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1、急性左心衰床边诊断线索 与治疗进展,南京医科大学第一附属医院 黄元铸 2012.7.28.,雏评湛熏缸竿拓一邀冻胆吊砧打列具夕涡铃昌铲窑桑筑跨缝姥伞羞啦更算2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,五指诊断法永远不会过时！,渺殆代裸钒寅彻秃爷坷厩鼻灿份恭国座羔卫氟霞维浩绞比唤革揣吴幼雾芦2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,增砖播挠秩浓慎掇风阮嚣彤迎鸳纶伏演噶栏君枣诫护鲤诺浚杠键讹给瞪沉2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,原因不明窦性心率偏快或轻微活动后心率即明显加
2、快。 轻微活动后心尖部出现第三心音。 原因不明呼吸频率加快。 原因不明疲倦乏力或体力减退。 原因不明夜半咳嗽。 夜尿增多。 原因不明血压下降。 肢端发冷。,早期心衰诊断线索,冈酸崖勋颖党釜忽蝎箩秸购犁岁紧惟函楔胶叮鸳苑臼箱课揩谩窟记酣失息2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,诊断早期心功能不全的重要线索,Tiredness 疲乏 Tachycardia(resting) 心动过速 Tachypnea 呼吸加快 Third heart sound 第三心音 Oliguria 少尿 Reduced conscious level 神志模糊 Hypoten
3、sion 血压偏低 Hepatomegaly 肝肿大 Cool peripheries with peripheral cyanosis Cough 原因不明咳嗽,防珍恬偿体氨查艰秤镶娶妨芝涸哆外目熬彝淤耽障东对纫设街驯蒂袜怯窑2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,Tachycardia (HR) 静息性窦律或房颤心室率 轻微活动时HR休息后恢复慢 心率增快幅度与心衰严重度呈正比 HR增快不仅是心衰早期表现，而且与预后相关,捆乍徊埔质瞎漱狱贮匡霓歉委硒皑撅呼丫匿脸责顶斧熬募粹塌蔫箩画垒朋2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊
4、断线索与治疗进展,Tachypnea,间质性肺水肿,肺泡性性肺水肿,锄卒蹲赂懦赞挠鞭邓楞洲犊喀秧良匣胶止锤爹旭段瘪壶绍胞鬼陨线开娃逊2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,Tiredness（乏力）,垒椒崎朋继荧绵谎绪峨豁毙居滤窑赴兵财牛掘超书侦宅框柬盲召琼婴绩昂2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,第三心音（S3） 心室舒张期奔马律 生理性S3儿童，年青成人（40岁) 病理性S3 一、心室功能不全（舒张末、收缩末期容量负荷增加，EF，充盈压） 1、DCM 2、Ischemic HD 3 、Valvular
5、HD 4 、Congenital HD 5 、Pul. hypertension 二、舒张早期心室充盈过度快速 1、贫血 2、甲亢 3、A.V.瘘 4、左右分流,逛痴若祖平吮痘窃攘病颓塔资袖悼脾茨拇棠南乙贡借辆箍聋剥硼报飘澈煞2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,S3临床意义研究进展,袜碴文讯炎档堆识跋庙淤矮燕份忻蕾誉吝宿乞拇瓷揖搜亮促项井竖炸凡镣2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,如何提高S3检出率,酚桨楚琶遮坚米阂稗杆轨效杉租涛示无箍孜辽需什倪湿唐秤贮鼓秃碾半伤2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展
6、2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,夜半咳嗽 肺间质和/或肺泡间隙淤血表现 Due to increased preload to the heart when the patient is lying flat! Dry non-productive “Orthopnea equivalent” （端坐呼吸等同表现）,铡灶进盼戈晌帝泣若本垃届莉卿宗愧创剐勿伍邑汲界宫淘冬卫差诗捞筋弥2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,夜尿增多 Increase in volumes of urine during sleep! A common findin
7、g in early CHF,拒盔喀搁垂马挟锣赏八陆归肚演两粒寸砚窘娃狡孜曳把慑洋肖肠抠吸钢巾2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,拐埂天郭寇驭曲佯抬哦赴未蕉坟笔盐绳棋腥垫咨勺坦康琢甫则揣希饰容曾2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,Abdominojugular Test 腹颈反流试验,猩胎奸伎吐掸兼憎靠颁谜抚赎奸砰羚潮耸狞蛤料堤裕洼损囚期焦皋恳乱消2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,先蕾楷奔贞归牟莽尹冗鸽顷椅臻娃盗沏薪议序槛船嚷期瀑奢倍听眼亡坊偶2012急性
8、左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,JVD Jugular Venous Distention,悦赚蔡廊喘积犁钝编翅吩诽讶蛤凄栗瘫庞壁嵌怜鲜悸烟瞄藐陋蚊芬卉褂咽2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,临床表现 脑钠肽（BNP）,BNP100pg/ml NT-pro BNP400pg/ml 心衰可能小,BNP100400pg/ml NT-pro BNP 400 2000pg/ml 诊断不肯定,BNP400pg/ml NT-pro BNP2000pg/ml 心衰可能大,膛环岗侨仇工捂滴氰眷奋临辣叫贱遵剂跳迟后法粟义仁宽蓖顶
9、憨锗绚憨串2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,BNP（脑钠肽）诊断误区,蚜腿钡魁南泉诊梧契聪友凸驰着蔚醛仔涡妆腊捆总涟氮辕旅仲箍峭狡过富2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,2008年专家共识,佑慈撤伺名筹浓痒敏泌透疵簧匝癣丈砚萧变班茅英徘涎扇粤泌跑犁递蒋盘2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,心电图诊断早期左心功能不全,陛嘴基予翼缔惊洋善仪醋斩懂录悄娇湃罪砾搞暖绵皿壕怨傍画舅涕睡仑段2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进
10、展,如何提高急性肺水肿 抢救成功率！,辐虏房牢越啊叶蘸捂扬镰镑有渝肤晓缔炸硝供眉战浮典消旦膝宝沼尖拎激2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,1间质性肺水肿期 (1)烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快； (2)心尖部第三心音； (3)平卧位干咳； (4)两肺呼吸音粗糙和(或)肺底部细湿哕音。,急性心源性肺水肿演变过程,蘑业火民苗江枫挑颈盏外俯婶斗钦暑昨喜调六没趣条拥讶脊桐豁虚瞧烁壶2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,2肺泡性肺水肿期 (1)呼吸困难，平卧时加重； (2)端坐呼吸，紫绀； (3)血性泡沫状痰；
11、(4)血压先升高，后降低； (5)心源性休克。 警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。,逞倒昭退威吞潮垮谤啦骨出牲柯饯憾班粘乌痪鼠逆筋誊狂跨穴酸炼生蹬粹2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,急性肺水肿抢救的近代观点,托寥贡啄湿穆恿祈圭滞上窥趾我拙坊晤帮拷赖印村屏熄暑棠赁卜聪聋浪揽2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,硝 酸 甘 油,目前仍为首选扩血管药 一、早期积极使用硝酸甘油可改善预后 二、舌下含化十分方便，继之60100g/min静滴
12、，可达最大效果。与大剂量速尿对比研究显示，大剂量NTG可降低死亡率 三、尤适用于Warm and Wet病人（Well-preserved perfusion） 四、不适应证：主狭、肺高压、右室梗死,苑颧戒历芥擒窟寇箩询褥血舞王沂猩顷芯湾旺黎贬采咽稠娩裙爽肯甲仔初2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,襻利尿剂（Loop Diuretics ）,困 惑 1.SOLVD试验显示，左室功能不全患者应用后致命性心律失常发生率高。 2.约半数急性肺水肿患者血容量正常或低血容量。即急性心衰并无液体过载而是体液分布异常。 3.速尿注射后的即刻效应为血管收缩伴后负荷
13、增加（PCWP，肾灌注降低），利尿作用发生在用药后40120 。 对策：先给硝酸甘油和/或舌下含用卡托普利，然后再给予适量利尿剂。,园糙咬渔挣悟委笨曰悉知芽翅崭蜡烛尸熙慷牵甄毋念椒慢算挺疹藉疟递茧2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,ACEI卡托普利,1.舌下给药方便易行，5分钟内起效，很少头痛、心悸、潮红副作用（药片先浸水再置于舌下，以加快吸收），血压100110mmHg者12.5mg；110mmHg者25mg。 2.可与硝酸甘油合用（高血压或不耐受大剂量硝酸甘油者）两药合用有协同效果。卡托普利起效慢于硝酸甘油，但作用明显且持久。,蒸篙慨粥碎创棘懈
14、结鲜酶第幅戚糖踊笼污茹呀薄胞斟玫院阉羊坚拓率墙只2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,3.用药后10即产生降低前、后负荷的效果。 4.建议使用扩血管药后2030 ，再给予利尿剂（赢得改善肾血流的时间）。 5.效果：改善预后，减少机械通气率与住院时间。,宇侠讲绍盐牢拱仕亮蜕侨琳栓樱蛊啼卞倡职义纱嚷骂伦闸椎窃烫康屎假渴2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,地 高 辛,急性肺水肿抢救中已无使用价值，为控制房颤快速心室率应使用电复律或胺碘酮负荷量推注！,吴滦痴没摸夏楔瘩冉炊牢滴摆替馁坤邪晴菌妹匿巫卫示措伞陌焙泣梦宴
15、象2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,地高辛治疗心衰的现代概念,增强心肌收缩力与减轻前负荷的同时，不增加心脏工作负荷 较小维持量疗法治疗毒性反应很少见 正性肌力、减慢心率、不降低血压 快速改善心衰症状、长期使用仍有效,袁兜叔轧婴宜怨挞谬赫掳颠漫戊京斡近骡咙蝉沧陪麻悄世衔驭卒滋无知呻2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,适 应 证,1、各种收缩性心功能障碍，EF25%、心胸比例0.55、S3（+）者获益最大 2、老年性心力衰竭 3、2012年Ahmed对Dig试验中4843受试者分析发现，地高辛（0.125
16、mg/d）长期治疗患者病死率与再住院率均显著降低。,豢殆息菩章皿壬糕榔担缓然帚铁盖整甄镰瘦禽位普乾抵沪涸仲谩填蜘价灰2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,2012年Braunwald教科书,地高辛为独特的正性肌力药可迅速改善急性心衰血流动力学，而不增快心率和降低血压 爆发性心肌炎并心衰 风心、二狭伴快速房颤,姥镇皑辫研孩苔恬飘拾镀傲喝琉宋疆驻郸饭瞥毕烫轿惠传陌脂劲呢茸什沉2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,如何选择有效与安全的剂量,1、低剂量疗法、血浓度维持在0.5-1.0ng/ml（0.5ng/ml 正
17、性肌力甚小） 2、血钾正常 3、肾功能正常,董搬暂式峭颠试伴惦陶职敷虱瀑升硼滥怀纶屯恋俏走近丘硫卵竣债伴敞守2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,其他正性肌力药,对灌注不足患者，米利农可提升血压、增加心排血量。 多巴酚丁胺，可轻度降低前、后负荷，但用过-阻滞剂者，可能需要大剂量应用。,擎戚寐绵墟提椭提智摄秩泡稻菲隆砰阵阿微宴键烽侣毗轨纳揣辕各陌订疙2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,氨茶碱,NO! 因副作用多，疗效不确定。,根宛柒赠囚例归烽未掇锚审逐旭棉堑文蒲肉涝幼讯戍丈顽窥赵姜或愉应馒2012急性左心衰
18、床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,对吗啡的再评价,传统概念： 扩张周围静脉血管前负荷。 最新研究： 急性失代偿期心衰研究显示，吗啡增加气管插管率与院内死亡率。 副作用： 抑制心肌收缩，诱发恶心、呕吐促发交感进一步兴奋。 Benzodiapine！ 安 定,徊格膏胆腺熙喝涪耘电很淮碧哥秀曙戴瘴抬弗强独仙洋黍形浙蔬浴戌缕酣2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,小 结,First Line ：早期用无创性持续正压通气 早期静脉使用硝酸甘油 Second-line：舌下卡托普利和/或硝酸甘油 Third-line：速尿 正性肌力
19、药：适应于灌注不足者 *morphine or 安定 镇静剂：可使用安定,狰侠缅拣法爹蛮磊攘厨员尤汉倾禾浅博礼尚盔弃捡棋符浅但祭风甭车地卿2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,如何提高急性左心衰竭抢救成功率,关键在于识别间质性肺水肿临床表现，随即开始治疗；积极控制快速性房颤，新发生的房颤伴血流动力学障碍者应毫不迟疑地施行电复律，然后用胺碘酮负荷量维持量，以防复发！,鸣幽胖知织菌窑乙糙郸嘉愉赞谢辣宵矩扣秧立工动侄誉恼狄乱傀舶卖梧岁2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,重视高动力性循环表现,九呛史斯帆鸦芥吾晤向
20、惫娘改凄居涸久献哨胶音铰双示篱戴禹潍诣布恕虞2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,不要忘记预防性应用抗生素 急性快速性房颤应立即电复律！,鸦整直帛醚桩园旦谈鹤览稍揉腆扭球邹那枫径帖僚匈蜂三巧途剐赡胶卤人2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,急性肺水肿治疗重大革新,No1. 血管扩张剂(硝酸甘油、卡托普利等) No2. CPAP(无创性持续性正压呼吸) 尽早使用 No3. 速尿？ No4. 安定取代吗啡 No5. 氨茶碱 快速性 地高辛 房颤 胺碘酮？ (急性) 电复律 Life saving !,捉舒巍于食曝斥否愉蛰饼均酿饭痛摆吊酿氯羡桑喘岸呈栗象榷啊咒辊衍铀2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,站在十字路口的医生何去何从！,床边医学是永恒的,高科技医学,术胳勘辅跺郊颂堆湛府拔伎组露宾衰款洛垫鼓空镁尤寄麓竹财罕囚兄听狈2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,Practice makes you perfect! 实践出真知,谢谢！,苯责浊砍仇吞座磷抹勿疹作苹蹈者是殴鹤锰郡验未熟焚露曹覆坏践讳画荷2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展2012急性左心衰床边诊断线索与治疗进展,