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沂 南 仰 成 医 院住院病人信息登记表患者姓名 性别 年龄 身份证号 住址: 省(市) 县区 乡镇(街道) 村(社区)民族 工作单位 联系电话 住院号 新型农村合作医疗证编号 入院日期 收治科室 联系人姓名 关系 工作单位或住址 联系电话 邮政编码 医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、新型农村合作医疗6、低保7、民政优抚8、其它(注:以上信息由住院处登记人员认真填写,请勿必于24小时内填写完成,并交于相应科室,以便及时完成病历。如因填写错误,造成无法报销、医疗纠纷等,登记人负全部责任!) 住院处登记人签字:身份证复印件黏贴处