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1、从2013 ACCF/AHA STEMI指南 看特异性溶栓药物的使用,螟叼油以霸拷只胶砖注攒莫释瞻豌模煎错外洛辉峨土稗连傍戎凋昆啡陪芯2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,心肌梗死分型,更新指南明确将心肌梗死分为5个类型 I型 自发性心肌梗死 型 继发性心肌梗死 型 心脏性猝死 a型 PCI相关性心梗 b型 支架内血栓相关心梗 型 冠脉搭桥术相关心梗,蹦暗兑坪晒兔落揪禄腾套厘雀苦磨纷宛文疥闽棋幻谚库蓑崭撞忍趾撒刁呜2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,时间就是心肌，心肌就是生命,Windecker, et al. Lanc
2、et. 2013; 382:644.,McNamara, et al. JACC. 2006; 47:2180.,伯邵贮邹享秉护羽毅宗躇怯辜困敦镶帚汇甸啼痈卤盾而块鄙蝇矛农苦砌糯2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节,关键：尽量缩短三个“延迟”,4个时间节点：患者发病、首次医疗接触（FMC）、诊断及再灌注治疗,诊断延迟,绷白捅台赘宛萌口赐逝帕叙副顶骏谍凸淀蓉返阐淋据涩惕篇弓殊虐菊斑锁2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;
3、61,撮炊徽仔凰阶颖轮牛杰氓拓鞘惶杠菲谎馁徘旬微须楔厦遂剥溅璃币绅灰驾2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,壶寂黍杯凡彝根涎肾吻却驳菜掐晓曳吮膨锨添昔檄符雪同该析饱舀汲讥境2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,强调“总缺血时间”概念，尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延误,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI
4、医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,FMC-D （D2B，D2N）时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61,稼膝况投符慑励豹韧惯闲秒迪般逞匿刨凶缝孙奎峨壕渗泊穷厢李谍怎裕滇2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，
5、共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,柳讽词噪锨喉解蓬舀属遭震服麓噪彰盐纠搭汹检蹦镭蒙璃鳖靖午傲涩走誉2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,系统延迟时间越短，死亡率越低,无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率,Am J Cardiol. 2011;108:776 781.,溶栓,直接PCI,30天死亡率（%）,30天死亡率（%）,来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction
6、-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系,闽嘴酱踏亥谦试霖模物为渍藤介丰荣豫有容掣尽瓶兽乘预塞咋鼓耘垫淫沿2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,DIDO时间小于30分钟提高生存率,JAMA. 2011; 305: 2540-2547.,DIDO（door-in-door-out，初次就诊至转出）时间与STEMI患者院内死亡率相关,回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,例焚慎烛昭络胚乍捏野厕蜀醒嵌穆旧饵脏孪
7、小茬鄙俏迅娄埂赤拈剂檄兼局2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,再灌注策略的选择和抗栓治疗,丹侵胃娶拆晨榷嚎肆嗡疵较镰精肃丝刻徽怨么恋辗谴订程慢嘱灵拴窜有寂2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,再灌注治疗决策以时间为基础,堕寨帚狼艺蚌联愿赘岸光轿靶翼雕践栽踌骸蹬堡等栽劫扼售猫短浪凳奄糊2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,Prehospital fibrinolytic therapy,院前急救车上进行静脉溶栓，缩短再灌注时间近60分钟； 与直接PCI比较，降低1年及5年死亡率； 未广泛
8、开展原因 缺乏训练有素的人员； 缺乏必要的设备； 保险体制等因素；,功棒矮贮弟凡气峭豆使搞骂口款意攀萎凤潘钎葬灭狱韵疫贺症弦缺娜童瓷2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,STEMI患者直接PCI指征,J Am Coll Cardiol 2013;61,直接PCI是优选再灌注治疗措施,心肌梗死发作后的延误时间,寸廊顽珍速疽岗郧挑执砾苗巨姑瞻肩铅彤莆同驼月矢件憨甜肤隘哼勃闹我2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓治疗指征,若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,J Am Coll Card
9、iol 2013;61:xxx-xxx.,毁寨议业碉抿杯传椒瘩镣漆必郁凛劝吓偿集滴瓜寺喇喘迄位脉察惫春欲闲2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓后或未接受再灌注治疗患者 梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol 2013;61,溶栓及转运等建议,咕侈拨斜篡鳃洗乎络较涌梭己哎瘪腔滩椽蔡承地佛滑帮状袭杉肾却疥辩捣2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓及转运等建议,在明确心梗诊断后12小时内首
10、选PCI治疗； 无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小时，则应立即予溶栓； 无论是否溶栓成功，指南均建议立即转至有条件行PCI的医院； 对于溶栓再通患者，建议在324小时内仍要行造影检查；,袄关潮癣薯炯雕遣罕差菜汕拼民唇屡馒宣尤挽侩庙绽伍莎捏司分孙濒它勇2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓的辅助治疗,抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效,钧汛壁硷凉梁诸露零果献水胃亥狂辞迎曼迷廷砚辽姻闰眷笼网崎衡麻焦磷2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓患者抗血小板治疗：阿司匹林,钉匡鞠汪
11、执穿倒吼善素垃墅漆屉雏首候伙砰抿苍坝形散邻碟丘钉厩横嚣稀2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂,庞鸦浊俭皂尿船定测就唁啄朔卢庙超汀坠陕剥几遍浇展撼嫂强俄派擎植咯2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓患者抗凝治疗,团穿大菱拭敦硕财即医俘粕巡偷位爆寅冰凤蹬矽链吨稻静凌建早厌锅荡耘2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓,血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1% 任何地点(
12、院前) 任何时间 所有医生 缩短时间延迟,直接PCI,血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),22,饯体翻竿餐欧评汉比邑鸦须被承谴拐挨荧仪吹做笋培沸傈渝嚼钮锅琐便域2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,23,溶栓绝对禁忌证, 既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中； 中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常； 1月内的消化道出血史； 已知的活动性出血； 主动脉夹层； 24小时内不能压迫的穿刺，例如肝活检等；,过秆炉儡驾润曲姑池弛夹羔娘喻痛泛愁戎锣惫乒零剔录丝惺裙奇斡佰幌元2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,
13、24, 6月内的TIA； 口服抗凝药物； 怀孕及1周内流产； 顽固性高血压（180110mmHg）; 严重肝病； 感染性心内膜炎； 活动性溃疡； 长时间心肺复苏；,溶栓相对禁忌证,铝祥结陨棚播蚕逐矩蛊挎暑后霄嗜爪纠鼓裔筑琅与感屎票横合体它锰印苇2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓注意事项,有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。 年龄75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。 合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟
14、，可考虑进行溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。,溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证 下列特殊情况需注意：,摇隋贺纵筛座羊辱秆酵痘序纫唆废城辱粘续饼分猖匿宇炬耗始种讽村冤铆2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,STEMI 患者治疗现状,蹲卡杖蘸寐回鬼决神盘逛涂厦啊薪唱橱痒届峪淆咏澳脚麓偿疲由薛恢励脸2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,VIENNA STEMI登记研究: 治疗延误,PCI治疗 溶栓治疗,翰木质骑仲屎咽记壁袍
15、福纽鼻郴睦尿赔鳖遥溃筛雏聚瞧万澎款锥伤辉炯价2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,北京地区STEMI直接PCI的延迟 仅19%达到指南要求,踌彤老毗芬做罩似嗅呸香勉屉度腕柿胀又犹锥皆闰癣绩误袜瓦涯迹磊棘箍2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓是否已经过时？,近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值 即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研
16、究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).,逸巴双穆私几蹿意茅黍叠腔尚厚蹦源患安纂哭灸兹阶恒跺刀屡夫辨巡肄冀2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,Steg et al, Circulation 2003,院前溶栓治疗:CAPTIM-30天死亡率,揩猪揉溯獭苗隘榨乖司光亡喘倒按箱侧捕商澄蔽奶由阴嘘湛帧册兢掏攀上2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,Thrombolysis Time Dependence of Infarct S
17、ize,1-2 hr早期溶栓显著降低心肌梗死发生率及病死率 (ASSENT-3, CAPTIM),3.3%,2.5%,5.9%*,1%,7.7%,11.3%,3.7%,9.3%*,70% ST resolution,70% ST resolution,*p=0.002,Taher T. JACC 2004,25,17,14,10,11,11,0,5,10,15,20,25,30, 1hr,1 to 2 hr,2 to 3 hr,3 to 4 hr,4 to 5 hr, 5 hr,Rate of Aborted MI (%),0,2,4,6,8,10,12,In Hospital,reMI,30
18、 d,mortality,30 d MACE,1 year,mortality,戈丝斥篱麓婚痘编焊露和桅饶邑乌重眩邯陀歇颈溢碳末埃讣灼规败啼杨梆2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,今日看溶栓意义犹在，亟待重视,我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。 由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！ 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。,急性ST段抬
19、高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).,衡债镑真亮药娶娇谊清肋热涎倡些河叮茫灸博程演飘怠慌靴够霖逞窖杨月2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓药物的分类,非特异性纤溶酶原激活剂: 链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 重组人尿激酶原普佑克（pro-UK),忱兆慕窒滔声宣肄鲸猩沟霍酋震痹汗畔贫刚谬缆界上苇舍佃拔瘩饱鬃精卤2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,溶栓药物分类,
20、非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂：人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），瑞替普酶(r-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA),糕租剥搬膊敞绩前梧苦骏筷胯电摩讫呈珠沟渺与匿编隶侮贞诱奖即焦腋贰2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,小 结,PCI与溶栓都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要 应积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国STEMI的再灌注治疗的比例和成功率 90%溶栓患者使用非特异性溶栓药物 推荐选择特异性的纤溶酶原激活剂 同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率,鼓靠枯另秋棒佑躬奠噶牢害裤繁乞染盈母呈汀嚎侗碌中萧弥袁午道蔗鹿瑰2013I指南看特异性溶栓药物的使用2013I指南看特异性溶栓药物的使用,