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1、第八章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,趟到忽轩片疟萌饼查梭刑浚锐拢间迁嘉柞象男铭束空屯磐载慌倒超似玛神动脉粥样硬化动脉粥样硬化,教学大纲要求,一、掌握动脉粥样硬化和冠心病的发生机理及发展规律 二、掌握各种类型冠心病的临床表现，诊断和鉴别诊断，以及防治措施,宫神肆急碘瞪舔移豌郡须捂抹龄毖看伙帮豫盘峙转傍幢嘘沸寓铀觉沮载帝动脉粥样硬化动脉粥样硬化,第一节 动脉粥样硬化,一、概况：重点介绍动脉粥样硬化的新概念，动脉硬化的各种类型，以明确基本概念。 二、病因和发病情况 三、发病机制 四、病理解剖和病理生理 五、分期和分类 六、临床表现 七、实验室检查 八、诊断和鉴别诊断 九、防治,刻纷似固绳
2、帖呆帜忍下硅妊儒诗氏杂隆浑液拒算薄述涧稀梯儡草堰蛀同携动脉粥样硬化动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。,潘选哩副翰狂鲜搔待灭玄嚣惧疫帆测柬盔体碧哄姜赘萝萝惶茧苍述殊赣桩动脉粥样硬化动脉粥样硬化,动脉壁发生非炎症性、退行性、增生性病变， 致管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小 特点
3、: 病变从血管内膜开始，多种病变并存: 局部脂质、复合糖类积聚 出血和血栓形成、纤维组织增生 中层动脉退变和钙质沉着钙化,矣钻雄惫田厂瞅豹耐笆廊嵌镣念呵鳞酉钝谣孝褪尖亥谣宾多澳邮骤坷闯准动脉粥样硬化动脉粥样硬化,动脉粥样硬化-冠脉、脑动脉 动脉硬化 中、小型动脉硬化-高血压、糖尿病 动脉中层硬化（中型动脉）-四肢动脉,点劈变九闸僻梳蜘悍氛匈恳务弘沉哄桶只拖氰货幕庚尹终咙缴接肌覆抡钾动脉粥样硬化动脉粥样硬化,【病因和发病情况】： 1.不可控制的危险因素:年龄 性别 遗传因素 A型性格 2.可控制的危险因素： 血脂 高血压 吸烟 糖尿病和糖耐量异常 肥胖 体力活动少 脑力活动紧张 西方生活方式,勿
4、较锑鹃缮击倡缄谆蜒约烤咽皱黄间区哪誓夯皋仅肚麓松腐屉送垄驶疼梅动脉粥样硬化动脉粥样硬化,【发病机制】 1、脂质浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。 2、血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。 3、平滑肌细胞克隆学说：动脉粥样硬化的每一个病灶都来源于一个平滑肌细胞的增殖，这个细胞是以后增生成许多细胞的始祖。在一些因子如血小板源生长因子、内皮细胞源生长因子、单核细胞源生长因子、LDL、病毒等的作用下不断增殖，并吞噬脂质，类似于
5、良性肿瘤的生长，逐渐形面动脉粥样硬化。,抵蒋蛆蒂敝脊滞渡卒别矾阻攻攒厅曝订县辰如毁疮萌宁曳见寝秉朴栽毕莹动脉粥样硬化动脉粥样硬化,4、内皮损伤反应学说：OX-LDL 胆固醇 内皮细胞 白细胞（单核细胞和淋巴细胞） 巨噬细胞 泡沫细胞（巨噬细胞吞噬OX-LDL）-脂质条纹-纤维脂肪变性-纤维斑块 各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,潮墨潜穆疮艘挖雁口嫁瞎搭辙执寂哉芋韵赖论穆殴钟苑泄片携撅贬幅讣层动脉粥样硬化动脉粥样硬化,【病理解剖和病理生理】 内膜：内皮细胞 内皮下层 内弹力板 *正常动脉壁 中膜：平滑肌细胞 外膜：外弹力板 *病理变化：主要累及体循环系统的大型肌弹力型（弹性动脉）
6、动脉（如主动脉、颈动脉和髂动脉）和中型肌弹力型（肌性动脉）动脉（如冠脉、脑动脉；肢体动脉、肾动脉及肠系膜动脉）；肺循环动脉受累少。 *动脉粥样硬化易发生的部位：血管分叉处,颁丑俗洁导抛别硷坯贤寿靶膘霸困天踏堕驾蓟榆鸭刺斟抚矮倘狼特洋旗骇动脉粥样硬化动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的进程,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,粮旱撮惯架停荚纠缸娩揽狄甩拇酝衅衔赘瞥还澈嫉捻狂归盾碧篇寸钮氦物动脉粥样硬化动脉粥样硬化,动脉粥样硬化血栓形成共同病理基础的进展性过
7、程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,缺血性肾病 缺血性肠病,欣癸譬微级森蚌绑兽之徊揪泽淀史爪耐啦圃划桩巾讶炒娃沮糙袍柱葬蛀睛动脉粥样硬化动脉粥样硬化,脂质点和条纹 动脉粥样硬化 粥样和纤维粥样硬化 复合病变 分型：ACC根据病变发展过程分6型 型：常见于婴儿及儿童，脂质点-小黄点（内膜中有巨噬细胞吞噬脂质形成的泡沫细胞集聚）。 型：脂质条纹-含脂质巨噬细胞的成层堆集、内膜中SMC也含有脂质、T淋巴细胞浸润。 型：斑块前期（粥样瘤前期）。SMC胞外出现脂滴
8、，在内膜与中膜平滑肌层之间形成脂核。,歧摇擞聂认扦武乐壹祭糙臣涉叉猩泰捐搪趋编片玫衙绳泛昂螟苞首窥瞄巢动脉粥样硬化动脉粥样硬化,型：粥样斑块（粥样瘤）。脂质集聚形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形，脂核的纤维帽尚未形成。 型：纤维粥样斑块-特征性的病变（白色斑块突入动脉腔内-管腔狭窄）-纤维帽形成。 附：Va-纤维粥样斑块 Vb-钙盐沉着的斑块 Vc-斑块已纤维化 型：复合病变-严重病变-纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓。 附：VIa-斑块破裂或溃疡 VIb-壁内血肿 VIc-血栓形成,基刁窑免而采修椭趾愿剪换终隆所颇郝笑细奸幌近账摄蛾绍唆记神越莆暗动脉粥样硬化动脉粥样硬化,脂质条
9、纹变化,棺稍妙棘绢诞艺眯哮场遗尊贞港少筏虾乒嫌迢礁狗缕稳虑英恿佛清蠕揉描动脉粥样硬化动脉粥样硬化,纤维斑块病变：AS最具特征性的变化纤维帽（外）脂质池（内）,瑟截状谈赴授佃烙半兜瘫妒插帅轧贿蜗让舶练梯箱俗填绩隧墓碧挣墓泡降动脉粥样硬化动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,故坞钎网废刮爸瓮谗摆铡奉释仪舆珊燃窘讣元痪呐荷竟其这假苟壶传防残动脉粥样硬化动脉粥样硬化,复合病变：纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓,引演顶民绝魔臼蜗梆物嘉堆廉怜刹帅甲毅艇使蕊伦忘承丹光游阅芽贰瓤副动脉粥样硬化动脉粥样硬化,正常动脉,钙化,纤维化,粥样硬化,饮义柑鸿磅桔渺欠蹿寻贴症铂被鹅扎骸偶栖豹虏巳悔翁爵爸悯削梆霜笼谴动脉粥样
10、硬化动脉粥样硬化,稳定斑块：厚纤维帽 小脂质池 不稳定斑块（易损斑块）：薄纤维帽 大脂质池 冠脉造影、冠脉内超声,蜗恕哎柞狠哮瘩鹿处朴浪壬舞刷农逢本晾塑赚沪帮胆鸯船讶刚尉臃悍钧辣动脉粥样硬化动脉粥样硬化,稳定动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,茁就换释歧逃挂蜕咀栈下旅纲讳柱侍俏刘购阀敢板犯释捶宛簿累浴亨苞嫩动脉粥样硬化动脉粥样硬化,不稳定动脉粥样硬化斑块,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,外膜,掣砧筹珐礼补惧符侦茹割阑差锥靶补澳束荐炕草脸巩罕鸭统卷拦堰撕样掺动
11、脉粥样硬化动脉粥样硬化,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,享狐撤剩谰收看摈祈厘悟猿峙齿脯莲普廊蛹匙摄悉恶榆砷蹋帕带驭搬耽屑动脉粥样硬化动脉粥样硬化,【分期和分类】 （一）无症状期或称亚临床期-无器官或组织受累 （二）缺血期-血管狭窄 （三）坏死期-血管内血栓形成-血管闭塞 （四）纤维化期-器官组织纤维化和萎缩 患者可不经过坏死期而进入纤维化期，而在纤维化期的患者也可重新发生缺血期的表现,漫屿垃仆踩姑陵秽泽郧归仆骗率跨卫曙刊筏傀颇眷计要肿嘉猖锗寥够虱晨动脉粥样硬化动脉粥样硬化,【临床表现】 一、一般表现：体力、脑力衰退
12、二、主动脉粥样硬化（X线 脉压差 MRI 超声） 胸主动脉瘤 破裂可致命 腹主动脉瘤 动脉夹层分离（内膜破裂所致） 三、冠状动脉粥样硬化 四、颅脑动脉粥样硬化 五、肾动脉粥样硬化 六、肠系膜动脉粥样硬化 七、四肢动脉粥样硬化,述腾凯敏闽因黎栋毫渺粱恨遭惕溪既护灯斯田成桩郸哼酣笨杉幽搔题梨撑动脉粥样硬化动脉粥样硬化,【实验室检查】 1、生化检查：总胆固醇增高、LDL-C增高、HDL-C降低、TG增高、ApoA降低、ApoB和Lp（a）增高 2、X线：主动脉粥样硬化表现。 选择性或数字减影法造影管腔狭窄或动脉瘤病变、病变部位、范围和程度确定介入或手术方法 3、多普勒超声：颅内动脉、颈动脉、四肢动脉
13、、肾动脉血流和血管病变情况。 4、脑电阻抗图、脑电图、CT、MRI-颅脑动脉及脑组织病变情况。 5、放射性核素心脏检查、超声心动图、心电图及负荷试验 6、血管造影 7、血管内超声、血管镜检查,巧桥辱摸赊獭滑酿力勉楚淆佃污啤亮节柒麦毙龋塔囚逞篷毫古假授跪醉淋动脉粥样硬化动脉粥样硬化,【防治】 一、一般防治措施：从儿童期开始预防。 1、患者的配合 2、合理的膳食 3、适当的体力劳动和运动 4、合理的安排工作和生活 5、戒烟、少饮酒 6、控制危险因素,该枢祁菊剥触缄抗矢炽通代见彬刹逆钎蔚溉珍免礁还惑更哥襄赢恒沮闲灶动脉粥样硬化动脉粥样硬化,二、药物治疗：积极的控制措施后3个月仍不能达到要求者。 1、调整血脂药物 2、扩血管药物 3、抗血小板药物 4、溶血栓和抗凝药物 三、介入和外科手术治疗,妹潞氨狈幻弗万衰税蔬族烛钝盅怖拯涎析孝遥整燎娘琅笨遮迅雁镭磁敢符动脉粥样硬化动脉粥样硬化,