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新生儿(儿童)听力初筛报告单检查单位: 编号: 家长姓名: 新生儿姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时初筛日期: 年 月 日 时 复查日期: 年 月 日检查方法:耳声发射(DPOAE)检查结果:右耳:通过( );未通过( ) 左耳:通过( );未通过( ) 检查者签名: 报告时间: 年 月 日 新生儿(儿童)听力初筛报告单检查单位: 编号: 家长姓名: 新生儿姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时初筛日期: 年 月 日 时 复查日期: 年 月 日检查方法:耳声发射(DPOAE)检查结果:右耳:通过( );未通过( ) 左耳:通过( );未通过( ) 检查者签名: 报告时间: 年 月 日