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1、男女 幼小衔接入学前综合能力水平调查问卷身体素质方面1、独立、连续地平地行走2030分钟，不觉得疲倦。 是 否2、走路姿势正常，没有出现不协调现象。 是 否3、能独自坐在硬的靠背椅上2030分钟，不觉得疲倦。 是 否4、掌握跑、跳、攀登的动作。 是 否5、能用铅笔书写、画画。 是 否6、能使用剪刀。 是 否7、能独立从距家500米的地方走到家。 是 否8、能掌握步行的安全常识，比如知道“红灯停、绿灯行，右侧通行”。 是 否9、至少能掌握一门运动技能，比如跳绳、游泳、滑冰、跑步等。 是 否注：上面9题分别从全身发展、粗大动作发展、精细动作发展、健康与安全知识掌握程度、运动素质能力等角度，考察孩子
2、的身体素质发展水平。调查结果：至少5题以上答“是”，达成指标。是否生活自立方面1、有“自己的事情自己解决”的愿望。 是 否2、自己脱穿衣裤、鞋袜。 是 否3、自己洗脸、漱口、刷牙。 是 否4、能自己大小便，并能自己做好清洁。 是 否 5、会洗简单衣物，如小手绢、袜子等。 是 否6、学会使用剪刀、铅笔刀、橡皮和其他文具，会削铅笔。 是 否7、能自己整理文具、书籍。 是 否 8、会认钟表上的整点。 是 否9、会开、关门窗。 是 否10、会扫地、擦桌椅。 是 否11、会辅助大人做好餐前准备，比如摆放碗筷。 是 否注：上面11题，从独立意识、生活自理能力、动手操作能力、服务性劳动能力等4方面，考察孩子
3、的生活自立发展水平。调查结果：至少6题答“是”，达成指标。是否学习自立方面1、对不明白的事或现象，总爱问“是什么”、“为什么”。 是 否2、有点小病会克服，坚持去幼儿园。 是 否3、比较严格地遵守作息时间。 是 否4、别人讲话时认真倾听。 是 否5、看书时坐姿端正。 是 否6、正确地握笔写字。 是 否7、爱护书本及学习用品。 是 否8、喜欢阅读或至少不反感阅读。 是 否9、会把幼儿园一天的生活讲给父母听。 是 否10、按时交作业。 是 否11、圆形、正方形、三角形、长方形、半圆形、梯形、菱形和平行四边形，这8个形状，至少能正确辨认出6个。 是 否12、红、橙、黄、绿、蓝、紫、黑、白，这8钟颜色
4、，能辨认并说出至少7种的名称。是 否13、两手拿着体积相同、重量不同的东西，能比较自信地指出哪个重、哪个轻。 是 否14、能在日历上正确找到与昨天、今天、明天、后天、大后天、前天、大前天对应的日子。是 否15、能正确辨认上、下、前、后的方位。 是 否16、看图时，能找出相同的图形或指出图形的不同之处，并发现图形中缺少的部分。 是 否17、在大人不干涉的情况下，对感兴趣的玩具、图画等连续注意的时间至少有15分钟。 是 否18、能用自己的话复述熟悉的故事。是 否19、根据生活情境，能把图片或实物较准确分类为动物、植物、交通工具、家具、文具等。是 否20、能指出一类熟悉物体的几个共同特征。是 否21
5、、能按物点数至100左右。 是 否22、理解20以内的数的实际意义、顺序和组成。 是 否是否 注：上面22题，从求知欲(学习的欲望)、责任感、学习的意志力、学习习惯、感知觉、观察能力、注意力稳定水平、逻辑记忆能力、思维发展水平等角度，考查孩子的学习自立发展水平。 调查结果：至少14题答“是”，达成指标。 社会交往方面1、会自己独立评价自己。 是 否2、能比较细致地评价他人。 是 否3、除用语言和身体姿势，还能利用绘画、数字或其他方式，作为交际工具，与人沟通。 是 否4、会使用礼貌用语(您好、再见、谢 谢、对不起、请等)。 是 否5、可以自己解决和小朋友之间的矛盾。 是 否6、会有羞愧感。 是 否7、能设身处地为他人着想，感受他人的情绪情感，如听故事、看电影时会被情节感动。是 否8、理解“所有权”，能分清自己的东西和别人的东西。 是 否是否注：上面8题，从自我意识、交往能力、羞愧感、移情能力、道德发展水平等方面，考察孩子的社会交往自立发展水平。测试结果：至少5题答“是”，达成指标。