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1、核酸检测在病毒性肝炎临床诊治中的意义核酸检测在病毒性肝炎临床诊治中的意义 浙江省人民医院感染科浙江省人民医院感染科 潘红英 主任医师潘红英 主任医师 病毒性肝炎个体化治疗相关检测病毒性肝炎个体化治疗相关检测 d1 幻灯片 3幻灯片 3 d1 d1 请核实一下病种？ 是否需要介绍，全科室人员，包括主任医师3人，副主任医师5人等？ dwgao, 2013/5/15 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 Antibodies to the virusAntibodies to the virus ? ? AntiAnti- -HBcHBc, Anti, Anti- -HBcHBc- -IgMIgM ? ?
2、AntiAnti- -HBeHBe ? ? AntiAnti- -HBsHBs Severity of liver damageSeverity of liver damage ? ? BilirubinBilirubin ? ? AlbuminAlbumin ? ? ProthrombinProthrombin timetime Markers of the virusMarkers of the virus ? ? HBV DNAHBV DNA ? ? HBeAgHBeAg ? ? HBsAgHBsAg ? ? cccDNAcccDNA Markers of liver damageMar
3、kers of liver damage ? ? ALTALT ? ? ASTAST ? ? BilirubinBilirubin 乙型肝炎实验室诊断乙型肝炎实验室诊断 6 HBV 基因组及其检测指标HBV 基因组及其检测指标 HBsAg HBcAg Double-Stranded DNAHBeAg DNA Polymerase Dane Particle and genome HBV DNA定量的临床意义HBV DNA定量的临床意义 病毒复制的指标 长期感染临床转归预测 抗病毒治疗指征 抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案 隐匿性乙肝病毒感染的诊断 病毒变异的提示 HBeAg+ HBeAg-
4、/anti-HBe+ (precore/core promoter variants) ALT HBV DNA Normal/mild CH Moderate/severe CHModerate/severe CHNormal/mild CH Cirrhosis Immune Tolerance Immune Clearance Low Replicative Phase Reactivation Phase Cirrhosis 2000 IU/mL Inactive cirrhosis 2 x 108- 2 x 1011IU/mL 慢性慢性 HBV HBV 感染自然过程感染自然过程 Slid
5、e courtesy of A. S. F. Lok, MD. 200,000 - 2 x 109IU/mL Inactive-carrier stateHBeAg- chronic hepatitis HBeAg+ chronic hepatitis 9 根据HBV DNA的应答调整治疗方案根据HBV DNA的应答调整治疗方案 12周周 评估原发无应答评估原发无应答 24周周 评估早期疗效预测因素评估早期疗效预测因素 完全应答完全应答 PCR检测检测HBV DNA 阴性阴性 部分应答部分应答 HBV DNA 60 到到 2 x 104 IU/mL 检测提出了新的要求 20-30% HBV D
6、NA 2000 IU/mL 2 x 107 IU/mL 抗病毒 治疗 抗病毒 ALT Normal/minimal Moderate/severe CH Moderate/severe CH 2-6%/yrmoderate fibrosis8-10 %/yr Modified from Lok et al. Hepatology 2007;45:507-539 HBV DNA的定量检测为预测慢乙肝转归的关键指标HBV DNA的定量检测为预测慢乙肝转归的关键指标 The REVEAL-HBV Study -A total of 1289 participants with a serum HBV
7、 DNA level of 10,000 copies/mL or more and without cirrhosis when the study began (19911992) were followed up. A subset of patients that tested positive for HBeAg at baseline (n = 439) was included in the analysis of HBeAg seroclearance. e抗原的发现抗原的发现 ? 1972年两位瑞典科学家应用琼脂双扩散法检 测HBsAg阳性者血清时，发现了不同于a、d 、y、
8、x等血清型外，额外出现了一条沉淀带， 于是将其命名为“e抗原” 1.MagniusLO,Espmark JA.JImmunol 1972;109:10171021. Magnius LO SEB2200513 血清血清e抗原阳性提示乙肝病毒复制活跃抗原阳性提示乙肝病毒复制活跃 ? e抗原在HBV复制过程中产生，不参与病毒颗粒的组装 ? e抗原直接分泌至肝细胞外进入血循环，可通过血清学检查检测 2.Figurefromwww.hepwebstudy.org SEB2200513 Quantitative Testing for HBeAg Optimal linear range (0.5100
9、 PEI U/ml) High throughput Accurate and reproducible: 1) Intra-assay variation : the intra-assay variation was less than 5% (0 - 6.1%) Again, the higher variation was seen at lower HBeAg levels 2) Inter-assay variation: the percentage coefficient of variation ranged from 2.79.8% the higher coefficie
10、nt of variation was seen at lower HBeAg levels ThompsonA,etal.AASLD2008 110100PEIU/ml Interassayvariation 0 0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 2 2.25 2.5 0.500.511.522.5 Log(PE IU/ml) Log(S/CO) Population Distribution of HBeAg Titre Numberofcases In40%theHBeAg titre 1000PEIU/ml， ， Inwhich,Mostpatientshav
11、eatitre 100PEIU/ml 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0100 100+200+300+400+500+600+700+800+900+ HBeAg titre (PEIU/ml) Noofpatients ThompsonA,etal.AASLD2008 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 01234 HBeAg (PE IU/ml) Mann-Whitney U-Test p 100 PEI U/mL: NPV 96% HBV DNA 9 log: NPV 86% W 24, HBeAg predic
12、t better HBeAg seroconverson at w72 Summary HBeAg Titre ? HBeAg titres were log-normal distributed and only modestly correlated with viral load and cccDNA due to the presence of BCP/preC variants reducing HBeAg titre independent of viral load. ? BCP/PC sequencing should be incorporated into research
13、 protocols evaluating the utility of HBeAg titres in predicting treatment outcome ? Treatment-induced HBeAg seroconversion is used as a meaningful end point for antiviral therapy because of its association with sustained viral suppression and improved prognosis Thompson, A. et al 2008 HBV DNA Virion
14、s replication Virions + defective particles (exceeding virions by a factor of 102105) HBsAg cccDNA transcription/ mRNA translation Brunetto et al. J Hepatol 2010 HBsAg and HBV DNA are key to diagnosis and monitoring of CHB replication Serum HBsAg decline means reduction of cccDNA transcription /mRNA
15、 translation Inhibit Viral Replication Establish Immune Control Quantitative HBV DNA Quantitative HBsAg Optimize HBV Treatment and Improve Patient Outcomes HBV DNA and HBsAg: Complementary markers for monitoring CHB patients Reijnders et al. J Hepatolol 2010 HBV DNA and HBsAg decline: HBeAg-positive
16、 patients ETV (N=33) PEG-IFN (N=61) -5 -4 -3 -2 -1 0 012243648 Week Mean change in HBV DNA (log IU/mL) -2.2 -4.5 HBV DNA decline Greater with NAs ETV (N=33) PEG-IFN (N=61) -0.38 -0.94 -2 -1 0 012243648 Week Mean change in HBsAg (log IU/mL) HBsAg decline Greater with PEG-IFN HBV DNA and HBsAg decline
17、: HBeAg-negative patients -4.2 -4 -3 -2 -1 0 ETV (N=37) PEG-IFN (N=69) 012243648 -5 Week Mean change in HBV DNA (log IU/mL) -3.7 HBV DNA decline Greater with NAs +0.10 P1 log20% (32)25% (8) Slow 1 log IU/ml 下降(N=5) 100 IU/ml And 1 log IU/ml 下降 (N=40) 100 IU/ml Or 1 log IU/ml 下降(N=8) 在停药后12个月 HBV DNA
18、 200 5 patients 100% 0 patients 0% 4 patients 50% 治疗结束时HBsAg 的水平 PPV = 100% NPV = 100% Chan HL, et al. Antivir Ther 2011 Different tests provide different levels of information on infection and response to therapy HBV DNA HBV DNA Diagnose Identify initial response Predict sustained response Demonstr
19、ate sustained response/indicate immunity Modified from Pawlotsky et al. Gastroenterol 2008 Initiate therapy 中国慢乙肝防治指南 对口服抗病毒药物治疗慢乙肝疗程的建议 中国慢乙肝防治指南 对口服抗病毒药物治疗慢乙肝疗程的建议 HBeAg（+）: 1年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12 月（ 2年 ） HBeAg（-）: 1年 HBV DNA转阴、ALT复常后继续治疗18月（ 2.5年) HBeAg（+）: 1年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清
20、转换后继续治疗12 月（ 2年 ） HBeAg（-）: 1年 HBV DNA转阴、ALT复常后继续治疗18月（ 2.5年) 慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , Vol 10 , No. 4：348357 2009EASL指南推荐的治疗终点2009EASL指南推荐的治疗终点 对于 HBeAg(+) 及 HBeAg(-) 患者，对于 HBeAg(+) 及 HBeAg(-) 患者，理想的治疗终点理想的治疗终点是持 久的HBsAg 转阴 (不论是否伴随血清转换至 anti-HBs) 是持 久的HBsAg 转阴 (不论是否伴随血清转换至 anti-HBs
21、) 对于 HBeAg(+) 患者，持久的 HBeAg 血清转换是对于 HBeAg(+) 患者，持久的 HBeAg 血清转换是令人满 意的终点 令人满 意的终点 对于尚未达到 HBeAg 血清转换的 HBeAg(+) 患者、及 HBeAg(-) 患者， 对于尚未达到 HBeAg 血清转换的 HBeAg(+) 患者、及 HBeAg(-) 患者，基本的治疗终点基本的治疗终点是 HBV DNA 持续处于不 可测水平 是 HBV DNA 持续处于不 可测水平 EASL. J Hepatol2009;50:227242. 丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎 我国人群血清我国人群血清HCV抗体的阳性率抗体的阳性率
22、 0.58% 我国六大省市血清HCV抗体阳性率 源自:2007年PLoS ONE 患者HCV抗体阳性检测出率 0.72% 推测上海自然人口血清HCV抗体阳性率 源自：黄翀、仇德琪、张欣欣，2009，肝脏 丙型肝炎病毒基因组及其编码的蛋白丙型肝炎病毒基因组及其编码的蛋白 44 常用于诊断常用于诊断 HCV 感染血清学诊断感染血清学诊断 症状 暴露后时间 滴度 抗-HCV ALT 正常 01234561234 年月 HCV-RNA HCV 核心抗原 症状 暴露后时间 滴度 抗-HCV ALT 正常 01234561234 年月 HCV-RNA HCV 核心抗原 15% 左右急性感染痊愈左右急性感染
23、痊愈 75%左右急性感染进展为慢性感染左右急性感染进展为慢性感染 HCV RNA定量的临床意义HCV RNA定量的临床意义 病毒复制的指标病毒复制的指标 诊断病毒感染，缩短窗口期诊断病毒感染，缩短窗口期 抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征 抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案 0102030405060708090100 HCV RNA HCV 抗原 HCV 抗体 第一代抗体检测 第三代抗体检测 第二代抗体检测 HCV HCV 抗原抗原抗原抗原 HCV RNA 病毒核酸及抗原检测可缩短窗口期早期发现感染， 早期治疗 病毒核酸及抗原检测可缩短窗口期早期发现感染， 早
24、期治疗 感染日：感染日：0 HCV RNA：12天天 HCV 抗原：抗原：1215天 抗 天 抗HCV：3070天天 47 Miedouge, Journal of Clinical Virology 48 (2010) 1821 HCV 核心抗原与HCV RNA相关性良好HCV 核心抗原与HCV RNA相关性良好 r= 0.9041 (p0.0001)r=0.9464, N=282 Park Y et al., J Clin Micro 48(6), 2010: 2253-2256 丙肝抗体检测结果可能与临床不符丙肝抗体检测结果可能与临床不符 抗HCV HCV 抗原 HCV RNA 说明 阴
25、性阴性未感染 阳性阳性活动性感染（急性或慢性） 阴性阳性 早期感染 免疫抑制患者的慢性感染 阳性阴性 既往感染 假抗HCV反应性结果 “被动” 获得的抗体 引自庄辉引自庄辉ppt 当前诊断HCV感染的流程当前诊断HCV感染的流程 美国美国CDC推荐流程推荐流程 95%真阳性： 强生发光值8; 雅培发光5 清除或持续抑制体内HCV，获得持续病毒 学应答(SVR) 清除或持续抑制体内HCV，获得持续病毒 学应答(SVR) 稳定或减轻肝损害、防止进展为肝硬 化、肝衰竭或HCC 稳定或减轻肝损害、防止进展为肝硬 化、肝衰竭或HCC 改善患者的生活质量改善患者的生活质量 抗病毒治疗目的抗病毒治疗目的 H
26、CV RNA定量是抗病毒治疗应答最 重要的判断指标 HCV RNA定量是抗病毒治疗应答最 重要的判断指标 Marc G. Ghany et al, AASLD 2009 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 （RGT策略）基因 1型 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 （RGT策略）基因 1型 2011 EASL Clinical Practice Guidelines 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 （RGT策略）基因 2、3型 根据HCV RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程 （RGT策略）基因 2、3型 2011 EASL Clinical Practice
27、Guidelines 影响抗病毒治疗疗效的因素影响抗病毒治疗疗效的因素 Ferenci P. Semin Liver Dis. 2004;24:25-31. NIH Consensus Development Conference Statement. Gastroenterology. 2002;123:2082-2099. ?病毒因素：病毒因素： 基因型基因型 病毒载量病毒载量 病毒准种病毒准种 ?治疗因素治疗因素： 药物类型药物类型 患者依从性患者依从性 不良反应处理不良反应处理 应答情况应答情况 ?应答快慢应答快慢 ?应答程度应答程度 ?宿主因素：宿主因素： 肥胖肥胖 人种人种 年龄年
28、龄 合并感染合并感染 合并慢性病合并慢性病 ?疾病进展：疾病进展： 纤维化纤维化/肝硬化肝硬化 感染时间感染时间 HCVHCVHCVHCV分为分为分为分为6 6 6 6个基因型个基因型个基因型个基因型 HCV感染宿主后，经一定 时期，在感染者体内形成 以一个优势株为主的相关 突变株病毒群，称为准种 感染宿主后，经一定 时期，在感染者体内形成 以一个优势株为主的相关 突变株病毒群，称为准种 Quasispecies 准种准种 Geographic distribution of HCV genotypes in China 中国基因型分布图中国基因型分布图 Genotype 1 77.3% (1
29、763/2281) Genotype 2a 14.3% (327/2281) Genotype 6a 1.8% (42/2281) Chen et al, HBPD Int 2002,; 1: 194-201 Other genotypes 6.5% (149/2281) 获得获得RVR的患者可以取得很好的抗病毒疗效的患者可以取得很好的抗病毒疗效 RVR患者患者 N-RVR患 者 患 者 * 在不同病毒基因型患者中，在不同病毒基因型患者中，RVR对疗效的影响对疗效的影响 * * HCV基因基因 N-1b型型 HCV基因基因 1b型型 Liao XW, .Zhang XX. 2011 Antiv
30、iral Therapy 在不同病毒基因型患者中，宿主在不同病毒基因型患者中，宿主IL28B基因型对疗效的影响基因型对疗效的影响 HCV基因基因 N-1b型型 HCV基因基因 1b型型 2011 Antiviral Therapy 在不同IL28B基因型患者中，HCV基因型对疗效的影响在不同IL28B基因型患者中，HCV基因型对疗效的影响 IL28B基 因 基 因CC型型 IL28B基 因 基 因N-CC型型 2011 Antiviral Therapy 小结小结 HBV DNA、HBeAg、HBsAgHBV DNA、HBeAg、HBsAg 是乙肝病毒感染及抗病毒治疗的关键监测 指标， 是乙肝
31、病毒感染及抗病毒治疗的关键监测 指标，有效的抗病毒治疗可使肝脏病变延缓，阻止，甚至逆转有效的抗病毒治疗可使肝脏病变延缓，阻止，甚至逆转 HBsAg定量水平在抗病毒治疗中可能比HBV DNA更好预测HBsAg定量水平在抗病毒治疗中可能比HBV DNA更好预测病变进展病变进展与 否， 与 否，免疫应答免疫应答 确认 HCV 抗体检测结果，确认 HCV 抗体检测结果，HCV RNAHCV RNA 检测可区分检测可区分活动感染，RNA定量活动感染，RNA定量 是抗病毒治疗应答及疗程判断最关键指标是抗病毒治疗应答及疗程判断最关键指标 检测方法的不断改进，促进对HBV、HCV发病机制的研究、为临床治 疗提供监测和依据 检测方法的不断改进，促进对HBV、HCV发病机制的研究、为临床治 疗提供监测和依据