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1、主堡董塑里生墼些疸苤查! Q ! ! 生! 旦笙丝鲞笙! 塑垦堕! ! 幽旦埋Q ! ! 业望! ! ! 竺! Q ! ! ! ! ! ! ：丝! 堕! ：1 5 3 职业病临床与中毒救治 碳酸氢钠联合乌司他丁治疗急性辛硫磷农药中毒胆碱酯酶 活力的变化 赵波杨兰菊肖磊孙宝泉邹宪宝高冬梅菅向东 【摘要】目的观察碳酸氢钠联合乌司他丁治疗急性辛硫磷农药中毒胆碱酯酶活力的影响。方法 2 0 11 年3 月至2 0 1 4 年2 月于我院急诊科病房住院治疗且符合研究条件的急性辛硫磷农药中毒患者 6 9 例，按治疗方法不同分为常规治疗组3 4 例，碳酸氢钠+ 乌司他丁组3 5 例。两组均给予导泻、吸氧、补
2、 液、利尿、解毒药物阿托品和氯解磷定等治疗措施。常规治疗组给予清水彻底洗胃，碳酸氢钠+ 乌司他丁 组采用2 碳酸氢钠溶液洗胃。碳酸氢钠+ 乌司他丁组在综合治疗的基础上，加用5 碳酸氢钠注射液联 合乌司他丁治疗，对比两组患者的胆碱酯酶活力的变化。结果碳酸氢钠+ 乌司他丁组第5 、7 、1 0 天及 出院时血胆碱酯酶活力明显高于常规治疗组，差异有统计学意义( P 0 0 5 ) ；碳酸氢钠+ 乌司他丁组阿托 品总用量、氯解磷定总用量、住院时间均低于常规治疗组，差异有统计学意义( P 0 0 5o 碳酸氢钠+ 乌司他丁组动脉血第1 0 天H C 0 3 - 明显高于常规治疗组，差 异有统计学意义(
3、P 0 0 5o 结论碳酸氢钠联合乌司他丁治疗急性辛硫磷农药中毒，可提高疗效，减少 并发症，对胆碱酯酶活力恢复有作用。 【关键词】杀虫药，有机磷；碳酸氢钠；- S 司他丁；中毒；胆碱酯酶 T h ei n f l u e n c eo fs o d i u mb i c a r b o h a t ec o m b i n e dw i t hu l i n a s t a t i no nc h o l i n e s t e r a s ea c t i v i t yf o rp a f i e n t s w i t ha c u t ep h o x i mp e s t i c i
4、 d ep o i s o n i n g 劢B o ，l ，g 耐“，X i a oL e i ，S u nB a o q u a n ，Z o uX i a n b a o ，G a o D o n g m e i , J i a n X i a n g d o n g L i a o c h e n g P e o p l e sH o s p i t a l ，S a n d o n g P r o v i n c eL i a o c h e n 9 2 5 2 0 0 0 ，C h i n a 【A b s t r a c t 】O b j e c t i v eT oo b s
5、e r v et h ee f f e c t o fs o d i u mb i c a r b o n a t ec o m b i n e dw i t hu l i n a s t a t i n on c h o l i n e s t e r a s ea c t i v i t yf o rp a t i e n t sw i t ha c u t ep h o x i mp e s t i c i d ep o i s o n i n g M e t h o d sAt o t a l o f6 7e l i g i b l e p a t i e n t sw i t ha
6、c u t ep h o x i mp e s t i c i d ep o i s o n i n g ，W h ow e r ea d m i t t e dt ot h ee m e r y e n c yd e p a r t m e n to fh o s p i t a l f r o mM a r c h2 0 11t oF e b r u a r y2 0 1 4 A c o r d i n gt od i f f e r e n tt r e a t m e n t sa up a t i e n t sw e r er a n d o m l yd i v i d e di
7、 n t ot h e c o n v e n t i o n a lt r e a t m e n tg r o u p ( n = 3 4 ) a n dt h es o d i u mb i c a r b o n a t e + u l i n a s t a t i ng r o u p ( n = 3 5 ) T h ec o n v e n t i o n a l t r e a t m e n tg r o u pw e r eg i v e nt h o r o u g hg a s t r i cl a v a g ew i t hw a t e r ，t h es o d
8、 i u mb i c a r b o n a t e + u l i n a s t a t i ng r o u pw e r e g i v e ng a s t r i cl a v a g ew i t h2 s o d i u mb i c a r b o n a t es o l u t i o n B o t hg r o u p sw e r eg i v e ns u c ht r e a t m e n t sa sc a t h a r s i s a d m i n i s t r a t i o no fo x y g e n ，f l u i di n f u s
9、 i o n ，d i u r e s i s ，a n da n t i d o t e ss u c ha sa t r o p i n ea n dp r a l i d o x i m em e t h y l c h l o r i d e O nt h eb a s i so fc o m p r e h e n s i v et r e a t m e n t p e o p l ei nt h es o d i u mb i c a r b o n a t e + u l i n a s t a t i ng r o u pw e r eg i v e n5 s o d i u
10、 mb i c a r b o n a t ei n i e c t i o na n du l i n a s t a t i n T h ec l i n i c a le f f e c to ft h et w og r o u p sw e r ec o m p a r e d R e s u l t sT h e s e r u mc h o l i n e s t e r a s ea c t i v i t yo ft h es o d i u mb i c a r b o n a t e + u l i n a s t a t i ng r o u pw a ss i g n
11、 i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h e c o n v e n t i o n a lt r e a t m e n tg r o u pf r o mt h e5 t hd a y a n dt h ed i f f e r e n c ew a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( P 0 0 5 ) T h et o t a l a t r o p i n ed o s a g e ，t o t a lp r a l i d o x i m em e t h y l c h l o
12、r i d ed o s a g e a n dh o s p i t a l i z a t i o nd a y sw e r eb e t t e rt h a nt h e c o n v e n t i o n a lt r e a t m e n tg r o u p a n dt h ed i f f e r e n c e sw e r es t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( P 0 0 5 ) T h er e s u l t so fa r t e f i a l b l o o dp H ，H C O j o f
13、t h es o d i u mb i c a r b o n a t e + u l i n a s t a t i ng r o u pw e r eh i g h e rt h a nt h ec o n v e n t i o n a lt r e a t m e n t g r o u p ，a n dt h ed i f f e r e n c eo fH C O ，一a tt h el O t hd a yw a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( P 0 0 5 ) 。该治 疗经医院伦理委员会批准，患者及其家属均知
14、情同意。 2 治疗方法：常规治疗组给予清水彻底洗胃，碳酸氢钠+ 乌司他丁组采用2 碳酸氢钠溶液彻底洗胃：所有患者均给 予常规内科抢救治疗，包括洗胃后及时导泻、吸氧、补液、利 尿、反复使用抗胆碱能药物阿托品和胆碱酯酶复能剂氯解磷 定等规范化治疗措施p I 。碳酸氢钠+ 乌司他丁组在综合治疗的 基础上，加用3m l k g 的5 碳酸氢钠注射液静脉滴注，1 次 d ，疗程1 0d ；乌司他丁( 广东天普生化医药股份有限公司生 产) 1 0 万u 加入生理盐水2 0 0 m l 静脉滴注，2 次d ，疗程1 0 d 。 3 观察指标：两组患者于入院后每天早晨抽空腹血检测 血清胆碱酯酶活力，记录达阿托
15、品化时间、阿托品总用量、氯 解磷定总用量和住院时间：血清胆碱酯酶活力测定用 B e c k m a nC o u l t e rD X C 8 0 0 生化自动分析仪，正常参考值范围： 3 9 3 0 1 0 8 0 0I U L ：观察两组患者人院第1 、5 、1 0 天时动脉血 p H 、H C O ，一，用美国G E M 3 0 0 0 血气分析仪检测： 4 统计学处理：用S P S S1 3 0 统计软件包进行统计学分 析，计量数据以互盎表示，组间比较采用成组t 检验；若两组 总体方差不齐，进行7 检验：P 0 0 5 ) ：常规治疗 组第7 天以后胆碱酯酶活力明显升高，碳酸氢钠+ 乌
16、司他丁 组从第5 、7 、1 0 天和出院时胆碱酯酶活力明显高于常规治疗 组，差异有统计学意义( P 0 0 5 ) 。碳酸氢钠+ 乌司 他丁组患者的阿托品和氯解磷定总用量及住院时间均明显 低于常规治疗组，差异均有统计学意义( P O 0 5 ) ，见表2 j 表2 两组患者阿托品化时间、阿托品和氯解磷定总用量及 住院时间比较( 互盐) 3 两组患者的血气分析结果：常规治疗组患者动脉血p H 值范围7 2 6 7 4 5 ；碳酸氢钠+ 乌司他丁组患者动脉血p H 范 围7 2 9 7 5 4 。碳酸氢钠+ 乌司他丁组患者第1 0 天时H C 0 3 - 明 显高于常规治疗组，差异有统计学意义(
17、 P 0 0 5 ) ，见表3 。 表3 治疗后两组患者动脉血p H 、H C 0 3 - 变化( 互蛆) 三、讨论 辛硫磷属硫代磷酸酯类有机磷农药，在中性及酸性介质 中稳定，而在碱性介质中容易分解。其中毒的特点是胆碱酯 酶复能剂效果差，被抑制的胆碱酯酶甚至长时间不易恢复， 较其他类有机磷农药中毒明显延迟，但临床症状相对较轻， 临床T 作中容易忽视其对机体的危害。 在救治有机磷农药中毒的临床实践中观察到：体内酸碱 环境的改变对胆碱酯酶活力和抗胆碱药物效应有明显影响。 用碳酸氢钠溶液洗胃可使残存在消化道中的辛硫磷农药分 解，减少吸收，降低毒性。辛硫磷在体内代谢产物多为酸性物 质如二乙基磷酸、辛硫
18、磷羟酸等，而酸性内环境可抑制胆碱 酯酶活力，及时补充碳酸氢钠可提高血液p H 值，纠正酸中 毒，稳定阿托品的疗效，延缓阿托品排泄| 4 I 。同时对已吸收入 血呈游离状态的、但尚未与胆碱酯酶结合的有机磷分子有直 接分解破坏作用引。采用大剂量的碳酸氢钠碱化血液治疗有 万方数据 主堡董塾里生墼些瘟苤查! ! ! 鱼笙! 旦箜丝鲞笙! 塑坠! ! 堕! 旦竖Q 壁业望! ：塑! Q ! ! ! ! ! ! ：丝! 塑型 机磷农药中毒，维持动脉血p H 在7 4 5 7 5 5 之间，可以减少 阿托品用量，缩短住院时间1 6 1 。但大剂量的碳酸氢钠可引起低 钙性惊厥、低钾血症，甚至意识不清等不良反应
19、。碳酸氢钠用 量宜小不宜大，结合辛硫磷农药中毒的临床特点，我们选用 3 m l k g 的5 碳酸氢钠注射液在中毒早期进行碱化血液治 疗，结果显示有利于恢复胆碱酯酶活力。 乌司他丁具有抑制多种蛋白、糖和脂类水解酶的活力， 但对胆碱酯酶活力无抑制作用网。研究显示乌司他丁通过抗 炎通路调节应激免疫反应而控制胆碱酯酶活力下降程度；改 善肝细胞功能，加速胆碱酯酶合成功能的恢复，对有机磷中 毒后期胆碱酯酶活力的恢复呈现有益影响，并且可以保护脏 器功能，提高治疗有机磷中毒的疗效1 8 - 1 0 l 。 我们的结果显示，碳酸氢钠+ 乌司他丁组从第5 天开始 胆碱酯酶活力明显高于常规治疗组，同时阿托品和氯解
20、磷定 的总用量减少，住院时间缩短。但两组在达阿托品化时间方 面无明显差异。这可能与辛硫磷中毒的早期I 瞄床症状较轻， 胆碱酯酶活力较低有关。碳酸氢钠+ 乌司他丁组动脉血p H 在第1 、5 、1 0 天时均高于常规治疗组，但无明显差异，第】0 天时H C O ，呻农度明显高于常规治疗组。因此该治疗剂量的碳 酸氢钠对辛硫磷中毒患者机体内环境影响较小。 目前对碱化血液治疗有机磷中毒存在争议【1 1 1 ，我们用碳 酸氢钠联合乌司他丁治疗低毒的辛硫磷中毒显示有效，对胆 碱酯酶活力恢复有作用，同时也可减少解毒药物阿托品、氯 解磷定用量及并发症，缩短患者住院时间。但由于受入选病 例数量较少及有机磷农药种
21、类繁多等因素限制，仍有许多问 重度丙烯醛中毒三例 题需要进一步观察。 参考文献 5 5 1 1 菅向东，杨晓光，周启栋中毒急危重症诊断治疗学 1 1 一E 京：人 民卫生出版社，2 0 0 9 ：5 1 7 5 1 9 1 2 1 黄亮，有机磷杀虫药中毒的诊治f j 】中华急诊医学杂志，2 0 1 2 ， 2 “1 1 ) ：1 2 9 5 一1 2 9 6 f 3 1 闫永建，李秀菊，宁国英，等急性有机磷农药中毒规范化治疗 研究J 】中华劳动卫生职业病杂志2 0 1 0 ，2 8 ( 5 ) ：3 2 1 3 2 4 H 1 罗小红，李文强，李学忠，等m 液碱化对急性有机磷农药中毒 的作用观
22、察【J 1 解放军医药杂志2 0 1 3 ，2 5 ( 9 ) ：8 2 8 4 5 1K a r a l l i e d d eL D ，E d w a r d sP M a r r sT C V a r i a b l e si n f l u e n c i n gt h e t o x i cr e s p o n s et oo r g a n o p h o s p h a t e si nh u m a n s 【J1 F o o dC h e m T o x i c 0 1 2 0 0 3 4 1 ( 1 ) ：l 一1 3 6 1 B a l a l i M o o dM ，
23、A y a t iM H ，A l i A k b a r i a nH E f f e e to fh i g h ( 1 0 s e so f s o d i u mb i c a r b o n a t ei na ( u t eo r g a n o p h o s p h o r o u sp e s t i c i d ep o i s o n i n g f J l C l i n T o x i c o l ( P h i l a ) 2 0 0 5 ，4 3 ( 6 ) ：5 7 1 5 7 4 7 1 杨东林，何小京，吕志平乌司他丁对胸腔镜全麻病人血浆胆碱 酯酶活性的影响【
24、J 】中国内镜杂志，2 0 0 5 ，1 1 ( 2 ) ：1 6 1 1 6 2 f 8 l 景慧，刘晓琚，王新春呜司他丁对晕症有机磷中毒患者胆碱酯 酶活性的影n l a l J 1 哈尔滨医科大学学报，2 0 1 2 ，4 6 ( 5 ) ：4 7 2 4 7 4 【9 l 姜兴权胡家昌。宋德彪等乌司他丁干预重症有机磷农药中毒 的临床研究 J 1 中国急救医学2 0 0 6 ，2 6 ( 1 2 ) ：8 8 8 8 9 0 【1 0 l T a k a n oH ，I n o u eK ，S h i m a d aA 。e ta 1 U r i n a r yt r y p s i ni
25、 n h i b i t o r p r o t e c t sa g a i n s tl i v e ri n j u r ya n dc o a g u l a t i o np a t h w a yd y s r e g u l a t i o n i n d u c e db yl i p o p o l v s a c c h a r i d e ，D g a l a c t o s a m i n ei nm i ( e J 1 L a b I n v e s l ，2 0 0 9 ，8 9 ( 7 ) ：8 3 3 8 3 9 f l 1 1E d d l e s t o n
26、M ，B u c k l e yN A ，E y e rP ，e la 1 M a n a g e m e n to fa c u t e o r g a n o p h o s p h o r u sp e s t i c i d ep o i s o n i n g l J l 1 a n c e t 2 0 0 8 3 7 l ( 9 6 1 2 ) ： 5 9 7 6 0 7 冯涛牛奔徐桂香苗伟伟王世寿郝兴亮王乃志蔺景双 丙烯醛具有极强的刺激性和高毒性，其主要作为生产原 料用于橡胶、药物、化工生产等领域中。吸人丙烯醛蒸气易引 起呼吸道、眼结膜等部位刺激症状，高浓度接触可引起心肺 功能衰
27、竭，甚至死亡。我科于2 0 1 4 年8 至9 月收治了1 0 名 丙烯醛中毒患者，其中有3 名重度中毒的现场操作工，现将 救治体会报告如下： 1 事故经过：2 0 1 4 年8 月2 8 日1 9 时l O 分左右，山东省 东营市某化工厂一生产农药原料的反应釜出现丙烯醛大量 喷溅性泄漏事故。事故发生当时操作间3 名工人正在作业，3 人曾试图关闭反应釜阀门，车间内暴露时间约1 2m i n ，3 人 均大量吸入丙烯醛蒸气，头、颈部及胸背部皮肤有少量喷溅 接触。3 人跑离现场时有1 人昏倒于车间门口，随即被送至当 D O t ：1 0 3 7 6 0 c m a d i s s n 1 0 0
28、1 9 3 9 1 2 0 1 6 0 1 0 1 6 作者单位：2 5 7 0 3 4 东营，山东省胜利油田中心医院呼吸内科 ( 收稿日期：2 0 1 5 - 0 1 1 9 ) ( 本文编辑：孙淑苍) 地医院，因病情重又由急诊转送至我院，人我院时事故已发 生近3h 。事故化丁厂下风向附近胜利油田野外作业1 ：人及 附近部分村民1 0 0 余人出现不同程度的刺激症状和中毒表 现，我院又先后收治了另外7 名轻度中毒患者： 2 临床资料：3 例患者均为男性，病例1 、病例2 年龄均为 4 4 岁，病例33 8 岁；3 人均为泄漏现场操作工：入院时表现： 休克1 例；3 例均有胸闷、呼吸窘迫、眼痛
29、、流泪、流涕、咽痛、 皮肤局部红肿、水泡、鼻黏膜损伤、球结膜水肿等表现；2 例有 肢体麻木。3 例均有肺部湿哕音：3 例患者肝功能均有异常 ( A L T 值分别为5 6 、1 2 l 、4 8 2U L ) ；m 白细胞总数及中性粒白 细胞3 例均增高( W B C1 3 6 2 4 2 x l0 9 L ) ；吸氧状态下氧分压 低于6 5m mH gl 例、低于6 0m mH g2 例；3 例均有胸部影像 学异常改变病例1 、2 中毒当日C T 既有肺部云雾状、肺水 肿、渗出等改变，病例3 中毒后3d 出现肺部斑片状影及少量 胸腔积液( 图1 ) 。根据G B Z2 7 1 2 0 0 2 职业性急性化学物中 毒诊断标准3 例患者均诊断为重度中毒： 万方数据