之辨病辨证范 畴，病性属虚，其病位在心、脾、大肠，预后极差。 2、吐血： 患者因“呕血 1 小时”入院。血症为各种原因导致脉络损 伤或血液妄行时引起血液脉外所致。呕血为血由胃来，经呕吐而出， 血色红或紫暗，常夹有食物残渣为特征的病证。故当属祖国医学“血 证

48、、呕血”辨病范畴。患者素体脾气亏虚、纳运无力，致中气受损， 气虚不摄、血液妄行，血液于胃肠， 呕吐而出，而见呕血，气随血脱， 气血亏虚故见神疲乏力。心失所养故见心慌气短。脾气虚弱、健运失 27 / 91 司故见腹胀、恶心、血虚肌肤失养故见四肢发凉。 舌质淡红、苔薄白、 脉细数均为中气不足、气血亏虚之象。纵观舌、脉、症，本病当属血 证、呕血、气血亏虚辨病辨证范畴。病性属虚，其病位在脾胃，患者 首次发病，来诊及时，当预后可。 3、主述： 反复皮肤瘀点瘀斑2 年，加重 1 周 辨病辨证依据： 患者女性， 49 岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的 损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉

49、外而 成紫斑。阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或 他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗 汗，耗液伤津则口渴。 反复皮肤瘀点瘀斑两年， 阴虚及肾，肾精不足， 出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液 不足之象。 4、主诉： 反复齿衄，鼻衄，肌衄4 月，加重 1 周 辨病辨证依据： 患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行 则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血 出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛，损伤齿鼻等处之 脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则 烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔黄， 脉弦数，为实热之征象。 5、主诉： 皮肤瘀点瘀斑两月。 辨病辨证依据： 28 / 91 患者平素体弱， 月经量多，气虚不能摄血， 血溢脉外，导致出血。 气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。脾虚不能运 化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。气血两虚，不能上 荣头面，故面色苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。 6、主诉： 反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。 辨病辨证依据： 患者年老肾精亏虚， 阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外， 故见皮肤瘀点瘀斑， 尿血。肾阴亏虚， 虚火内炽，灼伤脉络