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1、牙周基础治疗及手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 电话： 诊 断：1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等 2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查（包括全景片和根尖片） ，再拟定初 步治疗计划。 3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症 4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至 关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发 5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）
2、引起的口臭。 6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙 面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)， 牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。 8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌 塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。 9牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感， 疼痛，牙龈红肿等
3、症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。 10正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。 11基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。12. 个别患者龈下刮治，根面平整需要进行多次，牙周治疗周期长。13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药，提前告知麻醉过敏史，过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通，麻醉效应（通常 23 小时）后方可进食，以避免不必要的创伤 14医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础 15如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。医师将无法 向您保证疗效。 患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。 我已详细阅读并完全知晓上述内容，理解医师介绍的牙周治疗的目的和必要性，同意 配合医师完成整个疗程并承担可能的医疗风险，接受诊治过程所需的时间并同意支付所需 全部费用。患者理解并同意上述条款，授权并同意手术。患者签字：监护人或患者家属签名： 经治医师签名： 日期 ： 年 月 日