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1、胃食管反流病,概述 流行病学 病因及发病机制 病理学 临床表现 实验室及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗,概述,由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状。根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为以下 1. 反流性食管炎（reflux esophagitis，RE ） 2. 非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD） 也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。,流行病学,GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。 中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。,GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资
2、料),症状发病率 8.97% GERD发病率 5.77% RE发病率 1.92%,潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4,病因及发病机制,多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物。,病因及发病机制,病因及发病机制,一、抗反流屏障结构与功能异常 LES结构受损 LES功能障碍 LES一过性松弛 二、食管清除作用降低 三、食管粘膜屏障功能降低 长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。,贲门失驰缓症术后、食管裂孔疝、腹内压或胃内压增高、某些激素、食物、药物等引起,病理学,RE患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；
3、组织病理学表现： 1、复层鳞状上皮细胞层增生 2、固有层内中性粒细胞浸润， 3、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即Barrett食管。 部分NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。,临床表现,1、食管症状 2、食管外症状 3、并发症,非典型症状 胸痛 吞咽困难 胸骨后异物感,典型症状 烧心 反流,食管症状,烧心简单定义 起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感 - 常于餐后2小时内发生 - 服抗酸剂立即缓解 - 可伴有口腔内酸味或食物味道,咽喉炎 慢性咳嗽 哮 喘 严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。 癔球症,食管以外症状,并发症,上消化道出血 食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和黑便，伴
4、有不同程度的缺铁性贫血。 食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。 Barrett食管 腺癌的发生率较正常人高10-20倍。,实验室及其他检查,胃镜 24h食管监测 食管线钡餐 食管测压 食管滴酸试验,诊断,有反流症状 胃镜下发现RE 食管过度酸反流的客观证据,内镜诊断,明确有无反流性食管炎 进行分级判断严重程度,内镜诊断,胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。 根据内镜检查结果，GERD可分为NERD与RE。,内镜诊断,内镜下RE分级洛杉矶分级法： 正常：食管粘膜无破损； 级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径mm； B级：一个或一个以上的粘膜破
5、损，长径5mm,但没有融合性病变； C级：粘膜破损又融合，但小于75%的食管周径。 D级: 粘膜破损融合，至少达75%的食管周径。,内镜诊断,GERD功能检查的适应症,有典型GERD症状,但内镜检查阴性者; 非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者; 难治性症状患者; 抗反流术前了解反流量及原因; 抗反流术后判断疗效,食管滴酸试验 Acid perfusion test (Bernstein test),方法：插鼻胃管（30cm） 先滴NS 1012ml/min,15min，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min 结果：阴性 注酸30min无症状 阳性 两次引起疼痛或烧
6、灼感 评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值,食管测压的检查指标,LES的静息压力 LES的松弛率 食管体部收缩幅度 传播方式 UES的静息压力及松弛率,评价：,发现食管动力异常或频繁的TLESR 了解胃食管反流的发生机制 指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术, 对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值,食管吞钡X线检查,可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝 阳性率不高,食管24h pH监测指标及正常值,并发症,食管狭窄 出血穿孔 Barrett 食管,Barrett 食管,下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。 化生的上皮有胃、小肠、和结肠上
7、皮 长期慢性GERD的 严重并发症 部分可发展为食管腺癌 合并食管腺癌高 10-20倍,鉴别诊断,消化性溃疡、功能性消化不良 心源性胸痛 其他原因的食管炎 贲门失弛缓症、食管癌 支气管哮喘 排除继发因素,治疗目的,控制症状 治愈食管炎 减少复发 防治并发症,治疗,药物治疗 维持治疗 抗反流手术治疗 治疗并发症 患者教育,药物治疗,抑酸是主要治疗措施：PPI 4-8w H2RA 8-12w 胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利、依托必利等； 抗酸药：仅用于症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解用。,GERD症状分类,GERD药物治疗选择,0,泮托拉唑,奥美拉唑,MUPS,兰索拉唑,波利特,1,2,3,4,
8、第1天24小时pH值中位数,*,*与其他PPI相比均有显著差异,Pantoflickova et al. Gastroenterology 2000, 118:A1290,PPI用药第一天抑酸程度,安慰剂,PPI对食管24小时暴酸时间的影响,Placebo,* P vs placebo = 0.0001,*,*,*,GERD药物治疗策略,递增法 一步法 开始即用PPI+促动力剂 迅速控制症状 促进食管炎愈合,PPI H2RA 或促动力剂 抗酸剂 改变生活方式,莫沙比利（Gasmotin）,新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。 临床上常用于缓
9、解功能性消化不良 本品作用是吗丁啉的1012倍。 常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日3次，饭前服用。,维持治疗,时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎 愈合开始 方法：用半治疗量或减少用药品种 疗程：按病情而定 意义：减少症状及食管炎复发,GERD长期治疗原则,抗反流手术治疗,不同术式的胃底折叠术 目的是阻止胃内容物反流入食管。 疗效与PPI相当，有一定并发症。,患者教育,调整生活方式 应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前2小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。,改 变 生活方式,戒烟,停用某些药物 茶碱抗胆碱药,饮食少量 禁夜宵 脂肪,减少某些食物 酒、咖啡、洋葱等,抬高床头,体重,Thank you,