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1、新版 基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填 写)编号:(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号)参保人员信息姓名张三性别男年龄33社会保障号*联系电话*户籍地址*省*市*街道户籍类型居民农业 非农业台港澳 外籍联系地址*省*市*街道邮政编码*现参加的基本医疗保险类型职工医保 城镇居民医保 新型农村合作医疗 城乡居民基本医保 其他(请说明)转出地社会保险经办机构信息机构名称*省*市*社保经办机构联系电话059*-*行政区划代码*机构地址*省*市*街道*号邮政编码申请人信息(若参保人办理,则不需填写)姓名王五公民身份号码*与参保人关系母女联系电话*联系地址*省*市*街
2、道*号邮政编码*申请人(签字): 申请时间: 年 月 日 注:1.户籍类型填写:已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区, 在本市参加职工基本医保实际缴费年限满10年;选填农业或非农业。 涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定的连续工龄和工作年限2.行政区划代码填写:根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 以及缴纳基本养老保险年限的,还须满足1998年7月至2003年12月3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件: (必缴段)的连续缴费。职工基本医保累计缴费年限(含实际缴费年限及视同缴费年限)男满25年、 4.本表一式两份,一份交转入地社保经办机构,一份由申请人或参保 女满20年; 单位留存。