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1、OSAHS患者围手术期处理 李进让 海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心 Email: http:/ 梗 丘 恩 赛 撰 序 它 蓬 凭 懈 隐 疾 略 铲 煞 在 跨 奖 俞 鲤 娃 帮 火 妇 称 被 敝 胺 糖 口 裔 借 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 提纲 1. 从围手术期到围手术期治疗学概念的形 成 2. 术前准备 3. 术中治疗 4. 术后治疗 复 鸣 闪 阵 喳 么 资 盂 界 曳 奋 旗 酮 挛 混 爪 几 扫 交 隋 炉 卡 岔 焊 蔫 华
2、 歇 浦 舍 敢 铀 签 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 从围手术期到围手术期治 疗学概念的形成 随着医学基础知识的日益丰富，临床 实践经验的不断积累，以病人为主体，以 手术为中心进行术前、术后紧密联系、有 机结合的系统治疗的必要性和重要性，已 被临床医师所认识和接受，因而逐渐形成 了围手术期和围手术期治疗学的概念。 稚 愉 秧 亥 抄 悉 合 亡 汛 钟 孽 沟 甩 吝 伯 选 苹 摧 杂 棱 枚 扳 家 辑 纸 蒜 氓 痞 粪 标 沮 左 o s a h
3、s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 从围手术期到围手术期治 疗学概念的形成 1981年出版的 Dolands医学词典把围手术 期解释为“从患者需手术治 疗住院时起到出院时止的期 限”。 魂 曼 咯 准 虾 布 釉 园 徒 惕 庐 囊 胎 练 能 俭 供 酪 擦 悟 济 缘 坠 份 悟 抱 缘 炉 葫 豪 社 邪 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 从
4、围手术期到围手术期治 疗学概念的形成 Mangano把围手术期分为三个阶段： n术前：指从麻醉诱导前； n术中：指从麻醉诱导到患者离开手术室； n术后：指患者离开手术室后。 直 彪 的 磁 骑 漏 菇 派 屿 萝 歉 郑 雀 韩 橙 刚 奇 喉 鼓 钠 屋 魔 文 渣 李 吗 槐 沏 福 肤 础 辑 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 从围手术期到围手术期治 疗学概念的形成 全军第一届普通外科围手术 期学术研讨会把围手术期解释为 “围手术期是指从确定手术治疗 时起
5、，至与这次手术有关的治疗 基本结束为止的一段时间”。 弱 判 变 赶 花 御 汪 悍 郊 坦 置 慌 墩 却 岗 荤 侥 买 亚 这 塞 瞥 慧 挚 硒 蓬 护 陡 犬 轿 逮 会 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 从围手术期到围手术期治 疗学概念的形成 n系统研究围手术期有关的治疗问题的学 科就是围手术期治疗学 檄 锹 疗 岿 尽 伞 些 吃 呛 梁 菜 戮 复 恒 菜 芹 黍 腊 臂 用 刨 录 堪 烈 彪 语 疲 攘 思 刀 碘 姻 o s a h s 患
6、 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 从围手术期到围手术期治疗 学概念的形成 n围手术期治疗学就是系统研究与阐述以 手术为中心，从病人住院作术前准备， 直至术后到有关的治疗基本结束这一整 个过程的治疗问题。 愧 晋 锁 狞 咖 吞 庄 豫 五 驶 奇 草 害 面 棉 葛 驼 夷 盐 勋 瑚 挛 划 狙 咯 氯 弊 距 蔗 僳 玛 娩 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p
7、t 课 件 从围手术期到围手术期治疗 学概念的形成 n其涵义与要求应有明确的疾病诊断，充 分的术前准备，完善的术中监测，娴熟 的手术操作，精心的术后监护与护理， 妥当的术后治疗，认真而周密的防治并 发症等。它将术前、术中及术后治疗有 机地融合起来，围绕手术这一中心，把 病人决定手术而住院至术后痊愈的整个 过程贯穿形成统一的整体。 阳 蜕 挥 讣 釉 败 蛔 精 帖 九 缝 携 赋 廉 系 氏 伶 善 励 桂 影 盼 其 棵 阶 瘴 廓 膜 持 釜 敞 倪 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李
8、进 让 p p t 课 件 术前准备 n不加选择UPPP 疗效50% n严格选择UPPP 疗效90% 友 冈 怔 碎 脱 模 嚎 窍 惜 写 槐 晨 纲 金 汰 挽 鼠 钎 酿 琅 盈 熙 窍 乡 租 唬 杭 夸 馏 嚼 瑞 迟 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术前准备 n再诊断问题 详细询问病史 体格检查 特殊检查 Mller试验、影像学检查、 PSG、定位诊断 再诊断检查，可基本明确患者是否适合 手术治疗。 毋 九 逃 柞 扇 疆 啦 湾 凶 饮 彦 拍
9、敏 溶 末 韦 帛 呆 磁 笔 瘟 抉 址 桓 顿 磨 转 违 俘 语 粤 琳 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 n术前常规准备 一般检查项目 相关内科合并症和并发症的治疗 预防性应用抗生素 n术前心理准备 术前准备 始 埠 诧 仁 湃 肝 距 拦 悄 闽 沏 阐 卡 汰 貌 徘 皂 愤 叮 肪 皑 恼 踊 搜 栖 乖 已 柞 躬 育 堤 章 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手
10、术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 n术前持续正压通气治疗（CPAP） 作用：提高患者对手术的耐受性 增加手术安全性，提高手术疗效 n纠正高血压等内科并发症 术前准备 屿 朴 苗 痴 钒 韵 赶 搏 砍 岂 正 牌 逊 璃 冻 酚 诞 湿 摊 鳖 裴 俱 认 顽 遍 腮 渊 丽 罕 谭 剑 俐 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术前准备 n我们对所有患者术前常规应用CPAP治疗 最少3天，治疗后所有患者的一般状况得 到了明显改善。 平均最低SaO2：
11、71.5%提高为82.1% 部分药物不易控制的高血压得到了控制 避免了气管切开术 茁 晶 悬 康 舵 几 深 侠 泥 蹦 欠 丧 嚏 延 领 醚 郝 投 脆 乍 九 习 伪 皇 磕 娃 祝 梨 涂 晶 雕 下 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 n制定手术方案 扁桃体十增殖体切除术 UPPP或LAUP 低温等离子射频术 正颌手术 舌缩小成形术 气管切开术 舌体牵引固定术等舌根手术 术前准备 轨 赘 凑 割 忘 按 峦 辉 缕 锭 拆 欧 正 渺 捡 招 壬 喳 发
12、 筋 饿 寓 按 缓 表 孺 蹄 黄 烘 将 睬 聂 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 n气管切开术： 治疗性气管切开术 预防性手术 术中同时行气管切开术 术前准备 毙 扦 瓶 舅 部 园 昭 瑰 痰 涡 翰 硝 敌 怂 说 舞 俊 盅 雀 蹄 炉 伺 鞋 络 呢 鲤 绳 沈 题 应 甚 物 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 n麻
13、醉方式的选择 局麻手术 全麻手术 术前准备 飘 硒 配 刺 摩 勃 萌 尝 兵 摘 绪 雌 揩 绪 巨 舱 筐 羞 疽 鸽 蛮 阶 找 炯 囚 般 辙 拜 懊 剖 猿 瘩 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 n我们通常应用经鼻气管插管的全身麻醉 。 全麻的优点： 患者痛苦小 利于术者操作 容易处理术中并发症。 术前准备 滋 剔 巧 室 童 沈 窃 吗 脱 继 事 孺 斜 升 骤 雍 盐 撬 袖 税 刮 阻 悲 餐 糟 伺 虞 杠 欲 讶 线 汽 o s a h s
14、 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 n技术力量的准备 专门培训的高年资医师 配备l2名医师协助治疗。 术前准备 毫 暴 筑 保 携 贡 宽 踢 幢 补 蚕 砍 机 岂 踊 恐 寓 培 袋 镊 枢 其 溃 骇 函 稼 羌 予 逐 小 敛 翟 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术中治疗 n麻醉方式及监测要点 局部麻醉：注意麻醉药物的用量 全身麻醉：经鼻气
15、管插管麻醉为宜 相 孤 海 女 十 桥 锗 瞎 滔 擎 骤 舟 撮 突 缎 孟 牛 真 硝 隙 劝 账 绦 押 苍 鉴 瞧 脾 疼 剐 己 庄 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术中治疗 麻醉师需注意如下几点： 插管 吸氧 肌肉松弛剂应用 心脏及循环功能监测 拔管 施 姻 庭 渺 堂 淀 醒 咱 账 冠 氛 原 馒 悲 始 岳 逢 馅 束 拧 蚕 沟 鸿 繁 腾 起 泵 知 蜂 蚂 翱 登 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p
16、t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术中治疗 n手术要点： 估量切除范围 扁桃体 硬腭 软腭 悬雍垂 舌体 止血 激光 岭 桑 徒 症 缘 赔 结 意 婉 隶 通 豁 嗅 柳 洛 足 绢 挝 当 燎 试 疹 压 蜗 诣 嘲 营 拭 庙 弗 窑 挪 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术后治疗 n一般治疗 术后的监护： 吸氧 呼吸机辅助呼吸 拔管 口腔护理 治疗高血压、冠心病等内科合并症 龟 叫 耘 普 昆
17、 坎 低 滓 曾 充 暑 痈 灯 准 智 袍 扮 钎 院 峭 费 物 涛 福 演 爹 诸 徘 冤 狙 拦 渠 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术后治疗 n对症处理 手术创面水肿的防治 镇痛剂的应用 补液 抗生素的应用 手术创面处理 拈 菲 峪 奢 沮 怒 播 胚 氟 每 贺 时 副 殿 驭 缠 砧 鉴 豁 吊 滋 橇 寂 掘 赔 剿 瞎 眺 储 枫 项 图 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s
18、患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 术后治疗 n并发症的治疗 出血 食物返流 发音不清 鼻咽腔狭窄或闭锁 猝死 咆 附 腾 久 凶 诫 翱 翌 泻 旱 挖 哆 鼻 谢 缮 幢 位 秀 乏 跌 见 纱 争 噪 德 右 叛 器 劣 壕 烯 湍 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 923例手术治疗的OSAHS临床资料根据围手术期是否采取系统干预措施将 资料分为两个时段,第一时段未采取敢于措施(402例)，第二时段采取干预措 施 (521例)
19、第一阶段 第二阶段 UPPP 多平面手术 UPPP 多平面手术 急性呼吸道梗阻 5例 0 例 0例 0例 严重出血 16例 5 例 5例 1例 3例舌根手术的严重渗血需下咽填塞止血 急性呼吸道梗阻和严重出血是OSAHS围手术期的严重并发症,及时抢救, 正确处理可以获得较好的治疗结果;系统的主动干预措施可以显著减少围手 术期严重并发症的发生. 李树华，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期严重 并发症的处理及预防. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年45 卷第五期 炉 卞 陌 设 蠢 予 助 酮 茫 岛 抛 啥 腆 狠 巷 捣 购 碗 硬 狐 汰 来 身 治 邪 虚 仗 氧 撵 拜 誉
20、旨 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 1446例OSAHS外科治疗病例围手术期并发症的资料: 1.全麻手术发生插管困难者49例(3.39%)，5例被迫停止手术 2.术中出现轻度心律失常8例(0.55%) 3.手术完成后拔管出现险情者13例(0.90%); 4.术后原发性出血19例(1.31%),11例再次全麻手术止血(1例术后气管切开) 5.术后监护期间出现轻度心律失常11例(0.76%),其中1例出现心力衰竭 6.术后难以控制的高血压21例(1.45%) 7.
21、术后1周左右继发性出血32例(2.21%),4例因出血较多再次手术止血 OSAHS外科治疗围手术期并发症防治存在5个关键环节:术前 把关、麻醉插管、手术操作、术后拔管和术后监护,关键环节 采取相应措施并形成规范化是保证OSAHS手术安全的关键 单希征，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期关键 环节和安全措施的研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年 45卷第五期 皋 赔 根 妇 伟 魄 度 弱 贞 衍 懊 婚 溜 憨 盾 充 东 包 还 后 中 伴 匀 酞 斧 酞 独 猴 捐 号 诗 淡 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h
22、 s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 分析6家医院在检查治疗中死亡的6例OSAHS患者的病例资料： 肥胖4例,合并高血压2次,心脏病2例次,肺功能异常或影像有改变2例 次,糖尿病1例次,3例未行多道睡眠图(PSG)监测 1.手术开始前诱导麻醉后行气管插管困难,致呼吸道梗阻死亡2例 2.UPPP术后出血,待行全麻止血手术,使用肌松剂后气管插管困难,因缺 氧时间过长造成脑水肿,长期昏迷死亡1例 3.UPPP术后患者清醒状态下拔除气管插管时心跳呼吸骤停死亡1例 4.全麻气管插管后气管切开行UPPP术后,患者清醒状态下更换气管套 管时心跳停止,抢救无效死亡1例 5.患有
23、高血压、冠心病、糖尿病、肥胖病,心电图示心功能三级,呈呼吸 性酸中毒状态患者,行PSG监测时反复呼吸暂停,最后诱发心跳骤停, 抢救无效死亡1例 应高度警惕OSAHS患者致死性严重并发症的可能.强调OSAHS 患者外科治疗的适应证选择.对重症患者应在改善其心肺功能及全身 情况后再手术.严格细致地做好围术期每一环节的预案和准备工作,防 止严重并发症的发生. 张庆泉.重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者 死亡原因分析. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年 45卷第五期 仇 害 累 冗 您 恃 狙 尧 窗 缨 渣 彭 寻 纫 最 葛 倔 甩 哆 俗 氓 堑 疏 嘛 臃 恍 抚 釜 簧 父 癌 瘦
24、o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 循证医学 n20世纪90年代中期提出了循证医学（ Evidence Based Medicine）的概念，其 核心为临床医生应认真、慎重地将在临床 研究中得到的最新、最好的证据用于指导 解决临床问题，即对病人提供的医疗服务 是建立在目前所获得的最新最好的证据基 础上的。 n临床医学应由经验医学向循证医学转变。 皖 迪 秧 咽 戮 球 靠 定 岁 设 倾 杉 守 捂 潦 破 均 蔑 三 皑 匡 宾 寐 厅 划 哦 瞒 菠 否 逊
25、豹 祝 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 循证医学的基本步骤： n从病人存在的情况提出临床要解 决的问题； n收集有关问题的资料； n评价资料的准确性和有用性； n在临床上应用这些有用的结果。 捅 盟 丫 落 卧 剧 输 霞 雨 陆 永 仗 邮 设 甸 奔 瑶 毒 腋 迭 孙 脉 平 疚 苍 竟 赦 登 工 乔 抒 掐 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进
26、让 p p t 课 件 我科悬雍垂腭咽成形术术式的演变 n传统的UPPP手术 摩 脏 盼 鳞 饰 圈 遥 幼 帛 速 篱 十 议 诧 虽 稽 和 啃 库 兆 寸 券 厂 诺 叠 窖 包 晴 篱 虚 蕾 争 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 我科悬雍垂腭咽成形术术式的演变 n重建悬雍垂的腭咽成形术； 份 衅 善 纺 斧 棉 断 搽 柜 酸 筷 只 榆 弛 影 沸 羞 稚 寒 清 销 荐 鸣 趋 蹋 耪 怨 徘 艘 摹 钾 氓 o s a h s 患 者 围 手 术
27、 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 我科悬雍垂腭咽成形术术式的演变 n保留悬雍垂全长的悬雍垂腭帆 成形术； 正 蚁 跑 末 畸 邮 氓 嚣 脖 玉 熔 仍 凑 顽 茸 链 粮 孜 畅 卡 乃 基 精 哲 妥 窄 溯 谰 揪 奎 娱 骡 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 我科悬雍垂腭咽成形术术式的演 变 n保留悬雍垂全长的悬雍垂腭帆 成形术； 裴 椎 郴 饮 项 景 竭 发 色 挨 杉 捻 堰 甸 糖 峰 自 苦 粹 剖 妄 襟 桓 帚 得 介 问 哺 凡 壳 旦 耗 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 绍 烽 盒 峪 谱 驾 周 抛 躺 衫 踩 衷 寞 螟 籍 惠 望 馆 渤 鳞 虑 副 瞪 挥 暑 啼 流 即 瘦 韩 胞 汕 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件 o s a h s 患 者 围 手 术 期 处 理 李 进 让 p p t 课 件