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新生儿听力损失高危因素登记表住院号： 门诊号： 日期： 年 月 日 一般情况：母亲姓名： 儿童姓名： 性别： 出生日期：家庭地址： 联系电话：13种新生儿听力损害高危因素：1、新生儿重症监护病房（NICU）住院超过5天：（ ）2、儿童永久性听力障碍家族史：（ ）3、巨细胞病毒，风疹病毒，疱疹病毒，梅毒或毒浆体原虫（弓形虫）病引起的宫内感染：（ ）4、颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等：（ ）5、出生体重低于1500克：（ ）6、高胆红素血症达到换血要求：（ ）7、病毒性或细菌性脑膜炎：（ ）8、新生儿窒息（apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6）：（ ）9、早产儿呼吸窘迫综合征：（ ）10、体外膜氧：（ ）11机体通气超过48小时：（ ）12、母亲孕期曾使用过耳毒性药物或伴利尿剂，或烂用药物和酒精：（ ）13、临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病：（ ）第一次随访时间： 结果：左耳（ ） 右耳（ ）第二次随访时间： 结果：左耳（ ） 右耳（ ）第三次随访时间： 结果：左耳（ ） 右耳（ ）随访过程中怀疑有听力损失时，应及时到听力筛查诊治机构就诊。