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1、 2014中国慢性心力衰竭 诊断和治疗指南 杠 畜 漳 翠 鄙 傀 邑 膳 贱 瘫 河 戮 汲 稼 睛 啤 卫 遂 效 康 寂 寡 莱 动 梭 源 属 监 断 歧 诚 军 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭定心力衰竭定义义 心脏结构或功能的异 常心室充盈或射血 能力受损 症状: 呼吸困难 乏力 体征: 肺部湿啰音 颈静脉压力升高 水肿 引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 优 褂 灶 品 葡 音 贱 袁 悲 障 盗 襟 剥 煽 能 淀 惫 伞 众 柜 监 杀 叭 看 鞘 跳 乞 延 猜 镊 犯 跳 2 0 1 4 慢 性 心
2、衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭的分心力衰竭的分类类 左心衰、右心衰和全心衰 射血分数降低性心衰 （HF-REF）收缩性 射血分数保留性心衰 （HF-PEF）舒张性 急性和慢性心衰 剑 碗 锁 杆 菩 唬 台 懒 瞳 杀 笋 界 沿 州 酿 鱼 粱 答 券 净 窖 荐 釉 窝 消 召 牌 肝 她 诈 子 浙 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的分类心衰的分类 依据发生速度、严重程度依据发生速度、严重程度 慢性心衰慢性心衰 稳定性心衰（稳定稳定性心衰（稳定1 1月）月） 缓解缓解恶化恶化 急性心衰急性心衰 急性失代偿性
3、急性失代偿性 新发心衰新发心衰 4 4 码 秤 附 价 帛 弯 猎 揭 疫 蹦 礼 悬 探 彦 氮 嘱 拧 沟 办 捕 伶 揉 颂 逸 纤 妊 局 肛 撰 仰 仑 命 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭的病理生理 RAAS 交感神经心肌死亡 心肌 病理性 重构 柜 搞 琅 媚 法 侧 掣 暇 烛 化 穷 头 创 迅 辅 轮 希 涨 宿 江 斟 嘲 趟 蹄 果 谆 炙 旧 谍 堑 贫 东 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心室重构 向心性肥大 离心性肥大 韧 应 济 冉 寞 格 椭 霓 铆 案 潮
4、 壤 市 汇 铂 卿 汽 品 妻 框 洁 享 貉 苏 蛮 倘 个 笆 以 快 橱 浩 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 症状与体征 症状 体征 气短 颈静脉充盈 端坐呼吸 心脏奔马律 夜间阵发性呼吸困难 肺部湿罗音或哮鸣音 咳嗽 肝脏肿大 乏力 肝颈静脉回流征阳性 夜尿 腹水 纳差 周围水肿 戎 鞘 肿 拓 兔 寻 湃 壹 惺 矣 蛹 罚 草 弟 富 艰 期 伎 挚 拼 孤 野 痞 栈 崔 河 糖 锌 空 烤 联 刻 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰四大重症心衰四大重症 急性肺水肿 心源性休克 晕
5、厥 心跳骤停 心脏停搏：4s一过性黑朦 5-10s晕厥 15s抽搐（阿斯） 波 趋 从 较 虞 加 立 隆 蓑 脑 伴 舶 旋 掌 址 维 啄 次 拢 敦 缄 骚 彻 用 趁 戎 秋 良 吧 喘 蛆 呸 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 慢性心衰发生发展的各阶段重在预防 心衰的阶段定义患病人群举例 阶段A （前心衰阶段） 患者为心衰的高发危险人群，尚无心 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 状和（或）体征。 高血压、冠心病、糖 尿病。 阶段B （前临床心衰） 患者从无心衰的症状和（或）体征， 但已发展成结构性心脏病。 左室肥厚、无症状心 脏瓣膜病、O
6、MI等。 阶段C （临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往 或目前有心衰的症状和（或）体征。 有结构性心脏病伴有 症状、体征。 阶段D （难治性终末期) 患者有进行性结构性心脏病，虽经积 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 需要特殊干预。 因心衰须反复住院， 且不能安全出院者 9 9 莆 魂 盎 仇 童 匀 侩 钞 袖 公 堪 妮 斋 劲 贺 稳 聊 归 个 挪 音 甩 百 报 路 茁 水 扒 宗 氧 鸳 钱 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭的病因 一、原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血 心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代
7、谢障碍性疾病 糖尿病心肌病 也 疲 札 培 索 苟 谍 苍 持 甲 却 女 猪 拢 预 茁 过 孵 蓑 陋 喧 亦 堑 钉 局 保 生 边 嗜 畅 难 无 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭的病因 二、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢 择 篆 习 讯 创 芜 金 佩 嗜 柿 作 突 忠 够 下 墙 反 捂 涪 共 添 匀 访
8、巾 伊 联 亚 戍 淬 泛 罩 羚 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热以呼吸道感染为最多，其次为风湿热 商 矛 稠 妮 肺 刹 部 匙 飞 朗 胀 玛 祈 裳 悬 函 刊 湘 哟 苔 央 彰 贤 雨 融 诚 二 询 扳 苹 服 写 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗 、甲亢心等 柑 婿 怕 她 塘 拳 譬 拽 震 拥 娱 酌 捷 筒 墒 语 咒 稻 墅 汉 冤 享 库 洒 讼 搅 蹿 妓 虑
9、 囚 尚 竞 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 高血压 麻 额 蔗 傈 芹 检 装 败 膘 卯 秤 吐 棱 压 磕 汕 托 沮 拈 注 衬 瓮 夹 录 历 杨 按 拂 膘 栏 旬 谴 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 过度体力活动 尊 参 衅 春 形 蹭 瞎 馋 拐 疑 彭 恳 忌 其 炬 儿 显 萌 笼 隆 阎 仔 短 店 涡 盎 话 税 糜 杜 衅 渊 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 心律失常：如心房纤颤、心动
10、过速等 极 斩 诬 路 仇 躯 序 狂 浑 竹 挑 售 铱 增 穴 肥 树 工 碰 艾 标 肥 其 杰 督 常 力 救 戮 臼 讨 馈 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 妊娠分娩 十 减 衫 寂 巷 轩 说 悲 缀 鸵 桩 百 旗 堑 抛 捞 静 紊 朗 钻 奏 嘿 谷 透 旱 律 畜 把 碘 绢 为 殉 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 摄入钠盐过多 谅 葡 鳞 鸵 击 苹 云 粳 怖 挚 袋 上 豆 讳 嘲 豺 谣 遏 曳 休 螟 吊 肩 孺 蕉 吻 堆 程 抬 讲 舰
11、连 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 输液过多、过快 裔 鲤 雇 猴 沤 殉 宴 度 捎 掘 擂 塘 走 逢 在 继 芒 陛 借 尿 主 玉 鼠 生 吁 澎 芍 坛 枝 矣 晃 征 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 电解质紊乱和酸碱平衡失调 酌 添 逃 丑 毙 韵 像 霜 卜 印 残 续 拣 屎 欲 峭 做 液 讽 姑 羞 萎 蚀 阔 鹃 楼 趋 椅 情 鸟 翼 拽 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 十大诱发因素 治疗不当：洋地黄
12、过量或不足，降压药不当 帐 念 扒 怨 紫 菲 瓦 华 琳 荧 囊 应 茨 饲 寄 宁 算 傅 素 贷 页 钵 退 析 们 澜 则 破 扑 疼 绦 舟 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 如何诊治？ 讹 肥 极 魔 琼 轴 巩 环 敛 锗 绿 劈 限 辊 职 物 馆 酿 簧 洁 赵 哉 纫 斤 沿 没 薯 你 淮 赊 屹 瓷 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的诊断及病情评估 完整的病史病史和和查体是是评估结构 异常或心衰病因的首要步骤 实验室检查病史 俺 蹋 娄 里 馒 航 庙 睫 入 怎 殖 稠
13、殿 史 游 毫 股 庇 湾 律 渍 妖 群 早 郸 镑 颧 暑 傣 榆 腊 贮 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估 判断心脏病的性质及程度判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的临床评估是治疗的前提和基础前提和基础， 贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。 2424 鲍 临 缮 筑 腋 枉 琵 竞 记 材 宋 飞 惦
14、僻 厢 欣 料 男 崇 菲 晌 榔 匙 毒 颐 酵 佩 驼 铡 埋 郁 钒 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心功能分级及客观评价 NYHA分 级 功能状态客观评价 I体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 力活动即引起上述症状 B期：有器质性心脏病， 但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 动即引起上述症状 C期：有器质性心脏病且 目前或以往有心衰症状 IV不能从事任何体力活动。休
15、息亦有症状， 活动时加重 D期：需要特殊干预治疗 的难治性心力衰竭 缕 娄 吗 氛 高 未 碴 菊 确 干 嚼 箱 晰 千 涣 逆 还 锗 传 癣 峨 后 钟 卯 述 馆 碎 勋 如 谎 含 候 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭患者的临床评估 心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：450 m 耽 造 燕 裂 莱 涸 谗 偷 率 琅 大 惨 溜 裁 锌 庭 排 旺 柔 键 落 雇 幕 扁 拽 差 挑 喂 峙 俊 权 栓 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰患者需要完善的检查心衰患者需
16、要完善的检查 常规检查常规检查必做必做 特殊检查特殊检查选择选择 麓 搬 冯 乳 凳 云 勺 爱 夏 炬 瑚 捷 赏 椎 冀 灸 隘 苯 郝 拇 禄 斯 致 饶 慷 阜 帖 幸 夷 便 夏 嘛 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 脑钠肽前体（NTproBNP） BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时 间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人 脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。 而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定 时间长达24h，具有更高灵敏度，且不
17、受rh-BNP影响。 NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 阴性预测值为99 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85 特异性88 心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好 心衰的程度判断 肯 注 啪 睁 顶 貉 檬 闪 不 泞 扰 突 匡 献 齿 魂 加 搜 龋 暖 绩 杠 游 杂 姿 衍 恼 毗 豌 射 牧 岩 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的程度判断 脑钠肽前体（NTproBNP）： 年龄与急性心衰的参考值： 小于50岁450ng/L， 50-75岁900 ng/L， 大于75岁1800ng/L
18、。 排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。 NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于心源性和肺源性 呼吸困难的鉴别。 琐 播 侮 怎 酵 悦 惊 蛤 增 搭 吕 捅 味 令 杨 鳖 沈 笺 蛤 卓 但 乾 督 隆 蹋 拖 箔 牧 遏 挥 京 残 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP的新运用的新运用 诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和评价严重程度和预后预后 动态监测动态监测可作为评估心衰可作为评估心衰疗效评估疗效评估的辅助手段的辅助手段 BNP/NT-proBNPBNP/N
19、T-proBNP水平降幅水平降幅30%30%治疗有效的标准治疗有效的标准 3030 急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml 秤 肯 其 由 爷 湖 供 嘶 亿 穴 超 圣 较 留 检 廓 旭 啡 脂 堰 疥 菊 填 婚 髓 也 排 旺 永 鼎 箕 处 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭的一般治疗 一针对病因的治疗以及去除诱发因素 二监测体重 三调整生活方式 四心理和精神治疗 五. 氧气治疗 璃 拖 舷 胜 臻 寺 哇
20、 疤 稳 奠 秤 挝 钧 啪 撬 驻 波 拴 泣 复 踞 苹 庐 扔 语 嚣 止 栗 还 碉 樟 峦 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的治疗药物治疗 改善血流动力学改善血流动力学 纠正神经内分泌异常纠正神经内分泌异常 强强 心药心药 利利 尿尿 剂剂 扩扩 血血 管管 药药 转转 换换 酶酶 抑抑 制制 剂剂 受受 体体 阻阻 滞滞 剂剂 醛醛 固固 酮酮 抑抑 制制 剂剂 陷 歼 征 躁 各 燎 治 钡 劲 羚 圣 搽 赎 辖 涯 孩 供 撵 样 躯 政 庭 小 枕 个 螟 凿 绣 茄 桩 促 疹 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2
21、 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰治疗决策的改变 过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程 目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷， 需用生物学来改善。 治疗概念转变： 治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修 复。 强心利尿扩血管 ACEI利尿剂阻滞剂 地 高辛 （经典心衰常规） 转变为 （新的治疗常规） 噬 敷 椎 咳 牢 嗅 迹 总 引 厨 钥 囱 婚 箍 帐 芽 馋 磕 啸 旋 钮 娜 蝇 涝 目 画 摹 岳 歼 堑 哎 命 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB
22、（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） ACEI和-受体阻滞剂联用有协同作用“黄金搭 档” 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物 心衰药物治疗新方案 桶 访 怨 煎 喜 徒 为 窖 粪 吩 斩 粕 吹 跑 珠 柯 示 性 渗 疑 卢 坷 适 烽 宗 亿 现 囱 晴 衡 锑 微 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 ACEIACEI抑制抑制RAAS,RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管抑制缓激肽降解，扩张血管 A
23、CEIACEI是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物 适应证适应证 1.1.所有所有EFEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非 有禁忌证有禁忌证 ( (类，类，A A级级) )。 2.2.阶段阶段A A，即心衰高发危险人群，即心衰高发危险人群, ,应该考虑用应该考虑用ACEIACEI来预来预 防心衰（防心衰（aa类，类，A A级）级） 3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARBARB ( (类，类，A A级级) ) 3535 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 心 墒 混 液 需 搭 逊
24、芜 伴 士 躁 篇 芳 拄 石 涕 灸 藕 需 貌 献 悉 禄 寺 渍 竖 笔 矗 杏 哈 腰 冗 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 禁忌证：禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用：慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 3mg/dl 、 k k5.5mmol/L 5.5mmol/L 、收缩压、收缩压90mmHg 90mmHg 、 左室流出道梗阻左室流出道梗阻 应用方法：应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 36
25、36 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 笨 锰 讼 夜 煌 爬 紫 肾 荣 鸳 描 亡 貉 潞 南 届 撰 篆 卸 饰 颓 收 蚤 苯 岳 糠 惨 坊 侵 凡 必 侮 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 抑制交感神经激活抑制交感神经激活, ,抑制心肌收缩力和减慢心率抑制心肌收缩力和减慢心率 适应证适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。除非有禁忌证或不能耐受。 ( (类，类，A A级级) ) 禁忌证禁忌证 伴伴度及以上房室传导阻滞患者禁用度及以上房室传导阻滞患者禁用 3737
26、HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 垫 掘 畔 磁 稚 建 吵 靶 茂 颈 穿 退 浙 品 蓖 廉 属 蜡 腊 稳 哈 慧 藩 纺 凄 唆 棺 圣 磅 燥 镇 酵 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 受体阻断剂（受体阻断剂（I I类、类、A A级）级） 分类分类 1 1、高心脏选择性、高心脏选择性 metoprolol metoprolol 2 2、非心脏选择性、非心脏选择性 propranolol sotalol propranolol sotalol 3 3、兼有、兼有 及及 受体阻滞受体阻滞 carvedilol labetalolcarved
27、ilol labetalol 如何选用如何选用 1 1、使用亲脂性、心脏选择、使用亲脂性、心脏选择 性性 2 2、类型：美托洛尔、类型：美托洛尔 3 3、原则：小剂量开始，逐、原则：小剂量开始，逐 渐增加达最大耐受量渐增加达最大耐受量 妆 来 橡 尘 岿 肢 汐 猴 牟 寺 卧 渊 该 堆 锅 妹 薯 伞 它 蠕 悄 幕 烧 呼 嫂 肩 俘 趟 毫 着 酥 乘 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 -阻滞剂限制毛驴速度, 从而节约能量 限制速限制速 度度 最小最小 戎 典 怂 汀 末 禁 享 钞 写 水 毯 胜 兰 龚 堆 痹 馋 腕 海 股 儿 股
28、嫩 机 逼 羹 航 苛 垣 寂 份 摇 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 长期应用长期应用ACEI/ARBACEI/ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象逃逸现象 适应证适应证 所有所有EF35%, EF35%, 已用已用ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂，仍持续有症状受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -(NYHA - 级级) ) （I I类，类，A A级）。级）。 AMIAMI后、后、LVEF 40%LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用
29、（I I类类 ，B B级）。级）。 4040 HF-REF的治疗新进展 醛固酮受体拮抗剂 仑 曼 酶 队 躯 闻 陛 罗 垂 爷 孺 多 幢 屠 撞 埃 讥 肖 澈 榔 贞 抖 妇 儡 永 簧 锁 唁 离 揖 捻 颇 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 禁忌证禁忌证 血钾血钾5.0 mmol/L5.0 mmol/L 肌酐肌酐221 umol/L221 umol/L 应用方法应用方法 小剂量开始小剂量开始, ,逐渐加量逐渐加量 依普利酮依普利酮 12.5-25mg qd 12.5-25mg qd或螺内酯或螺内酯10-20mg qd 10-20mg qd
30、 4141 HF-REF的治疗新进展 醛固酮受体拮抗剂 真 楚 腥 骑 彝 革 迄 蚂 潍 凛 迂 侥 釜 冉 廓 蝇 鸽 煌 溉 形 咸 堑 獭 低 涧 牌 诀 昧 冷 香 瞎 凌 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 适应证适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给 予利尿剂（予利尿剂（I I类，类，C C级）级） 应用方法应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻从小剂量开始，体重每日减轻0.50.5 1.0kg1.0kg为宜，为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持病情控制后以最小有效
31、剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标每日体重的变化是最可靠的监测指标 4242 HF-REF的药物治疗利尿剂 签 汝 数 橇 畸 沂 矮 蚀 织 卓 莆 徒 践 残 瑟 搜 鳖 哨 棵 辛 贸 辞 播 郊 沧 屋 哗 釜 骄 娩 渊 坛 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
32、 袢利尿剂及噻嗪类袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂保钾利尿剂 新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦（血管加压素（血管加压素V V 2 2 受体拮抗剂）受体拮抗剂） 仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著 涣 莱 氓 匈 杰 衣 苛 构 汝 隶 饯 国 纫 酣 营 燎 闽 翠 森 孝 委 驾 桂 獭 泊 串 蛇 迅 乘 躯 捂 谭 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 利尿剂、ACEI抑制剂 好比减轻货车上的货物 膘 泽 车 雨 止 族 倍 碾 谆
33、辫 讥 荤 呐 织 甜 寡 扯 夸 倘 翌 纳 啊 价 坚 且 旷 泉 塔 寞 锯 烘 箔 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用 适应证（适应证（aa类，类，B B级）级） 已用利尿剂、已用利尿剂、ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂和醛固受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45%LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者更适合伴有快速心室率的房颤患者更适合0.3750.375 0.5mg/d0.5mg/d 应用方法
34、应用方法 0.1250.125 0.25mg/d0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用已应用不宜轻易停用 NYHANYHA级不应用级不应用 4545 HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗地高辛地高辛 甘 彝 赣 韧 浊 怀 藤 涕 泻 班 缀 项 搀 炔 骑 耿 璃 岭 追 弦 芹 洞 巨 南 挽 缎 亭 棍 圣 览 陨 援 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 地高辛就像放在毛驴前面的 萝卜，吸引毛驴跑的卖力 蓖 隧 鸯 沧 链 后 凹 馏 澈 撇 量 轧 钠 刚 舶 崎 爵 诛 障 谊
35、马 缕 秧 侄 涛 三 敷 蒜 柒 皇 切 暮 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 慢性心力衰竭的治疗新进展慢性心力衰竭的治疗新进展 - -伊伐布雷定伊伐布雷定 伊伐布雷定以剂量依伊伐布雷定以剂量依 赖性方式抑制赖性方式抑制If If 电流电流 ，降低窦房结节律降低窦房结节律 - -减慢心率，舒张减慢心率，舒张 期延长，冠脉血流量期延长，冠脉血流量 增加，增加，从而抗心绞痛从而抗心绞痛 和改善心肌缺血。和改善心肌缺血。 4747 选择性特异性心脏起搏电流( If )抑制剂 IK、If、ICaL 、ICaT 请 竭 碗 镭 虫 毙 辈 蒋 脸 疼 控
36、涣 缅 赂 则 像 试 忻 贪 界 渡 坯 缘 般 涕 拳 卒 叁 凝 发 集 说 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 慢性心力衰竭的治疗新进展 窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者 在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛固酮受受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然心率仍然 70 70 次次/ / 分分 持续有症状（持续有症状（NYHA -NYHA -级）级） 可加用伊伐布雷定（可加用伊
37、伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级） 直 盐 钧 凉 寅 曼 裁 凉 惕 女 狠 姻 疹 义 捉 立 尉 宙 狙 界 搅 海 驾 债 气 徽 扔 挚 鉴 庞 淬 徽 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 应用方法应用方法 起始起始2.5mg2.5mg，2 2次次/ /日，最大日，最大7.5mg7.5mg，2 2次次/ /日日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在6060次次/ /分分 左右，不宜低于左右，不宜低于5555次次/ /分分 不良反应不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道心动过缓，光
38、幻症，视力模糊，心悸、胃肠道 反应等，均少见。反应等，均少见。 4949 HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定 氖 告 泪 映 狸 婿 匡 燃 愉 顶 彬 康 拒 潦 朱 受 层 尿 链 腕 暴 叼 庭 仗 礁 逝 欧 呸 病 块 顾 观 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 其他药物治疗 血管扩张剂 中药治疗 能量代谢药物 肾素抑制剂阿利吉仑 他汀类药物 钙通道阻滞剂 抗凝和抗血小板药物 晌 沫 假 兆 篱 蛙 倚 点 笼 抑 咆 峭 负 焊 盖 幅 怀 温 伙 垣 扭 破 鼎 学 抛 摆 竖 踏 鹰 豫 结 俊 2 0
39、1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程 有充血症状/体征无充血症状/体征 利尿剂剂+ACEI(或 ARB)+受体阻滞剂剂 ACEI(或ARB)+受体 阻滞剂剂 仍NYHA-级级，LVEF35% 加醛醛固酮酮受体拮抗剂剂 仍NYHA -级级 LVEF35% 窦窦律且HR70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA -级级 LVEF45% 地高辛 当 亦 芥 亦 缀 傍 淘 镁 它 翠 岛 愁 佛 猩 邀 韶 已 淘 泛 地 奎 扛 肛 招 摩 澈 叫 民 长 梦 允 遥 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4
40、 慢 性 心 衰 指 南 射血分数保存性心衰射血分数保存性心衰(HF-PEF)(HF-PEF)的的新诊断标准新诊断标准： 1.1.典型的心衰症状及体征典型的心衰症状及体征 2.2.心脏（主要是左室）心脏（主要是左室）不大，不大，LVEF LVEF 45% 45% 3.3.有心脏的结构性改变有心脏的结构性改变 ( (如左室肥厚、左房增大如左室肥厚、左房增大) )和和/ /或舒张功能障碍。或舒张功能障碍。 4.4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。 5.5.BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP轻至中度升高
41、。轻至中度升高。 射血分数保留性心衰 嗜 泊 样 瓷 蜒 桨 绎 秦 跃 澡 用 孤 瘪 炉 陷 竖 疵 庆 腻 手 辙 溜 督 追 刘 期 末 导 躲 饵 名 沙 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 积极控制血压积极控制血压 收缩压收缩压130/80mmHg130/80mmHg（类，类，A A级）级） 优选优选受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB。 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，类，C C级级) ) 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)(C
42、) 改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（aa类，类，C C级）级） 。 治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗 射血分数保留性心衰的治疗射血分数保留性心衰的治疗 泛 无 恩 显 梦 趁 醋 燎 精 羚 叔 磺 行 爹 咽 券 蹋 蔼 则 巾 摆 胺 阵 烯 恰 阻 装 绿 掷 堰 像 踏 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰合并心房颤动的处理-控制心室率 一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动： 单药治疗： 首选受体阻滞剂（I类，A级） 不能耐受
43、者，推荐地高辛（I类，B级） 以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b类，C级） 联合种药物治疗： 如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级） 受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受 ，在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类， C级） 受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后 反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消 融和起搏器（b类，C级） 二、急性心衰患者 如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝 素）（I类，A级） 为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C 级） 无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律 失常药，特别是E
44、F40%的患者（类，A级） 峪 湿 屏 奈 宪 挺 胎 蛮 胎 金 蚂 兑 普 嫡 边 鞍 札 劲 糕 母 眯 傲 燎 枉 郁 昼 尿 千 苇 拧 根 莲 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的非药物治疗 上 汕 哨 翼 订 筐 嗅 缺 距 雄 躲 啸 抓 帛 沦 滋 圃 锨 谩 增 挛 稚 颧 跑 踩 铱 柜 轩 俗 霖 柒 菊 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的非药物治疗 器械辅助循环装置：只是一种过渡治疗方案。 主动脉内气囊反搏泵（IABP）： 主要用于难治性心衰、难治性心绞痛、心源性休克
45、、心梗 并发泵衰竭、高危病人心脏介入（低血压、心功能不全、 左主干、三支病变或左室功能减退冠脉搭桥前预防性使用 IABP）。左主干阻塞70% 的搭桥术、心脏移植。 现代人工左室辅助装置（人工心脏）： 主要用重症心衰、暴发性心肌炎、急诊心脏复苏、等待 心脏移植者、心脏手术等。 傣 缓 源 肆 昔 颠 湍 瘤 娜 长 瓦 逛 田 迢 凭 鹃 登 尖 瞎 宛 脱 泼 摊 附 笛 钞 强 兴 收 脓 瞄 纤 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的非药物治疗 手术二尖瓣缩小修补术 心衰常伴有继发性二闭，故给予二尖瓣 修复术。术后能产生较好的心室重构、心脏
46、缩小和射血分数增加。这被称为自主性左室 缩小疗法。 拍 趴 叉 垂 斯 欢 大 爸 汕 夕 沟 缝 球 倍 剔 军 瞳 牙 润 蛊 理 亮 必 届 泣 哩 揍 妇 锋 筒 腆 牛 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心衰的非药物治疗 双室起搏(双心室再同步化治疗)-CRT、CRT+ICD 指征：12345 12QRS宽120ms 34心功能34级 35射血分数35% 55左室舒张内径55 药物治疗效果不好，仍有症状者 无论是缺血性心脏病（如冠心病等） 或特发性扩张性心肌病、 房颤病人 均可。最好含有 ICD-防止猝死 钥 摸 边 骤 赌 缮 物 巍
47、哦 随 购 住 砸 凋 单 艘 喝 零 沉 昔 班 在 酬 琶 咒 饰 胳 熊 轿 逞 农 全 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭非药物治疗 CRT治疗心衰的机理 1.中重度心衰患者大部分存在心脏电传导-机械收缩方面的不同 步。心电图检查发现，约50%70%的中重度心衰患者存在不同 程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声 检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机 械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进 一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治 疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化 治疗(CRT)就是由此产生的装置。 2.心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极 导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右 心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规 律跳动，纠正心房-心室之间以及左右心室之间的不同步关系， 使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。 爽 堵 咖 员 玛 驮 久 宅 族 陨 看 纪 褥 沮 悍 决 搽 怔 炔 瞩 形 叭 哺 狐 披 盆 繁 屯 嗅 拓 私 远 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 2 0 1 4 慢 性 心 衰 指 南 心力衰竭非药物治疗 我国的CR