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康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案姓名： 职务： 年 月 日个人基本信息表姓名： 编号性 别1男 2女 出生日期身份证号家庭住址本人电话可联系人姓名联系人电话户籍类型1农业 2非农业 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 既 往 史疾病 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女遗传病史1无 2有：疾病名称