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1、表1 晨午检及全日健康观察记录表日期姓名班级晨检情况午检及全日健康观察 （症状与体检）处理检查者家长主诉与检查表2 在园（所）儿童带药服药记录表日期班级姓名药物名称服用剂量和 时间家长签字喂药时间及 签字表3 儿童出勤登记表 班级： 年 月 姓名日 期备注12345678910111213141516171819202122232425262728293031表4 儿童传染病登记表姓 名性 别年 龄发病 日 期传染病名称诊断单 位诊断日 期处 置手足口 病水痘流行性腮腺炎猩红热急性出血性结膜炎痢疾麻疹风疹传染性肝炎其它合计表5 儿童营养性疾病及常见疾病、缺点儿登记表班级姓名疾病名称确诊日期干预
2、与治疗转归备注表6 班级卫生消毒检查记录表 班级日期时间消毒物体空气餐具餐桌门把 手水龙 头图书 晾晒玩具床围栏被褥 晾晒毛巾厕所 表7 健康教育记录表日期地点对象形式内容表8 膳食委员会会议记录表时间：出席会议人员：主持人：会议议题：会议记录：表1 儿童出勤统计分析表 托幼机构名称：年份月份在 册 儿童数 （1）应出勤 日 数 （2）出 勤 情 况缺 勤 原 因 分 析应 出 勤 人 次 数 （3）实际出勤人 次 数 （4）出勤率 （%） （5）缺 勤 人次数 （6）因 病因 事寒暑假其他9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月表2 学年（上 、下）儿童健康检查统计分析表 托幼
3、机构名称： 年龄组在 册 人 数体 检 人 数体 检 率 （%）体格评价（人数）血红蛋白视 力听 力龋 齿低 体 重生 长 迟 缓消 瘦肥 胖检 测 人 数轻 度 贫 血 人 数中 重 度 贫 血 人 数检 查 人 数视 力 不 良 人 数检 查 人 数听 力 异 常 人 数检 查 人 数患 龋 人 数0岁1岁2岁3岁4岁5岁67岁总 计表3 传染病发病统计表 托幼机构名称：年份月份在 册 儿童数传染病发病数各类传染病发病人数手足 口病水 痘流行性腮腺炎猩红热急性出血性结膜炎痢 疾麻 疹风 疹传染性肝 炎其 他9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月合计表4 膳食营养分析表 一、
4、平均每人进食量 年 月 食物 类别细粮杂粮糕点干豆类豆制品蔬菜总量绿橙蔬菜水果乳类蛋类肉类肝鱼糖食油数量（g） 二、营养素摄入量 热量蛋白质 （克）脂肪 （克）视黄醇当量 （微克）维生素A （微克）胡萝卜素 （微克）维生素B1 （毫克）维生素B2 （毫克）维生素C （毫克）钙 （毫克）锌 （毫克）铁 （毫克）（千卡）（千焦）平均每 人每日DRIs比较 % 三、热量来源分布 四、蛋白质来源 五、膳食费使用：当月膳食费：/人 脂肪蛋白质优质蛋白质本月总收入： 元 本月支出： 元 盈亏： 元 占总收入： %要求现状要求现状要求动物性 食物豆类摄入量（千卡）摄入量 （克）（千焦）占总热量%3035%1
5、215%占蛋白质 总量%50%西安市学前教育机构卫生保健工作基本登记样表表1 西安市托幼机构儿童入园登记表幼儿园名称： 班级：编 号姓 名性别出生日期父母姓名联系电话家庭住址入园时间特殊情况备注父母父母父母父母父母父母父母父母父母 表14 西安市托幼机构儿童食物留样登记表幼儿园名称 年日期月 日月 日月 日月 日月 日食物留样人签字食物留样人签字食物留样人签字食物留样人签字食物留样人签字早餐午餐午点晚餐备注 表13 西安市托幼机构体弱儿专案管理登记册姓名 性别 出生日期 父亲姓名 母亲姓名 家庭住址 联系电话 日期诊断随访记录转归情况（打“”）观 察 记 录保 健 建 议痊愈好转流失其他 表1
6、0 西安市托幼机构预防接种登记册幼儿园名称 学年： 年 月- 年 月 姓名性别出生日期疫苗名称1疫苗名称2疫苗名称3疫苗名称4疫苗名称5疫苗名称6疫苗名称7疫苗名称8疫苗名称9疫苗名称10#*+备注：#处填写疫苗名称*处填写接种日期，+处接种人员签字表8 西安市托幼机构大型玩具及公共场所消毒记录表幼儿园 记录月份： 年 月日期消毒时间消毒项目消毒方法执行人签字备注表7 西安市托幼机构紫外线消毒登记表开始使用日期： 年 月 日 灯管有效使用寿命剩余： 小时幼儿园 班级 记录月份： 年 月日期活动室累计使 用时间卧室累计使 用时间签字备注开灯时间关灯时间开灯时间关灯时间12345678910111213141516171819202122232425262728293031