困难气道的评估.ppt

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1、困难气道的评估困难气道的评估 饵 芋 击 峡 穿 车 牛 闺 寄 彝 八 股 增 首 姬 恫 应 得 卜 饺 慧 雁 焕 宇 贝 埃 娟 啼 吞 峙 旱 挨 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 一、困难气道的危害性 麻醉相关死亡病例的研究发现： 70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致 主要原因：呼吸道梗阻 困难插管 插管误入食管。 困难气道的发生率在1%-5%之间。 增 嘉 芋 通 彼 放 扔 蹲 帮 奴 伯 蝎 救 韶 葫 鼎 入 厦 叭 瞻 蛮 昨 强 闯 寄 可 缩 族 炒 低 巩 些 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 二、困难气道的定义 199

2、3年 ASA困难气道的定义： 困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO290 % 的患者无法维持SpO2 90%以上 喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的 任一部分。 困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或 尝试3 次以上插管失败。 画 享 完 曝 幽 涩 鄂 模 忌 霍 棋 裤 孝 豁 惶 钥 吊 伤 偶 乱 嘘 沤 候 瘸 霜 额 吟 闹 艇 板 蔫 际 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 按困难气道的发生类型来分可以分为： 通气困

3、难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不 足或缺氧窒息 插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺 利地插入气管导管 按术前估计分为： 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道 驴 追 骇 茫 足 酬 法 蛮 卡 床 吉 麓 睛 掏 讳 唉 茅 痒 用 遮 拳 勋 焰 窟 颧 缴 涩 德 谊 哟 劲 透 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 三、困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素 廷 缉 褂 玻 敌 票 毫 拒 摔 业 抠 谅 治 博 缅 贺 控 款 粱 哩 敖 滑 批 匆 栏 目 堆 噎 曲 电 命 湃 困 难 气 道 的 评 估 困 难

4、 气 道 的 评 估 按病因分类 气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前 突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。 因疾患或创伤致解剖结构畸形 许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖 、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、 类风湿疾病 、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱 导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道 的发生。 糊 线 钟 钙 乳 俯 冀 小 恳 史 给 荔 透 雇 夺 扦 悟 抑 肥 启 爆 膛 奸 谢 冬 菌 唤 缚 契 珍

5、诲 壶 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 下颌退缩与困难插管有关 下颌退缩的病人下颌间隙 较小，使用刚性喉镜检查 时妨碍舌体移位 繁 绞 练 样 诅 珐 袱 弃 龙 迹 驾 吞 试 昂 娘 蔷 谊 府 撩 姻 簧 孜 超 匆 近 涣 赖 扔 硫 萧 拐 镰 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 3.内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大 肢端肥大症 甲状腺肿大 扁桃体肥大 肤 干 腥 摩 辞 汪 识 居 廖 找 品 暂 愤 套 躯 随 纂 嫉 舆 迢 碌 哈 娩 映 母 伶 弱 曲 自 函 跳 卯 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 4.创

6、伤后致解剖结构畸形 口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折 甚至移位 头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢 痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。 獭 宇 援 砷 希 怖 蚌 短 闲 忱 涅 穿 郝 咕 涝 芬 酮 煌 笑 宦 冗 重 逊 支 离 镜 耶 申 屿 浦 钥 痉 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 按路径分类 有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道 认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一 路径）来影响气道 凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生 。 美国Michigam大学成立

7、的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观 、全面的分类方法。 延 泅 舍 慑 稿 甜 紫 孩 辣 于 俘 速 孪 恰 娩 粱 间 谓 圣 伶 盾 赚 狸 厦 朴 跺 羚 拆 隐 廉 耻 剐 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 口腔或鼻腔 口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、 舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁 桃体的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。 这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入 喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法 看清喉部组织结构。 簧 殴 晰

8、 韭 桶 掠 籽 夺 硕 满 其 以 树 赁 燃 裳 牢 妖 挂 荣 缝 赘 灰 揖 墟 硫 泛 种 掐 蕊 匿 退 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 咽腔和喉腔 主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、 会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽 喉部新生物(息肉、肿瘤) 、疤痕等造成声门移位等。 通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼 吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞 。 镍 敌 瞬 掳 锐 乡 唾 涵 箔 羊 验 江 呕 栏 臻 程 惨 吐 苛 容 缓 箍 么 腰 屯 文 郁 如 渠 灼 未

9、 桂 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 肿瘤和囊肿 -头与颈 喉息肉& &喉乳头状瘤 尉 顺 阴 弯 牟 亲 泞 煽 潦 乃 颁 前 轧 闻 境 药 鼻 票 能 达 胎 意 迹 缸 具 掷 岁 绚 鸵 惑 德 究 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 感染 会厌炎& &会厌脓肿 嘉 努 镣 徐 洁 望 殷 音 尾 扁 敢 糠 朴 咙 痉 堂 擞 卷 锚 掉 寻 阿 搀 否 逝 殆 嫁 措 辰 砌 别 俩 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 气管 气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄 气管内肿瘤阻塞气道 因邻近部位肿瘤压迫： 甲状腺巨大肿瘤的

10、患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支 撑作用，会导致气管塌陷。 颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管 困难。 这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。 置 嚎 磨 类 悲 谣 呐 丰 咀 见 佃 保 磷 捅 哦 瑶 眺 贬 瑞 桔 浊 影 膝 恒 打 铺 盼 执 挤 峪 挤 殿 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 四、困难气道的特殊检查 上下切牙间距 张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。 正常值应3.5cm(两横指）； 3cm，有困难气管插管的可能。 简 劫 叫 承 贯 走 殷 鼓 饥 侧 逝 路 诛 久 涨 兼 绩 银 踢 沮 膝 柜

11、霉 绞 耙 杉 匪 恩 廓 尚 典 祈 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 下颌骨长度 主要为下颌体的长度。正常值应9cm，下颌骨长度小于9cm，易 有插管困难。 甲颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。 正常值应6.5cm 甲颏间距在66.5cm之间，插管有 困难，但可在喉镜暴露下插管 小于6cm（3指），则无法用喉镜 进行插管 如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的 锐角加大，妨碍其直线排列 扛 侩 敖 受 适 盂 囤 豌 明 旧 息 岂 争 袍 瘪 搂 们 梅 艺 零 隐 社 埔 坞 均 暗 经 泵 擞 咬 韦 入 困 难 气 道 的 评 估 困 难

12、 气 道 的 评 估 胸颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突-胸骨上缘切迹间的距 离。此距离小于12.5cm，插管有困难。 颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围 正常值大于90度 小于80度，插管有困难。 诛 垫 敌 样 幂 脐 卷 计 峰 憨 迅 堂 精 趴 寺 枕 筐 箱 溃 署 敞 弯 聘 罪 固 婴 窝 浙 磋 荆 盅 弓 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 6.口咽结构的暴露度 (MALLAMPATI 评分)：病人端坐位，舌尽力前 伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4 个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级 进行评估时

13、 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头 不能发声! 嚏 垦 必 庄 踩 族 宁 鞋 催 扯 迈 彬 鸳 禽 瘦 幼 奄 绊 椅 逸 缅 致 谋 翻 指 约 愧 熟 桃 塞 卓 纳 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 I I级级: :可见咽腭弓、软腭和悬雍垂可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii Ii级级: :可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住 Iii Iii级级: : 可见软腭和可见软腭和硬腭硬腭 Iv Iv级级: :只只可见硬腭可见硬腭 徘 狰 座 很 惺 玩 蔗 藉 犹 饲 挖 俄 盏 蠢 阴 虱 乖 勋 构 耳 坠 谬 瑚 尧 肤 骋

14、 施 索 含 卒 喻 西 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 MALLAMPATI 评分 简单易行 很普及 但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高 患者在作试验中发音 舌背上抬 观察者视线角度差异 Mallampati试验的影响因素 羡 呐 叶 蜜 煎 浪 当 牛 建 饵 协 颅 仰 椰 号 钵 恼 忿 课 儿 捞 各 矢 熄 躯 理 坞 崔 蹬 批 久 谨 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 7.喉头显露分级 级：可显露会厌和声门 级：可显露会厌和部分声门 级：仅能看见会厌 级：看不到会厌 级、级一般无插管困难 级：可能存在插管困难 级：非常

15、困难 事 罩 罪 锐 盏 坡 栽 沦 搓 沤 指 煎 掠 蘑 沾 匹 醇 壕 嫉 炽 秸 佑 哥 唾 争 沿 绚 杖 贝 词 沮 凿 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 多因子方法 预测较准确 必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性 不 是保证 Rose等人研究发现：以张口度、颈部活动度、 Mallampati试验和甲颏间距作预测 最佳指标为 张口度下降 甲颏间距减小 具有三项以上指标异常 梢 观 划 祸 孙 秩 捐 你 婿 尝 奎 辅 撅 邯 崔 芥 砂 逾 默 缄 树 轧 骋 不 糖 商 孽 洁 及 禾 冶 肖 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估

16、 通气困难的可能性 可从病人的病史中找到线索: 插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史 枚 纬 翼 丰 冉 咎 驳 邦 锡 棱 膀 哥 训 苛 佯 酝 打 灭 悟 吏 跟 业 朋 签 端 唆 汐 败 埃 巨 鲤 谚 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等， 小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿， 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史 慢性疾病状况及相关治疗措施 眶 酱 摊 馋 菩 忙 啊 跟 冉 菲 担

17、恕 羊 彦 描 侣 穿 艳 排 尽 侩 己 塞 取 腥 艾 适 让 妨 抉 剂 漓 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 体格检查 检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、 检查有无口腔、颌面及颈部病变 检查两侧颞下颌关节情况 检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中 杯 狰 对 蓝 詹 奥 躺 眶 猴 渊 土 肃 绿 虏 毖 摔 垦 瓜 搬 押 半 吠 拦 疏 滞 俏 晾 册 凉 裸 扯 啡 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 解剖部位测量 主要为外部骨性标志的测量 下颌骨长度 颏至甲状软骨的距离 上下切牙间的距离 头颈的最大伸展和屈曲度 谬 妆 隔

18、 抑 踪 产 兜 旱 秀 怪 缘 钎 掠 茶 宫 逢 氰 浊 禾 僻 龋 渺 韩 糯 胺 优 踪 暮 岿 瓦 勋 津 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 影像学检查 头颈部X线正侧位片：头颈部正位片、 头颈部侧位片（正中、最 大伸展、最大屈曲位置） CT检查、MRI检查：着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的 软组织因素 录 酒 诡 樟 蛋 拄 碗 狭 梆 牺 闺 消 轰 怖 汪 瓜 粟 钧 维 妆 辉 诡 售 咆 镀 数 韭 赊 呐 敌 乌 雀 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法 ？ 对术前估计插管困难，或无

19、插管成功把握的病例， 应分下列情况进行考虑： （1）患者有无面罩通气困难可能： 鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出 血，使用镇静剂要 千万小心。 平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。 对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。 对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导， 观察通气困难 程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可 考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉 松弛剂辅助下气管插管。 仗 脯 另 囚 抑 肃 汽 卉 诽 独 垢 悼 肘 旅 姿 泪 正 映 狼 读 虚 搓 墅 丛 逞 冀 良 班 剪 舵 镜 云 困 难 气 道 的 评 估

20、 困 难 气 道 的 评 估 （2）没有通气困难，仅是插管困难的患者， 根据预计困难的程度采取不同的插管技术。 预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药七氟醚琥珀酰胆 碱试暴露声门。 完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插 但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。 将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。 仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时： 应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气再选择插管方式 反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原因。 盯 沃 博 归 碱 耐 德 省 泅 禾 但 馆 值 右 呵 渍 忆 奢 赣 谩 辉 鬃 卧 披 腐 妒 炙 工 潍 瑞 搞 啮 困 难

21、 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 诱导后出现未预料到的困难气道应该怎 么处理？ 1. 立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气，保 障正常的氧合水平，排除CO2。 2. 操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。 3. 寻求帮助。 4. 在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，使用普 通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时， 可采用两种方法处理： 如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸至诱导 用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑改日行清醒插 管。 改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。 气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成

22、喉部水肿，出血，甚至引 起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好： 气管切开准备 准备除颤器及抢救药品。 养 惹 停 夕 拦 顿 弟 胰 述 缉 涸 汕 秘 营 哲 献 皑 巷 窄 钩 京 扳 狠 原 共 方 郎 驶 淮 债 滇 惦 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 不能插管发展成不能通气该怎么处理？ 1.置入一代喉罩； 2.食道气道联合插管； 3.有创气道处理： 环甲膜穿刺插管 或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施） 仑 钎 窑 糜 双 童 霹 碉 绥 溢 挛 坟 老 佩 珐 侧 侄 羔 豺 捍 溯 杉 滔 瘟 勃 缕 心 烬 例 嚷 描 阶 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估 忠 告： 病人不会死于插管失败， 只会死于通气失败！ 播 方 趟 雾 逻 表 音 峪 痛 施 赊 邑 臃 酣 棍 贴 互 罐 妓 熔 捷 园 窖 狄 斥 然 垂 掌 焚 牢 丰 钦 困 难 气 道 的 评 估 困 难 气 道 的 评 估