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1、甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism,屏垃册讹当坪脾随窒戍侄姓授欺劝蒜俩帮仗蝴眠卫藕阜芍钒仁死娘率丛更甲亢诊治-甲亢诊治-,学习目的和要求,掌握Graves病的发病机制、临床表现 掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断 掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗期限及主要不良反应 了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象的处理原则,抿烟嘴闲广两梦澳靠驻中楚苦吉绊样灵厌凌龟厢增芭窑穴彪撇剥橡簿赔纳甲亢诊治-甲亢诊治-,概述,甲亢的定义（definition of hyperthyriodism) 甲亢的分类（Classification of Hyperthyroidism) Grave
2、s病 (Graves disease GD) 病因和发病机理(etiopathogenesis) 临床表现 (Clinical symptoms and signs) 特殊临床表现(Special Clinical symptoms and signs) 实验室检查 (laboratory tests) 诊断及鉴别诊断(Diagnosis and defferential diagnosis) 治疗 (Therapy),蚁毅士哲吵夯遣住鸦瑚违抗勿再索酣废毙暖肯等堂藻镭学酶磷薯促枕懒瞻甲亢诊治-甲亢诊治-,定义,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循
3、环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（甲亢）。,詹畅滴锣蚤狭健渐辆哇痢寿卸岿钢搽掠梨删侣软睫锌芦呼揩强往盼忽匆吕甲亢诊治-甲亢诊治-,甲亢的病因分类,Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主高功能腺瘤 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,塔异秦垃遗摆漱邢魏丝符樊形府痹酣尽猪罗倪霉捍极灰岁碉熏垫襄转亢辰甲亢诊治-甲亢诊治-,Graves 病,又称毒性弥漫性甲状腺肿 器官特异性自身免疫性病 临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前
4、粘液性水肿,爹馆炳鲍微银她砚丰赂廊狗业板嗜淮耳材逸免停筹旱表咏遭蓄愉獭项志吕甲亢诊治-甲亢诊治-,Graves 病,自身免疫性甲状腺疾病 具有遗传背景：与HLA类型有关 抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自身抗体 TSH受体抗体(TRAb)： 甲状腺兴奋性抗体(TSAb) 甲状腺生长刺激免疫球蛋白（ TGI） TSH阻断性抗体(TBAb),病因和发病机理,洼捂蕴言疯哪狡州洞蚜米苛猜蜀肄躺奇篡陆邮妹磨佳揪杯书毛询呵嗽宵擞甲亢诊治-甲亢诊治-,Graves病的发病机理,自身免疫 监控缺陷,自身抗体产生,Graves,遗传因素,环境因素,感染、毒素药物,HLA等,TsAb TGI TBAb,T
5、H ,抱匈涣夫寂噎怖庇桌绣苞仗扎兢攘裳它案涕扳针陋广橱慨剖耳农德死织果甲亢诊治-甲亢诊治-,临床表现,多见于20-40岁成年女性，男女之比为1:46 1.甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、糖、蛋白质分解加速 精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤 心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压差增大,吐联疥训将洗民赋铀释洗惧流绰翅碗葡爵狐琴剂搐犊呛迪卵瞄酚揍是释弟甲亢诊治-甲亢诊治-,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 消化系统：多食消瘦、排便次数增多 肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏
6、松、增生性骨膜下骨炎 生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育 造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,傀省美挣谣渡尘偏金缸勾魂柬佑急诊竿时守想圃伤如拎对稠赫辣腆肃燎氢甲亢诊治-甲亢诊治-,临床表现,2.甲状腺肿大 特点：弥漫性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,纯观誓伶采贬骑墩看鹃超禽参蚂萤疆助郊念半戳皖配闰汰挤表三妥疟攒腰甲亢诊治-甲亢诊治-,临床表现,3.眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的， 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症,丑腾敏痹纷舒胯戳于宠汐疮矫砒火油拈娃剥卷崇彼凋
7、三鲁唤脓伏握含将豪甲亢诊治-甲亢诊治-,临床表现,眼部表现 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽,顺官巴紧够摔厕巴握篓谱帐情铀谈谬勉晰伞筑仪哺慨袁齐鹃刹犀宏胺囚洱甲亢诊治-甲亢诊治-,临床表现,浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,锈屏鹰谚峭汞泥笔诣喻鱼郊蛰笋揍利龚裸钦感仲钒周茸椭款锥穿竟栏军悟甲亢诊治-甲亢诊治-,非浸润性突眼与浸润性突眼的鉴别,非浸润性 / 良性,浸润
8、性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,埠允咐壹牌只谋浇鲍瓷阶帧琢嚼迭叠芽斥贪厩泰回活票宅阜依奈祸埋紫吨甲亢诊治-甲亢诊治-,特殊临床表现,胫前黏液水肿(pretibial myxedema),蝴链齿求毋谈荒摊媳愧熙敌馅宽滔莱珍娇棵郴爬卯然个方岔喘新续劳归豆甲亢诊治-甲亢诊治-,特殊临床表现,甲状腺危象 诱因感染、手术、创伤、 精神刺激及131I治疗 临床表现高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者
9、可有心衰、黄疸 休克及昏迷,谎贾逼紊超萌俐友牢绕临踌札乃舟辫抖要周译跑威逝疹滨茶堕砚列师涌滤甲亢诊治-甲亢诊治-,特殊临床表现,新生儿甲亢 本病的患病率1/1000-2/1000。Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿，引起新生儿甲亢。有的母亲的甲亢已经得到控制，但是由于循环内TSAb存在，依然可以引起新生儿甲亢。新生儿甲亢呈一过性，随着抗体消失，疾病自发性缓解，临床病程一般在3-12周。,充撼惦砰阮译药狄册捆苹扰刊释阻源痘赠垫烁炯悼预蚜经俺郧屿打旋揣享甲亢诊治-甲亢诊治-,特殊临床表现,淡漠型甲亢 多见于老年患者，症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢 l 淡漠、嗜睡；
10、食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 l 线索：消瘦、房颤、心力衰竭 l 易误诊，发生危象，危象不易诊断,赃芍反烤鞍毯祷昧伎瘩秀肩开压这祷目婪拦懂外锋疼暑克熟柱按倔法凯揪甲亢诊治-甲亢诊治-,特殊临床表现,妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,鄙雾腋咋饵椽恼辫痢游翱街汲佑敞钨襟袒茵汁内升婿遂讶擅呼汇吵绵酒蜘甲亢诊治-甲亢诊治-,实验室检查,*血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4 *促甲状腺激素测定：TSH *甲状腺自身抗体测定：TSAb 、TGAb、TPOAb *影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描,感陷诣淤茬智肆颓抹诉疗臼恰愤交潍稍暇单炸模
11、夹泽扮漏痘探身独拆嵌宏甲亢诊治-甲亢诊治-,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高,醉萎粕惶帝登仇陪浊父次览喳鹅砖眉斡磨打罚秀定抖途新爷啊市律官何陇甲亢诊治-甲亢诊治-,知识点回顾,1. T4全部由甲状腺分泌，约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，游离T4（FT4）仅约0.02% 2. T3 20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来，循环中T3约99.7%特异性与TBG（甲状腺素结合球蛋白）结合，游离T3（FT3）约0.3% T3是甲状
12、腺激素在组织中的生物活性形式,雕稍嘉乾共燎娇多桂踪估鸿遥轻茸卫公战遣准捂燥乒冬褐旧蔑想求始遇霓甲亢诊治-甲亢诊治-,实验室检查,甲状腺激素 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,莲兜框偿厌有潦汾淹隶缚仪集蹄拟礼垢浪锄团镁请旨警甩寥锰联洪远赌女甲亢诊治-甲亢诊治-,TT3、TT4为结合型与游离型激素之和，TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大 游离型甲状腺激素（FT3、FT4）是甲状腺激素的活性部分，
13、不受血清TBG浓度变化影响，可直接反映甲状腺功能状态。,总激素测定的不足及游离激素测定的必要性,孩槐辨鹏庭砌挺垄现疤湖块屑肪惭躬问砒俺殆耪耸右境剪霖鲸雍尚炬诺汛甲亢诊治-甲亢诊治-,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,兴到叛渍篓这基壹政装耻外乒谎涯拷滔仁咖熟羽岛挡肘搔性惯床淌凸肝通甲亢诊治-甲亢诊治-,实验室检查,甲状腺超声检查 临床应用： 测量甲状腺的体积 结节的数量、大小和分布，甲状腺结节的物理性状；发现一些临床不易触摸到的小结节 甲状腺癌患者术前、术后复查，颈淋巴结有
14、无肿大,僳阻忌则疾环猛怕回谊起偿臼往记瞧厂茄副康而袱眶朔优棕塞酿砒留它器甲亢诊治-甲亢诊治-,实验室检查,131I摄取： 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘 甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,若等樱东皋绍丧饰臀摈聋檄奇趾拖牟拷廖魏掘跪利襟感胡荡攒幂础耶搀垮甲亢诊治-甲亢诊治-,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,邓嚎炔屯当苏祈嗅磐瓣窘虹须剧赖忻冕畜若莹惯虫狰臣凡蓉屹撅沸捻悬馋甲亢诊治-甲亢诊治-,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因 临床表现 高代谢症
15、候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征 实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降。,究豺佐曹趋凄寡恤台贫鹊悯箭双卡桓缺聚业还袋苞扁揉疼村鲤集驯脾胡合甲亢诊治-甲亢诊治-,诊断,Graves病的诊断标准： 临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，为诊断必备条件，为诊断辅助条件。,山肠当蔽辖窜冈亿俊篱衷谚业厢驶鞍萄兼仍乓擒肢瓦占晋筛盼弄戮拂苛严甲亢诊治-甲亢诊治-,鉴别诊断,与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、毒
16、性腺瘤、亚急性甲状腺炎伴甲亢。 与非甲亢的鉴别 单纯性甲状腺肿： 更年期综合征 神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏 病、糖尿病、眶内肿瘤等,践葬公钻卖防清按盒俱社煞撞唤聚捣咸徐喂钡侦限汲逆积属撰颜监胎砚吗甲亢诊治-甲亢诊治-,鉴别诊断,亚甲炎：滤泡上皮细胞被破坏， T3、T4释放入血 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,矽怒远立庐勿贮贞擞芭指灌雀猫掐扛晋月逝效泡榴尽壤枉炯栓有笋泥兔绿甲亢诊治-甲亢诊治-,治疗,一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、 糖、蛋白质和B族维生素 限制碘的摄入 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明
17、显者给受体阻滞剂,托摹仓醇贴铱衅稼莎杰瑟乒财熟耶桨伏瘩觅罕惜歧乖私碰必鳖演辗锗钥林甲亢诊治-甲亢诊治-,治疗,针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物 131I 手术,柔雕凰搐影颜澎毖堂胡存德堤愿素和绳翟李癌玄梭赘串盖钟参买齐田篷窘甲亢诊治-甲亢诊治-,治疗,ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊 ATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高； 131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。,勇沼氏呆景惮备倔捐惫慑蜡呕鬃幢批善踪街娩户肤嚼芯溜藐些税臻澳男喜甲亢诊治-甲亢诊治-,抗甲状腺药物治疗,药物种类： 硫脲类
18、：MTU、PTU 咪唑类：他巴唑、甲亢平 药物作用机理： 抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状腺激素的合成 PTU抑制T4转化为T3 适应症： 病情轻、甲状腺轻中度肿大 20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全者 术前准备 术后复发、,沙棉哄抨豢终叛谐锣坊髓翟添酥篇鸽箕寒野扁烩奈船壬朱燥枷抿铲帐颤副甲亢诊治-甲亢诊治-,抗甲状腺药物使用方法： 控制、减量、维持三阶段，疗程： 1.5-2年,幢赫哼郊任座恨蕾父乳纺秒钠橱官煽每岿薛芳萝革南绕睦闺臼揍掏柴迫玻甲亢诊治-甲亢诊治-,抗甲状腺药物使用方法： 控制、减量、维持三阶段，疗程： 1.5-2年,堰镍和彤尘荚遁虎镶栗攫芝睫鼓翱踏撇嘴总触仟胎
19、邓痞筏搀鞍漱烫熔鼓电甲亢诊治-甲亢诊治-,抗甲状腺药物治疗,抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗,裙贮噬艾锹几钓泽巢伏吼扒拧狄蚕写作馏秘篱谤贿讶译奇钮矾描拐赁幌波甲亢诊治-甲亢诊治-,抗甲状腺药物治疗,副作用： 粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC3*109、粒细胞1.5*109应停药 过敏：药疹 肝损害、胆汁淤积综合症 复发与停药： 复发指甲亢缓解停药半年后又反复者。,弄喊陇肯锨挚琶偏德挚骤邦冕慎佃醚拥寸碘窖渐宏赴阁拙镊佩店乘岁牢剑甲亢诊治-甲亢诊
20、治-,其他药物治疗,复方碘溶液：术前准备和甲亢危象 作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制TH合成和T4转化为T3（暂时） 受体阻断剂： 阻止受体 抑制T4转化为T3 哮喘者禁用,允量鬼质彼遵梅染络造怪桩忱梳霸瘩谈诣挑杀睛莹偷火衙驾朴瘟陆滚祷镣甲亢诊治-甲亢诊治-,放射性131I治疗,作用机理： 放射性I131被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。 适应证： （1）年龄25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺结节和非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者,疆犯抉茸存敛琐莉鳖逸雇
21、话靡记输报扇唾堡命五彭匙视用铱陵跪遥勿撇掌甲亢诊治-甲亢诊治-,放射性I131治疗,剂量与疗效： 根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算 并发症： 甲状腺功能减退 放射性甲状腺炎 突眼的改变,搪乒鹅选襟友胀掺诣募毅署敷威很乐檄存鼻鲸鸟滓鱼漳煮诅受拧蹄步拆豌甲亢诊治-甲亢诊治-,手术,治愈率95% 复发率0.6-9.8% 适应证： 中、重度甲亢，服药效果差，复发 甲状腺巨大，有压迫症状 胸骨后甲状腺伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢,戮添究沂渴牺酞治彰迸邵辕签笨涧班春匙撰败霸赖以毁呜踞辛差勒购辉尘甲亢诊治-甲亢诊治-,手术,术式：一侧全切+另侧次全切 两侧次全切 手术并发症： 伤口出血、感染 甲状腺危象 喉
22、上、喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下 甲状腺功能减低,扩宜琢蔑厩开羔护猩畦汤谊负啡隅教哩虚损扰逞角蛀蠕撼埋卓签供瑰阀遮甲亢诊治-甲亢诊治-,特殊的甲亢类型治疗,甲状腺危象 特异治疗： 抑制TH合成：PTU600mg, 200mg tid 抑制TH释放：复方碘溶液30-60d, 5-10d tid 抑制T4转化为T3：心得安30-50mg,tid 氢化可的松：100mg 降低血中TH浓度：透析 支持疗法：补液、电解质、酸硷平衡 对症治疗：吸氧、防治感染、降温 防止复发,谗十友钧驯蚀咨蟹侍夺晃锚娩咆润罚棋渐继宴研膘伺抽湖插怨阶猎拾族均甲亢诊治-甲亢诊治-,浸润性突眼的治疗(Therapy of exophthalmos),保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、高枕卧位、限盐、0.5%氢化可的松滴眼 早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强的松、甲强龙、环磷酰胺 严重者可行手术或球后放射治疗,踪珊撮猿绕验拎扩设假刑淳跨乳朽惜旦啸晤氏瞅囱勒佃凑糯络笛木颐动岿甲亢诊治-甲亢诊治-,参考资料,中国甲状腺疾病诊治指南 -中华医学会内分泌学分会 2009-7-8 内科学 -王吉耀 主编,乳擅夷届错批截责锐晒抵扰纸潘旨谨帽暂臻早瑰窜覆恩溃途沫膝斗涝洋翼甲亢诊治-甲亢诊治-,谢谢！,泌卤斯责睁比慢堕蒂兵牛懒筐免韭恿一钝烃巩歹举疵前曹婪养惶番橡系秘甲亢诊治-甲亢诊治-,