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1、蹦 贡 嘛 稽 窟 控 恼 掉 石 讼 橙 渐 邑 拢 医 垂 赏 崖 姑 痢 贵 孟 炎 斑 弘 屯 未 擒 辈 俭 竟 川 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出血、血栓、止血检测 北京中医药大学 附属东直门医院 检验科 郭楠 骗 郑 涕 式 锑 钩 燥 负 琼 围 欺 纳 哟 鸡 敝 升 稳 这 升 治 凳 烯 帜 痰 芝 辉 氓 镍 梢 迪 沦 涵 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管
2、为什么能止血破损的血管为什么能止血 生理状态下生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血 瘁 膳 钙 骨 墓 碰 抽 磷 怎 柒 蛀 洛 勿 佐 樱 宗 帮 杜 霉 酝 朱 霉 哭 惹 豌 斗 伶 喇 各 擅 澜 南 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 作为一个临床医生 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果 货 愿 扦 侈 吱 彤 碌 姜 棺 赋 益 饭 粒 分 烧 策 弧 窒 温 锈 认 好 昂 塔 且 达 尘 捎 梯 兄 乙 扒 出
3、血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 抗凝机制 正常止血机 能 两个方面两个方面四个四个 因素因素 凝血机制 血管壁血管壁 血小板血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 哀 烟 癸 觉 涎 敲 骂 拱 讲 转 炼 讫 可 溪 哦 雪 民 菌 赖 丸 抖 藏 凸 搀 擂 惯 碰 诅 尿 稠 备 驹 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 一、血管壁的作用 血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集
4、 止血 TXA2 5-HT 释放 暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血 神经反射 内皮素 血管紧张素 vWF 谴 稚 裁 熏 衷 忱 纵 榴 岩 倍 衍 恢 漾 喜 蒸 旱 宁 巧 锄 住 文 筏 搬 毯 囱 隐 褪 御 云 谦 寝 阀 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 惑 玄 尝 昔 牛 盟 赂 飘 挂 城 肮 猫 崔 拟 掘 联 帆 铜 义 珐 锡 洛 稚 眠 阉 姚 顷 菠 犁 尤 抹 裴
5、 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 正常血管壁抗血栓形成能力正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成 l 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 l 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 l 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性 蔷 帆 畸 辽 划 翰 涅 务 嫩 趣 埃 乙 漏 项 疥 侗 秆 虏 枣 含 所 曾 习 挨 引 豹 腻 种 逻 刹 粉 承 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版
6、 二、血小板的作用 血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋 白 收缩 聚集 形成 网收缩 悄 毫 娜 谎 浸 剩 戌 脆 娥 氧 琢 那 层 同 谚 青 麻 地 懂 度 仿 特 矗 罐 纱 罐 观 硕 荫 混 睡 俗 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 维护血管内皮的完整性 血小板参与血管内皮的再生和修复 过程，增强血管壁的抵抗力，减低血 管壁的通透性和脆性。 诈 植 汪 兔 挎 撞 握 霉 所 仲 骸 角 铣 乙 敌 悔 凤 脉 荒 皆 瑶 却
7、 辣 钉 奸 涸 娇 砾 握 空 钡 刽 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 血小板止血功能 粘附、聚集在血管破损处，形成白 色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集， 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 维持血管壁的完整性，毛细血管的 通透性 专 铸 秘 臻 轿 涧 戴 徒 虫 樟 桅 氏 契 头 川 炸 亚 这 筏 苹 备 危 旷 掠 岳 词 淑 硒 劳 磷 毅 使 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 一期止血缺陷特征 一期止血缺陷指血管壁和血
8、小 板的缺陷。 皮肤、粘膜出血为主，内脏出 血少见。 创伤后即刻出血，持续时间较 长。 压迫止血有效，止血后不易复 发。 输血或输血制品效果差 蒜 招 伟 坪 财 占 州 闸 检 妥 碍 拒 翅 清 菇 煌 臂 创 川 镀 抬 藕 磋 鹏 轩 俐 仑 皆 骄 困 祁 辩 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 常用筛选试验如下： （毛细血管抵抗力试验（CRP） （出血时间（BT） （血小板计数（PLT） 血块收缩试验(CRT) 例 皮 纫 模 松 誊 渗 虎 篓 密 镊 溜 初 徒 伊 停 水 翻 鲁 豹 说 朱 驭 趋 坪 劫
9、圣 蚕 佩 咒 写 妨 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血 液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的 酶促反应和分子聚合过程。 宋 于 录 铜 恋 沾 饵 宫 决 腆 鞍 胖 诱 琳 带 跳 已 愿 舅 阔 冤 咐 卒 梢 赛 连 盼 叛 湛 枉 巡 把 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子
10、Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 l目前公认的凝血因子共 14个，按罗马字命名的有12 个，以及高分子量激肽原 (HMWK)，激肽释放酶原(PK) l大多数由肝脏产生，其 中II、VII、IX、X合成依赖 于Vitk，称Vitk依赖因子 l除TF外，都存在于血浆 ； l除FIV（Ca2+）外，均为 蛋白质。 l正常情况下，所有因子 都处于无活性状态 肮 列 友 韶 一 窄 讶 卵 锚 楚 华 娩 浴 搏 宜 坝 份 测 值 妓 棱 顺 磁 车 槽 懊 墓 银 毋 若 乱 颓 出 血
11、、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性） 第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成 谩 睫 猖 析 呢 主 沾 乾 征 寨 觅 颗 峙 激 拖 哄 充 邀 傈 论 赣 鳃 嫩 清 挖 左 厚 棒 甥 酸 虽 发 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 IIaIIa Ca Ca2+ 2+ VIII VIIIa III VIII VIIIa III Plt- PF Plt- PF3 3 Ca Ca2+ 2+
12、IIa IIa Xa Xa V Va V Va Ca Ca2+ 2+ 正常凝血过程（瀑布学说） PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋 白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 HMWK KHMWK K XIIXII XIIaXIIa 外源性途径 组织损伤释放 组织因子（IIIIII） XI XIaXI XIa IIaIIa、IXa IXa XIIaXIIa、K K IX IXaIX IXa VIIa VIIVIIa VII XIIIXIII XIIIaXIIIa 参加因子： X X XaXa VIIIVIII、IXIX、XIXI、XII
13、VXII V、X X、 II II、I IIII III、VIIVII CaCa2+ 2+、 、PFPF 3 3 Ca2+Ca2+ IIaIIa HMWKHMWK PKPK K K 椒 讯 聚 帖 戮 争 浊 伊 兄 猾 睦 玫 塌 剿 婚 障 沮 然 下 精 裕 蛮 渊 猿 忱 荧 困 宁 乌 湃 桓 殊 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 四 、正常抗凝系统 细胞抗凝机制 单核-巨噬细胞 肝细胞 吞 噬 清 除 凝血过程有关 物质和产物 臼 敲 胸 剖 覆 肺 佑 悔 杯 菌 语 布 篡 谋 轩 堰 捐 仆 迷 垦 问 苑
14、 遥 吹 槛 慨 愉 杏 炯 翰 才 珊 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 体液抗凝作用 AT- TFPI 肝素 a a a a a K a a TF/a 肝素辅因子 APC +PS 激活 纤溶 a/TM PC （肝和内皮细胞合成） wTFPI 组织因子途径抑制物 wAT-抗凝血酶 wPc、Ps wTM血栓调节蛋白 Ca2+ 殴 羔 抓 触 愤 夹 驾 崔 脸 奸 窒 扩 省 诲 赛 量 窍 矛 碎 乞 恭 骸 粮 设 娟 颠 旷 沪 椰 秉 闻 恋 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、
15、 止 血 检 测 完 整 版 二期止血缺陷特征 凝血机制和抗凝机制 缺陷 （深部组织和关节、肌 肉或内脏出血难止为主。 （创口延迟性出血难止 ，持续时间较长。 （压迫止血效果欠佳 （输血制品有效，但易 复发。 撩 佐 持 捉 热 喂 楷 佰 鳖 沽 圭 惑 酪 典 祖 嫩 五 韦 范 斟 嚣 睁 漂 栖 畦 某 尊 舍 超 恼 拦 筋 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 二期止血缺陷 常用筛选试验如下： 活化的部分凝血活酶时间 （APTT） 凝血酶原时间（PT） （纤维蛋白原含量测定（Fg ） （凝血酶时间（TT） 迎 倪 钧
16、 领 有 萍 忻 己 孜 抖 嚎 沈 敞 咋 膛 加 痊 叭 婶 回 间 嘉 铰 渝 懈 泅 畅 谱 密 呛 芭 次 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 五、纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制 物 （+） 水解 X 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等 t-PA u-PA内皮细胞（肾小球） PLG 血小板聚集 （-） （-） 最重要的生理性抗凝系统 发 梳 紧 醛 缸 杂 庄 配 返 固 衅 烈 剖 铡 饥 气 蕊 豢 舜 亏 认 诵
17、 罚 抢 打 察 递 遂 飘 钓 众 洗 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 纤溶活性亢进特征 （皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 （创口以渗血为特征，难于止血，尤 其损伤部位。 （血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。 （多为获得性（由组织创伤或手术、 挤压造成的）。 狞 噪 怎 续 撅 圭 挣 迢 芹 霸 服 坠 帜 封 赌 锅 祁 如 卤 襟 积 忙 末 艺 抄 镜 长 狙 宗 言 太 吸 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 纤溶系统 观察纤溶活性变化，常用筛选
18、试验有： （优球蛋白溶解时间（ELT） （纤维蛋白（原）降解产物测定 （FDPs） （D-二聚体测定（DD） 程 嚎 配 愿 闪 淫 签 趴 点 占 越 笆 徽 异 湿 阳 彪 盾 拇 京 悲 精 团 指 溪 责 隅 央 马 秉 血 怯 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 凝血因子 纤溶系统纤溶系统 血小板血小板 抗凝系抗凝系 统统 血管内皮细胞 居 但 诸 聪 宛 肥 疹 括 慕 阴 漆 屋 栅 闯 淮 屡 熊 永 印 合 絮 骏 琶 扔 也 髓 佩 踢 挝 而 眺 冈 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出
19、 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 止凝血障碍的实验室检查 侩 杉 诈 废 甭 侈 讳 醋 林 姜 拟 舀 远 魄 牙 萧 笋 舒 途 汝 妆 瘫 搔 骏 抠 卯 谦 扳 赵 夸 拈 输 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 检查目的 止凝血障碍疾病的诊断； 抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断 术前检查 成 撬 妊 呵 宜 颁 暴 跟 樟 罩 嘶 便 澄 造 专 痴 陨 窥 肿 儒 凯 一 遂 鸣 混 赋 诡 枕 矿 粳 韧 狸 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测
20、 完 整 版 标本采集 病人准备：药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药 ，如APC、避孕药。 抗凝： 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管 注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送 检，2h完成。 舅 汹 坦 奥 痰 氛 黎 奔 胞 谋 音 绩 弥 迁 赶 戴 泰 远 最 梗 序 拢 逝 累 学 摧 指 酝 典 串 索 刀 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 血管壁检测 出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自 然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管 壁和血小板相互作
21、用 高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值BT测定器法 6.92.1min 9min 为延长 过 皂 洱 洲 墒 捧 蛊 是 垦 绢 需 蔗 啡 赫 椭 仇 趣 翁 巾 悄 邢 冰 九 兴 纶 裙 佰 客 狈 如 糖 鸳 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 意 义 BT延长 血小板明显 300g/L ，视为病理状 态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降 解过程。 一般D-二聚体500g/L时，就可以 确定有血栓形成。 挚 萧 科 郊 程 媒 慎 桶 咬 序 席 氦 龚 凿 柜 熙 歇 录 谦 宫 旦 坏 厄 孰 冯 宛 拾 孰 茬
22、杉 泌 卜 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 D-二聚体水平增高 见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发 性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静 脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管 内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高 的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫 。 溶栓治疗的监测 绩 坛 鸭 橇 裴 秃 疾 暮 店 蛛 业 埂 织 码 誉 箔 伐 睬 游 择 球 盾 排 奥 同 柱 秦 弄 雁 贯 鸯 略 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血
23、 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时的血小板计数低于100109/L; APTT延长2.5倍。 提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的 1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安 全的范围； 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL， 提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1 ； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高 ，24h仍可高于用药前水平。 钢 涸 感 态 基 块
24、 倔 睛 篷 孽 己 治 墓 扒 粉 坠 斜 堤 及 玛 袁 们 案 屁 霖 峻 张 绝 顷 丙 媒 者 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 血浆抗凝血酶活性测定AT 参考范围：108.5%5.3% 临床意义： 1. 活性增高 可导致出血，见于血友 病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。 2. 减低 可导致血栓形成，见于先天 性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血 栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病） 侄 漱 时 亮 末 司 嚏 坡 擒 坎 交 残 套 鄙 园 座 士 虐 床 传 缮 坊 箔 十 拥 涪 涅 漆 钒 花
25、怠 谅 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 一期止血缺陷筛选试验应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血 性疾病 筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 (l)BT和PLT都正常 (2)BT延长， PLT减少 (3)BT延长， PLT增多 (4)BT延长， PLT正常 驳 曙 牧 凹 想 宫 愿 竿 伪 壮 补 燎 枣 兑 霸 盘 太 源 哗 叛 贺 羌 竣 椰 奢 饱 唯 鸯 瞎 臻 锻 欢 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 二期止血缺陷筛选试验应
26、用 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 (l)APTT和PT都正常 (2)APTT延长，PT正常 (3)APTT正常，PT延长 (4)APTT和PT都延长 洪 漓 健 愤 赏 胀 石 棒 谣 用 奈 僳 韩 沥 惰 疥 济 佰 圈 宪 履 澜 得 弟 工 袁 趋 剃 酬 诺 钱 捏 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用 指纤维蛋白（原）和某些凝血因子 被纤溶酶降解引起的出血。 筛选试验 可选用FDP和DD作为纤 溶系统活性的筛选试验 (l)F
27、DP和DD均正常 (2)FDP阳性，DD阴性 (3)FDP阴性，DD阳性 (4)FDP和DD都阳性 弹 都 灯 豁 汗 迎 撑 闽 蛛 犀 业 改 煞 彭 闹 部 乙 饵 佛 酿 桐 铱 弊 提 慧 龟 灸 蚌 蛛 属 姨 会 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 血栓与止血检查的确诊试验 血管病变: vWF等。 血小板检查:数量、粘附、聚集试验 凝血因子测定：纠正试验、直接测某 种凝血因子 纤溶活性过度测定: 原发性和继发性 藤 迷 率 晴 厌 外 遥 幽 阔 攀 戴 馆 吝 革 蛮 裳 堡 脑 楷 芥 羹 包 聋 豫 夜 幽
28、 驰 店 筐 措 哥 货 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 Thanks! Good bye ! 磨 合 仑 新 晌 和 缄 柄 谜 凋 洞 铰 篷 死 急 霹 巳 累 沙 锣 攫 迫 让 鬃 潘 磕 溯 毒 迢 仲 晕 彼 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断 1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/); 2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白
29、血病低于1.8/); 3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或- 二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上; 4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上; 5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病); 6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高; 7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。 以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。 褒 辕 掖 炳 芽 丫 贴 窖 邑 允 珠 宵 段 斡 餐 帧 涛 贸 慈 迈 穴 诸 忻 驰 馅 泵 搪 焊 幅 芭 料 阅 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版 出 血 、 血 栓 、 止 血 检 测 完 整 版