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1、初期评定记录表姓名：胡仕静 性别：女 年龄：73 岁 住院号：1220821 病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦，无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 临床诊断：1.脑梗死恢复期 2.高血压病 3.2型糖尿病主要问题：(1) 肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 (2) 改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1级。 (3) 肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3
2、级。 (4) 改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。(5) 患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗目标：短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移 长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社会。治疗计划 1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训
3、练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力 治疗师：邹安康 日 期：2012-12-11 中期评定记录表姓名：胡仕静 性别：女 年龄73 岁 住院号：1220821 治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。4.上肢肌张力逐渐
4、恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级： 6. 改良Barthel指数评定：总分100分,之前患者得20分, 提示患者完全需要帮助。现在得分30分，提示患者需要很大帮助。 尚存在问题：1.肩关节活动范围稍受限。 2.改良Barthel指数评定：总分100分，患者30分，提示患者需要很大帮助。 3.手指精细动作差。 4.ADL动作质量差。5.患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持独立站立。 治疗目标： 阶段目标： 1.扩大关节活动范围。 2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 3.站立平衡达到3级，能独立步行。 长期目标：使ADL项目达到大部分自理
5、，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社会。 治疗计划：1. 床上训练2. 坐起及坐位平衡训练3. 站立及站立平衡训练4. 重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练5. 上肢及手功能训练6. 日常生活功能训练治疗师：邹安康 日 期：2012-12-20 末期评定记录表姓名：胡仕静 性别： 女 年龄：73岁 住院号：1220821 入院日期：2012-12-11 出院日期:2012-12-30 入院时主要问题：1) 肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 2) 改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1级。3) 肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。4
6、) 改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。5) 患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗训练经过： 经过20天的治疗，给患者进行：1、患侧上下肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4.肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5.从坐位到站立训练。 6.坐位平衡及站立平衡训练 7.患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8.单腿站立 9.室内步行 出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能在家属帮助下行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，改良Barthel指数评定：总分100分,目前患者得55分, 提示患者需要帮助才能完成BADL。出院指导：1：维持血压、控制血糖，家人给予支持和帮助。 2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。治疗师：邹安康 日 期：2012-12-30