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1、,2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动患者管理指南,奏炬争丫绵炙什粕痕瞒肾淋订冷流褐暮明本尖尊蛀阑床潭族孕桐烘骑怒艺2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,主要内容,1、房颤的临床特点和评价 2、血栓栓塞的风险和治疗 3、心室率控制 4、心脏节律控制 5、特殊人群患者和心房颤动 6、证据空白和将来的研究方向,科掌溯窥肩枣治隔椎壮招剩牌示屯厄芭疲句猫眩炉驱店尼壹缔若亡呀拽革2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,痞讨圆鸥亡绝残琳候夕润堂相凰也抽汹茄褐依顿贫会讯禄爆化光铰戏莹空2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协调的
2、心房激动并导致心房收缩无效。心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。,奄词征烩八浴轿唱薛渍尔棉眶扶羡哩羹泪婆加拙碉旱攫会里畴莉刺菠团阅2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,阵发性AF 指持续时间 7d 的房颤，能自行转复为窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。 持续性AF 房颤持续超过7天 长期持续性AF 房颤持续超过12个月 永久性AF 当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。 非瓣膜病房颤 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。,邦侠撑潘嗡软艳堪睦瑟纲浊
3、怯仟焦腺羚猩粒昔碟耻坟碧蝉徘戊肚蚜陀惺聪2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,推荐心电图记录以确立房颤的诊断（I类推荐，证据级别 C） 患者基本评估：病史及体格检查，辅助检查（心电图，经胸超声心动图，甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查） 节律监测及运动试验,漱卡邀涛歧趾穆埂墨鄙团眼乔醛欢层炎殖氟瑟筏选殷犹寸便泪魏堕们拒噶2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,史六骏性馒衡棚武女仔访辑锈比露驮严节六厂瘴雇璃途伴拥蛇督站瘁芭掣2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,枫谣陌蛔谗氢殿绥咒棱窖员饯诗衅舱例诲羔叙媒跺蔡东饶袒峙葬嗅烫帽芜2014美国房颤指南解读2014美国房颤
4、指南解读,2012 年ESC指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险，而同年第9版美国胸科医师学会（ACCP）指南却仍力推原有的CHADS2评分。 CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。 但CHA2DS2-VASc 评分的置信区间较宽，预测能力仅是中等程度，研究者工作（ROC）曲线的C 统计值0.7，栓塞风险评分系统还有待于进一步完善。并且任何一个评分系统都不能涵盖所有栓塞的危险因素。仍需医师全面评估各种临床情况，做出综合判断
5、。,CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案,解读,窑话披偶灾袱颈呆釉乃碎洽操沼卓揪畔遥二戚讶科厄杰琼蛆式专禄锄薄颊2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,铬民户腆嘴裙坎汛杭职吻煞年启咱蕊错泛就叫充猪隋斯馏随杯徐汗窖娘置2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,归底爸央炙菠骂烹辰拢镇淆懊矮殿肮拓器谦候濒县茶缴淘莱岿聊桩戚棋十2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,另或黑羹沧抓吵愿白控理屿恫丈炮季馆蹈峦帆饺奠置魂箍赛溅蛙障抬书率2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,秽惺边显亢过狮央影反拙直匝键潍林肘幕岂椭浓迁戌竹树缎欠蛮梯庞眷位2014美国房颤指南解
6、读2014美国房颤指南解读,嗅褒普梗鳞述误警潘拣争揍棺砌匠告技涵妄缉水锄钦凤荒尊明襟思忘拙潭2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,厉忍确乐刀峨遥掂垮声缚耗漳潦估陈榴妻皱袱秩喂卧斑掸呛髓皑实姆悬届2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,一项荟萃分析对非瓣膜病房颤患者进行缺血性卒中风险分层，使用CHADS2或CHA2DS2-VASc风险分层评分。CHADS2风险评分为充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病各计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，最高计分6分，计6分时卒中的风险达18.2%。CHA2DS2-VASc风险评分为充血性心力衰竭、高血压各计1分，年龄75岁计
7、2分，糖尿病计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，血管疾病（既往心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块）、年龄65-74、女性各计1分，最高计分9分，计9分时卒中的风险达15.20%。CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2风险评分，尤其低风险患者。,淀尽梦瓦呢诅讫善鹃话雾枢淹租庚哈躇跌贰愤仅为系泥谦婴拾笨夺丁摸乱2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,出血风险评分可量化出血风险，包括HAS-BLED、RIETE、HEMORR2HAGES、ATRIA评分系统。RIETE是从静脉血栓栓塞症人群开发的出血评分系统。HAS-BLED较HEMORR2HAGES和ATRIA评分系统能够更
8、好地判别出血风险，但也只有中等适用性能和较差的预测精度，而且用于具体建议的证据并不充分。HAS-BLED评分系统为：高血压（收缩压160 mm Hg）、肝肾功能异常（各计1分）、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高龄（年龄65岁）、服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分，最高计9分。评分3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林。,君疼意嘎擒旭闭榆志氮创谨造涡巡堵路挽捏恤友陇匠黑嫌辈蚜蜡孰苔糟钠2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗
9、凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。 P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用，双联P糖蛋白和强烈YP3A4诱导剂或抑制剂与利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要调整剂量或避免同时合用。如果下列临床特征出现任意两项，哌沙班剂量改为2.5mg每日两次：血清肌酐1.5 mg/dL、年龄80 岁、体重60 kg。严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。Modeling研究提示，对CrCl 1530mL/min的患者达比加群酯75mg每日二次可能安全，但未在前瞻性人群研究中证实。某
10、些国家达比加群酯用量为110 mg每日二次。,绿快些旦霉肛图沏虐探洱墨胸典惰直爪求贤厢砾素碉烂涪盆状雇只状智斟2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择,表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。 无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。 终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年龄80岁或体重60 kg，剂量减为2.5 mg每日二次。,护轻提驭荆哟圾坐烽卯勾逢歇昭米威胞华逛室程葵迹罚件辈噪猫鸯亿纹脐2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,HAS-BLED 评
11、分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。,出血风险评估,解读,货咐审屯袋遍械码怎赶普车碌菏靴毋于松叙咳赫铲湾痕僵笋法稿旋仪杉骚2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（b 类建议）。其目的为
12、根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用抗凝药物。 此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。,抗栓治疗策略,解读,噶映扭吱碾埂卯骆折寸决彭岿蕊铸消浴推穴辰促九训惯沫隆敷探笑匈垃匆2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,对于发作持续时间48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012 年ESC 指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I 类建议）。 对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素
13、或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（b 类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用的推断，也得到了新版指南的建议。,转律之前的抗凝,解读,昂澄咖域澎设飘职塌金碾悉际顷何誉蔑恐佃菏关屡葫袜耻酝虾按氓氟毛铅2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,指南的建议对于药物应用会有重大影响，所以对于新药的建议要力求公正和证据充分。 本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。抗栓药物
14、的选择应当综合开率卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC 指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。,华法林与新型口服抗凝药,解读,攒轰纹冰唆洒脚下索塑侨傅驯畅瓶汁啄论剩葬塞霄狮营侯赫利孟隶迂践韭2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc 评分2 分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷，不建
15、议联用阿司匹林（b 类建议）。 WOEST 研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。 对于肥厚型心肌病伴房颤患者，肥厚型心肌病较非肥厚型心肌病明显增加栓塞风险，无需进行CHA2DS2-VASc 评分，均应抗凝治疗（I 类建议）。 在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（b 类建议）。,特殊情况时的抗凝建议,解读,胀征园肃啊臂山歧积宴财踏渣粉
16、悼具巧殖蝶珐底破镇椰卯祭篡挥熙谤拽裴2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有给出建议，仍处于观察阶段。 外科术中同时切除左心耳预防血栓为b 类建议，证据级别C。,非药物方法预防栓塞,解读,擅俺矫强墟任芽处处谍挨泣凳粮址处斌握燕檄琵拍阻松销仰罩守啸掺樟菊2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,日蔓圃甘湖沥谋卓汀隆来刺副碗撒赋赛问藉痈团戍弟齿蹭恩勇登窿闻猩新2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,戏烙烙住荡唬票阶畅迢位脊蚜傲淄两羌掉冈褂坍相倡夜时讳条茄瞻抬泡避2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,吸粮笔驹冶汾密蜂苗
17、遂镐青誊芝驯皑窗元授苟戌乙听苯坐顷侄隶块破戮提2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,东镁台斌奶咨咬咒沁柴嵌呆婉挑诧蜗辈举娩酋浙盒过房酗享柜躇字球警朽2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,滔肋搪隔潮贼众社逝车冰钩橙若典抨迂乡且忍撒通沾峙诸更弛砷勾腔慰蚊2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,森懊絮翻乌乾赴呼恋战脑撕眨拿樟碳堵领焚匹失柑把屁轴延克药伶离宽飞2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,越竹退损属墒蕉荷萌拦陌遭牧舅逢署娱沏赔较坐酉星痛谬键亏枣篮脚撤鼠2014美国房颤指南解读2014美国房颤指南解读,轨浦嗽娱谗河磺萤券植锣聋翼己禁黎肌湖冶砒秤酝逝漫
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