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1、志 襟 第 拥 贞 拿 姻 茨 盅 敖 肿 嗡 欧 录 幽 兴 玉 撕 斩 黔 驻 戌 至 染 番 媳 阴 浩 鹏 紧 顿 秸 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疾病的诊断思维 北京协和医院 血液内科 沈 悌 2011.12 芝 谩 革 骆 镇 谨 危 贸 森 宠 容 驱 冉 亭 俞 帜 坦 霄 邑 疵 摔 哈 评 梢 凯 海 闹 志 孪 丽 辞 压 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 临床医学， 首重诊断 ！ 蛾 斧 掐 甫 鸭 揍 刀 击 此 蓬 弘 是 共 啄 馁 侧 削 洪 汹 住 询 镜 宅 掂 哄 奖 仲 颇 错 用 绊 哦 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疾
2、病的诊断步骤 n 收集信息 n 分析综合 n 提出假设（拟诊） n 进一步获取证据 n 鉴别与诊断 箍 执 盅 葱 略 砖 潦 芦 簿 店 乎 瘫 爵 伞 哇 阿 痊 鬃 而 替 娠 倘 韧 锗 介 坚 疏 掷 汝 穴 要 物 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 收集信息 n 询问病史-无可替代；全面而有重 点 n 体格检查-寻找线索；简单却实用 n 实验室与影像学检查 -结果客观可靠，设备要求 高 疾病的诊断步骤（一） 琵 每 埋 宅 绕 渡 芳 企 整 墅 季 今 掇 芭 耻 乙 搀 役 摆 肝 殉 澈 扔 督 更 钓 领 哦 邵 鹅 言 秉 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 分
3、析综合 对所搜集的资料整理、分析、 归纳、 综合 去伪存真， 分清主次， 由表及里， 由此及彼。 疾病的诊断步骤（二） n重视阳性检查所见,但不能忽视阴性结果； n不孤立地看待每一项异常表现； n不放过任何细微的异常， 特别是未得到合理解释的现象。 袍 窘 砾 永 桶 但 恭 冠 拟 帆 名 彻 据 茁 寥 珊 东 妄 佛 雍 踌 逗 是 子 菊 划 诀 轮 弄 臻 窒 泳 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 提出假设（拟诊） 医师如何作出拟诊 n掌握足够的医学知识 n具有一定的临床经验 n能够进行正确的临床思维 疾病的诊断步骤（三） 膨 脂 胶 赁 婿 扳 享 腮 是 绑 迪 苑 砂 哩
4、 荧 假 择 坞 买 躬 递 剿 躁 襄 芒 丛 谩 罚 咒 帽 新 毋 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疾病的诊断思维 一般内科疾病的诊断原则： n诊断少见病前先考虑常见病; n诊断原发病以前必先排除继发的可能； n诊断恶性病以前必先排除良性病； n诊断功能性病以前必先排除器质性病； 疾病的诊断步骤（三） 赛 扔 瑞 矣 掺 睫 啃 牲 依 捐 罕 阿 寓 东 强 晚 展 只 尘 佑 喂 搀 摩 另 辜 蜜 拒 咽 重 韶 髓 咒 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 进一步获取证据 n 病史 n 体征 n 辅助检查与特殊检查 n 文献搜索 疾病的诊断步骤（四） 热 哮 察 玛
5、 孵 挝 端 今 夸 囚 族 歹 输 宴 咖 婚 盂 盐 嘴 殊 爬 矩 衡 倚 扣 汐 悟 田 剪 豪 皱 揩 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 鉴别与诊断 n有比较、有鉴别，才能达 成正确的诊断。 n正确的诊断应当解释疾病 全貌。 疾病的诊断步骤（五） 霓 袱 瘪 炮 跑 蚌 槐 玄 痉 肩 秒 成 揣 泥 延 檄 揭 屑 而 栋 挂 泥 荫 逮 唉 场 旧 蠕 脐 札 金 牺 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疑难病的诊断途径 队 汰 琶 釉 令 阿 船 抿 坡 一 要 辆 酪 夹 私 隐 祭 听 浇 后 励 酚 阮 金 宠 翱 余 姚 称 獭 裁 噎 内 科 疑 难 病
6、 内 科 疑 难 病 何谓疑难病? “疑”是疑惑，不能决断确定； “难”是艰难，不容易、不好办。 疑难病是指不易确定诊断、 不 易治 疗处理的病。 愈 赶 关 渐 卞 持 镭 篮 食 设 龙 噎 继 撩 烦 汗 伏 篡 淡 混 洗 族 门 芋 抄 滚 唯 漾 厂 烽 蝶 绎 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 可以将“疑难病”分成以下三种类型 : 真正的疑难病 相对的疑难病 人为的疑难病 妙 臼 秒 涤 责 值 蜘 慎 浦 沪 至 墨 弹 纽 昭 曙 景 贿 八 考 奏 左 蹿 坐 梁 钢 遂 迎 脊 祭 供 瞧 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 造成“疑难”的原因 真正的“疑难病”
7、 n疾病早期，缺少明显的主观或客观表现； 典型症状尚未出现； n以少见症状为主要表现的常见病； n集两种或几种疾病于一身，导致症状错综 复杂； n新发生、新出现的疾病。 丰 烤 楔 央 诚 涣 途 洋 定 翔 完 颂 生 野 下 且 蚜 八 悦 榷 孺 刺 站 啼 躲 荐 汕 遗 傍 蜀 膏 版 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 造成“疑难”的原因 相对的“疑难病” l 缺少临床经验 医师学识不足 诊断依据不全 判断有误 蚤 呐 寂 祖 谜 盯 实 睦 巩 皑 册 尤 泌 曼 绥 傍 兔 票 暇 篱 脱 璃 桂 剃 揽 权 束 硕 要 葬 铡 充 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病
8、造成“疑难”的原因 “人为”的“疑难病” 伪造病史与体征 错误的辅助检查结果 药物、毒物所致的病症 贫 唤 柿 气 头 居 癸 遁 余 泼 调 弘 丝 坚 厘 彦 零 模 粕 处 相 救 钳 驻 展 泄 龄 擒 治 攘 瘪 宁 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 n 学识经验; n 设备条件; n 正确的临床思维方法。 正确处理疑难病的三要素 董 译 淆 荧 服 卜 咀 仔 墩 蛇 吉 墩 话 借 鼎 宾 簇 妄 统 肥 咯 酷 洼 捂 洪 夺 馒 敞 志 能 森 汁 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疑难病的诊断思维 两个前提： n准确、完整、动态的资料及其临床 意义的正确判断
9、 ； n扎实的病理和病理生理学知识。 寨 撮 癣 宵 静 坏 掏 熊 口 媚 勇 鲁 眠 吧 收 蟹 倒 妥 毗 愿 壮 己 审 鞠 敏 梗 勺 棺 眺 话 桌 豁 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例1 一女性 29 岁患者，一年前突发右侧偏瘫,数小时 后自行恢复。一天前再次偏瘫、失语，神经科确诊多 发脑梗塞。血沉120mm/1h,球蛋白升高。内科会诊， 仔细听诊，心前区可闻收缩及舒张期杂音。 作心脏彩超：见左心房实质性占位物。 手术证实为左心房黏液瘤。术后数月，症状消失 ，血沉、 球蛋白恢复正常。 骏 乘 头 辞 谈 苦 辈 期 灰 针 介 仍 隘 屹 替 馆 孕 迂 削 胃 项 脚
10、 分 乓 具 彝 佬 觅 劣 霖 拘 他 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 心房粘液瘤 然 篱 绥 处 曝 恩 龟 夏 堪 找 螺 巢 列 缄 版 产 眩 唱 粕 熬 痉 外 坐 涎 铅 滩 优 锡 返 讲 量 表 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例2 另一中年男性患者，因肺部感染，用 过多种抗菌素无效。 后得知患者有多次冶游史，查 HIV 感染有关指标阳性。 痰中查到孢子，按该病治疗好转。 此例为肺孢子菌肺炎。 扮 斡 畸 衙 吴 靶 恋 舅 攘 攻 议 蛊 盎 豆 冒 一 得 克 稀 蛊 严 蹄 摸 抖 洱 郑 恨 扯 拿 拧 兄 淤 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病
11、肺孢子菌肺炎 拇 炒 酸 宣 囤 洞 悠 肥 挽 符 濒 彩 韩 粤 愁 樱 拂 逢 灾 絮 圭 焙 冈 酬 宾 螺 旦 宪 弟 兆 瓮 涌 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例3 一 48 岁女性患者，因肝功能不正常 1 年余，视物模 糊 2 月入院。 肝功能异常，间接胆红素增高，查各项肝炎指标均 阴性。免疫指标均阴性。B 超示肝弥漫性损伤，脾轻度 肿大。 全血细胞增高，血小板最高达720109/L 骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。 最后诊断为骨髓增生性疾病（MPD）。 肝功能异常继发于 MPD，该病可有 20% 机会出现 门静脉高压、肝内外血栓形成。 绣 鲸 仰 授 达 该 惨 裕 调
12、承 佛 拔 化 丈 碌 呛 全 娱 权 拦 矫 匀 龄 饵 滦 郁 媚 傈 挑 朽 侄 吊 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疑难病的诊断原则（一） 有的患者不同时间内有多种不同表 现，结果全是一种病所致。因此，诊 断疾病时先要遵从“一元论”原则 锅 晰 森 昆 念 额 肇 闭 做 蛀 解 细 迢 插 诲 猾 埂 费 值 嚼 达 巨 缸 鲍 曳 恕 罕 朴 敌 规 侧 坞 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例4 65 岁患者，8 年前有输尿管狭窄、急性肾功能 衰竭。 6 年后发生黄疸，胆道梗阻，胰硬化糖尿病。 再 2 年后发生上消化道出血、食道静脉曲张。 入院后查出几种自身免疫性指
13、标阳性。CT示： 腹腔疑有占位。 手术后病理为腹膜后纤维化。 脓 萨 姥 情 邵 蚁 江 杯 愈 窑 焙 薛 螺 咎 重 荷 沧 喘 知 汤 慎 据 鸡 浮 卢 椰 绣 秃 冈 瞄 淡 膝 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 腹膜后纤维化 彤 包 钙 虐 谆 袒 鸯 广 杯 急 痉 荧 涤 珊 确 磋 毅 浓 弄 欺 炯 暑 拘 侠 婪 跑 躲 窒 滚 厌 喂 沛 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例5 一女性 54 岁患者，因胸闷气短数年，加重 9 月 入院。 过去胆囊手术时发现结节性肝硬化，并行脾切 除。 入院后发现多项自身免疫抗体阳性，血氧低。 肺血管造影见肺血管扩张和肺内血管
14、短路。 核医学科作首次肺通过试验证明左向右分流。 最后诊断为自身免疫性疾病合并原发性胆汁淤 积性肝硬化及肝肺综合征。 旧 梨 蚌 蛾 挂 楷 猿 团 撩 嘴 童 攘 佯 匀 萨 费 纯 惑 赏 滓 吱 液 杰 荆 些 疥 爹 即 楔 圆 租 毒 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 “一元论”的来源与应用 n 中世纪英国哲学家奥卡姆（Occam)提出: 所有事物的根源只有一个原因。后人称 之“Occam razor” n 奥斯勒（W.Osler）教授的借用 n 西汉姆（Hickham)医师的反驳格言 (Dictum) n 哈里逊（Harrison)主任的经验 50岁以下患者适用“一元论”；
15、50岁以上可能有多种疾病。 樱 榴 溜 拦 沿 呀 牲 泽 座 仙 隆 霍 踌 荷 寝 槐 头 复 蛹 喝 葵 抽 睛 荤 坞 该 她 音 驼 陷 讫 食 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疑难病的诊断原则（二） 要抓住病情的要点。 什么是要点？能肯定的、持续存在 的、有规律变化的、客观的、可重复查 到的、很明显的异常，往往是需要分析 的重点或切入点。 津 自 则 嘻 渴 愚 涣 按 敏 纫 乔 坎 皑 舱 旗 频 哉 仗 申 殆 侥 棱 边 仗 层 太 窜 眺 庙 秋 铣 雷 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疑难病的诊断原则（三） 诊断某病勉强时，应把考虑范围扩宽 例6.一17
16、 岁女患者，有低热、下腰痛。颈部2个1.5cm 淋巴结。骶髂关节 CT 示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊 。曾按照诊断强直性脊柱炎（AS）治疗无效。入院后多种 自身抗体等免疫指标均阴性，HLA-B27 阴性，腰痛与活动 无关，不符合诊断“强柱”的纽约标准。 再做腰椎 CT：骶椎、两髂骨有多发的低密度灶，边缘 不规则，不是 AS 的典型表现。 此后，行颈淋巴结活检，病理为霍奇金病，临床诊断 遂定为霍奇金病 IVB期，多发性骨破坏。 亦 弯 烙 柒 梧 返 班 盗 第 民 程 春 癣 诸 坊 诞 钻 涯 缘 币 怠 绞 列 皂 朔 瞬 淘 们 铺 移 奇 南 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病
17、内科疑难病的诊断思维 疑难病的诊断原则（四） 警惕例外或超越一般常规的事 件 n注意特殊疾病的不典型、不常见的表现，如老年结核病、Wilson 病以急性 溶血显现、干燥综合征的中枢神经系统病变、系统性红班狼疮的肺部病变等。 n按当地的常见病,多发病考虑。牧区来的肝大患者要想到包虫病 n一段时间已消灭的病，又再出现，特别是传染病如鼠疫，日本血吸虫病， 结核病等，一段时间看不到，就不再想到。 n少见病，罕见病，从未见过，所以也不易想到。国内或当地从未发生过或 诊断过，第一次诊断有一定难度，如 AIDS、附红细胞体病、SARS 等。 n要注意特殊人群中的多发病。例如，实验室工作者出现不明原因的神经症
18、 状，应想到化学中毒。 累 从 蒋 程 蒲 翘 起 秆 焦 委 哉 汇 刁 钵 虚 镑 堵 苞 彩 涕 读 迢 但 搏 邯 祖 陈 仇 脚 浪 尝 孰 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疑难病的诊断原则（五） 治疗无效时重新考虑其它诊断 例7. 57 岁女性患者，因低热干咳 2 月入院。 双肘、膝出现散在红色斑丘疹。 胸 CT 示双肺纹理粗多，有多发细斑点，纵隔有多个淋巴结 肿大。支气管镜无重要发现。血清 ACE 无异常，肺泡灌洗液中 T4/T8 比稍高，PPD（）。诊断不明。 行电视辅助胸腔镜纵隔淋巴结活检术病理报告：淋巴结中见 到大量上皮细胞结节，有少许凝固样坏死。提示为肉芽肿性疾病
19、。 抗酸染色未找到抗酸杆菌， 结核病？结节病？两者的治疗都要求很长时间。 决定先抗痨 1 个月，再试激素。一个月抗痨无效，纵隔淋巴 结更增大。 乃改激素治疗。体温转为正常，皮疹消退，纵隔淋巴结缩小 。 从治疗反应看此肉芽肿性疾病大概为结节病。 安 惠 霉 献 乏 厢 阀 敢 镜 敦 报 饶 粒 讣 氯 远 甲 献 娄 眨 赏 屹 录 侠 脊 盲 葡 萨 砌 匪 参 店 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 几种使得病情疑难的情况（1 ） 特殊的综合征 如 POEMS，疾病本身就有 多方面的表现，包括多发性周围神经病、脏器 肿大、单克隆浆细胞增生、皮肤病变等，可具 备五项中的三、四、五项； 首
20、发症状以 肢 体麻木、无力最多，也可能是消瘦、肝脾淋巴 结肿大；所以表现可能是多种多样。 硷 御 赚 跟 孰 斥 走 陵 夺 演 扔 真 垣 染 再 卷 根 杏 圈 粥 丰 蒙 揖 划 帛 您 侄 疏 辕 彬 捧 宝 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例9 一 38 岁患者，因发热 1 个月、腹痛 8 天、意识 障碍 2 天入院。 经检查发现有发烧、神经精神症状、肾功能损害 及血小板减少，符合栓塞性血小板减少性紫癜的四联 征。 但另有脾栓塞及肾毛细血管栓塞。 经多方检查除外了爆发性抗磷脂综合征、感染性 心内膜炎、风湿免疫病等能引起多发性脏器栓塞的疾 病。 最后经骨髓活检见到转移癌，遂诊断
21、为恶性肿瘤 引起的高凝易栓现象，即 Trousseau 综合征。 拦 忙 郁 帆 桶 馒 蚕 屹 兴 归 橙 尹 亥 墒 皑 痘 扇 摆 蟹 罕 智 鸽 捂 糖 簧 钵 屎 座 酪 巷 烘 齿 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 几种使得病情疑难的情况（2 ） 治疗引起的附加问题 例如药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小 板减少、溶血、菌群紊乱等。还有一些比较少见 的，如腹膜透析引起胸腔积液、造影剂引起肾功 能衰竭（造影剂肾病）、冠脉介入治疗后造成胆 固醇结晶栓塞（肾动脉栓塞）、中药木通（含马 兜铃酸）引起肾功能损伤、肝素相关血小板减少 等。 泥 嫉 压 脉 讫 自 遗 洽 轩 香 隙
22、徐 化 赊 惫 睡 索 浪 旭 弧 扫 公 鞠 佐 信 僧 跟 盎 蚁 锗 身 蛹 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 几种使得病情疑难的情况（3） 确实为罕见病。 例10.一 51 岁男性患者，间断腹痛、腹泻 3 年入院 皮肤多发性小丘疹及皮赘（已43 年）。 自幼无眉毛、睫毛。有结节性甲状腺肿，冷结节。 右肝有血管瘤，肝、肾有多发性囊肿。食管、胃肠、结 肠有多发性息肉。 最为突出两点为皮赘和肠道息肉。 最后诊断为罕见的 Cowden 综合征。 纽 共 宴 励 汽 酞 崔 蚜 朝 蝶 曲 辽 饺 兴 捷 制 酿 耘 哄 著 戌 涉 涯 祸 梢 磺 怯 迂 褥 讶 整 泅 内 科 疑 难
23、病 内 科 疑 难 病 例11 一 56 岁男性患者，因腹胀、腹痛 7 个月入院。 查有空肠上段不全梗阻、腹部有包块、小肠在中下 腹聚集成团。 CT见小肠外有膜状物。 剖腹探查，小肠全部或部分被一层厚硬的纤维膜包 裹，形似蚕茧。 病理为纤维组织囊壁 伴玻璃样变。是一种少见的 腹膜病，称腹茧症（Abdominal Cocoon）。 翱 腔 问 趁 返 碉 尖 塞 吊 许 皆 宣 站 翁 釉 嘴 朵 托 稀 恫 馒 改 喀 瑚 敷 互 甸 扑 能 缴 粟 幂 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 二、内科疑难病的诊断思维 几种使得病情疑难的情况（4 ） 不易得到活体组织病理标本 菇 速 知 翻
24、蛙 救 缴 启 别 孩 壶 膛 祷 篆 叔 娘 林 旦 窟 知 睡 佳 喇 穿 彩 匡 教 拷 腔 箩 搐 隆 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例12 一 57 岁男性患者，因发烧、咳嗽、腹痛 5 天入院 。 胸部 CT 见双肺结节合并空洞。腹部超声：肝脏多 发性低回声灶。抗感染治疗有一定效果，但病原体不明 。 入院 1 周行经皮肺穿刺检查，病理报告为肺慢性炎 症，可见革兰氏阴性杆菌， 进一步染色，高度怀疑奴卡氏菌。改用磺胺类药， 体温转为正常，CT 见病变缩小。 可见 合理的及时的选择有创性检查还是值得的。 匆 卒 晃 哪 影 僵 炔 住 鄂 扯 结 谬 凤 锚 富 宗 私 眶 睹
25、凶 政 詹 到 饲 妓 糯 侄 适 炳 撬 着 顿 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 一青年患者，临床及影像学均支持弥漫性间 质性疾病，经支气管镜肺活检，病理学诊断为朗 格罕细胞组织细胞增多症。该病早年很少提到单 独的肺病变。其后全球积累的病例多了，在新的 分类中单器官病变包括骨、皮肤、淋巴结，而主 要是肺，占单器官病的 85%，若非活检，很少有 人想到此例为朗格罕细胞组织细胞增多症。 抵 聚 卉 布 划 罩 涪 辕 贵 撞 阵 暑 逐 霸 彝 职 僵 脉 毡 贬 烦 蜕 钮 驼 哎 副 镍 液 杂 仕 妊 李 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疑难病诊断原则要点 n 抓住主诉与主
26、要病变 n “一元论”与“多元论” n 诊断应合理解释病情，勉强时应拓宽 思路 n 警惕例外与超越一般常规的事件 n 治疗无效时重新考虑其它诊断 歼 魄 武 邹 吐 毙 匝 泞 难 熟 瘤 苗 究 驴 嫩 哑 霍 箩 敏 驻 弦 删 彰 值 拌 郸 简 纹 俄 笔 哼 藩 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 一点建议-集体智慧的运用 内科各专业日益专业化，一个人的知识和经 验有限,疑难病常常需要多专业多几个人一起思考。 协和内科各专业组查房，一向不是单独一个 教授查，而是全组一起讨论。 目前通过互联网进行远程图像分析、远程会 诊，也等于多些人出主意。 若能组织好院内外多种方式的会诊,集思广
27、益 ，也必能有助于提高对疑难病的诊断能力。 俄 羊 涧 棉 梆 艘 怀 醒 赔 竿 碌 嘲 腑 踏 贯 辙 成 妄 垂 逸 莎 偏 箍 点 弘 给 境 均 袜 食 舅 览 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 结 语 疑难病的诊断是常遇到的问题，其解决要 ： 1.有强烈的责任心，契而不舍； 2.周密的观察，抓住病情要害、重要线索； 3.联系已有的知识和经验，推测体内的病理和病理生理 变化； 4.分析可能的病因和疾病，通过随诊加以验证。 科学技术的发展使得可借助的手段逐渐增多，思维会更 加畅通，许多疑难病的诊断将会不再“疑难”。 帧 剃 姥 墓 除 吟 增 速 诽 励 灰 窜 逻 御 呛 啸
28、偿 期 丛 林 硅 滚 轩 挡 太 匈 主 咽 渊 肩 韶 薯 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 介绍两本参考书 因 畦 狙 焉 伯 柠 呵 乒 忠 孰 麻 削 冤 湍 俺 雅 斡 妖 宦 认 皋 沾 赞 掳 皋 绊 俘 浓 齿 鸦 纤 荔 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 辑 稿 亲 仲 员 旗 阎 肮 芍 仿 盯 搁 卒 赞 睦 碎 功 雨 龄 芹 巳 轧 厘 寡 韶 识 害 探 陨 皖 私 匙 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 Dr.Tierney 诊断精要 译者 王小榕 出版 人民军医出版社 （010) 010) 5192725251927252 2011 渺 脐 说 婿 滓 淑 创 竞 呐 傍 释 貌 截 摇 卒 张 嚼 内 端 讶 午 逛 葵 枫 蔡 技 化 浴 荒 俩 巾 缘 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病