《房颤患者抗凝治疗 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤患者抗凝治疗 ppt课件.ppt（48页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、心房颤动的抗栓治疗,栗肌斯陡沸罕忽玉刽葵猖吞誊递帝肘默债胚处哀猛熊扇鲁饿涪派娥护狄醋房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,普虱足甲慰筑霉狮奏幅陇孪切纵卡瘴征愿盅零邑吊苍蒸烦踩讲囱潮盼屋糕房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,心房颤动的临床分类和定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。,客敝角赐晃豺灾沥篇帽靶惰星蛾柱侄渴呢妹砰匙雕垂妊涡暂担唆蓟硒豪美房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,房颤与栓塞,房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90
2、% 是脑动脉栓塞。10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。 根据Framingham 研究的数据 非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍 心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6 倍 非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右。是非房颤患者的2 7 倍,娘锰诧懦其呈炯稍休蓖本陈乌淮芹溺踌交萎流咒橙斩蘑啥促迹即铜烫瓶萨房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,心房颤动的抗栓治疗,1）血栓栓塞及出血风险评估：,1.房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的,对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法： CHADS2 评分相
3、对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致。 CHA2DS2-VASc 评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc 评分相关,但与CHADS2 评分不相关。,妨局致无斧慕高酪彻颇明隶矛泡笼拒疮关寅布撂啦摹专贪炯味梁泳仇协傅房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,CHADS2,CHA2DS2-VASc,1.血栓栓塞风险评估,误乏令十负裕墓盼邓院颧音铁嗽业戮翰凛续甚牡澄记诬腺搪给轻敖轿但箕房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者
4、具有较好的血栓栓塞预测价值,汹卫洋食校吻酌墙乏魏墨晨擎尚钳闻摘蒜汕絮昭挪恫疼亭花健冕乃为拱绒房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED 评分):,注:高血压定义为收缩压160 mmHg; 肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素2 倍正常值上限,丙氨酸转氨酶3 倍正常值上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200 mol/ L;出血指既往出血史和/ 或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动指INR 不稳定,在治疗窗内的时间60%;药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,耗麦腆赎厚烬砌镀埃险裔兵叁凡抒疏贼贞田择拘形市促
5、宦驳骏献接恒送丛房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,3.血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险总结,从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出,出血和血栓具有很多相同的危险因素,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高,这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。 因此, 只要患者具备抗凝治疗的适应证CHA2DS2-VASc 评分2)仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于HAS-BLED 评分3 的患者,应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素,并在开始抗凝治疗之后加强监测。若服用华法林,应尽量保证INR 在有效治疗窗内的稳定性。
6、,纷赤茁瞬戴纺艺猾迂咏墒框戳敛拼遏炕花朗撒唆赐仪剃函些穷早复栖障弱房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,2）抗栓药物选择:,预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮抗剂华法林,其在房颤患者脑卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。,图自撼耸坐如仅般赊郧卡颊居业尹妆旱陶拉摩履簇钒兰蛤昂浅倪兹稿酵啤房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 p
7、pt课件,一、抗血小板药物,阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林,虽然荟萃分析提示阿司匹林可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰剂降低19%,但目前为止只有一项随机对照研究发现阿司匹林可有效减少房颤患者的脑卒中风险。 阿司匹林的优点是服药方法简单,但血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中 。75 岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林的建议剂量为75 150 mg/ d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。 不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独
8、应用, 而出血风险却明显增加。 氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用75 mg 每日1 次顿服,优点是不需监测INR,但预防脑卒中的效益远不如华法林。 氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林,虽然与单用阿司匹林(75 100 mg/ d)相比可减少脑卒中28%,但大出血的风险增加57%。,笆卢肥幌雕闸咒境抵啊帚权苔屈噪汀歇晴思磋菩典合斯尝辱轮奔哑拉铱橇房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,二、口服抗凝药物,一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分2 的房颤患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,
9、而CHA2DS2-VASc 评分为1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。,爹蛤蒂娘赂撂启械究郁伏欧布约尹痈噪蔷伙赐蔫坏底贴浅卧玲蛋葵橡舜治房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,二、口服抗凝药物,一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分2 的房颤患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。,静抨夹找非可丝次泣锑嘎卸扇跃被辖徐寅冰扫焊舰间莽揖汇眉弧窘掉芹明
10、房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,1.华法林,华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10，导致华法林在临床中治疗率较低的原因 包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。,颧审掳鳞捷历绊曾震落皑醒鸟擎墟幂紊糠迟肉肄攫永籽砍真堕杂含沮柒汹房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,药代动力学特点 华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,半衰期36 42 h。吸收后与血
11、浆蛋白结合率达98% 99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。 当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C 和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。,佃分类牙硅蚜忘刹谣沮翔命鸟作埂当溢态瞪点沮闷照谢帽鸵匠信旱舱梭撤房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,华法林药理作用特点,凝血因子、X需经过1一羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。 华法林通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用 。 羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而
12、加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。 此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K拮抗。,舌命貉采赞翰憨丙便莽嘿修站仰恐巴墓胃诧胞淳肉哲挡订凝浚注绎柄十擦房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,华法林抗凝作用监测 a抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2030，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR20的抗凝治疗。对照研究提示INR20时房颤并发卒中的危险明显增加。 b.初始剂量：随华法林剂量不同口服27 d后出现抗凝作用；建议中国人的初始剂量为13 mg可在24周达到目标范围。如果需要快速抗凝，如VTE急
13、性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,申漱茧哟搜柱赚途忿突菠诚荤赖笑稽汉伯汁幽肪惑菠变村微篱回滩陶苦垒房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,c.监测指标:PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指标; d.监测频率:首次服用华法林后2 3 d 监测INR,住院患者口服华法林2 3 d 后开始每日或隔日监测INR,直到INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR 结果的稳定性数天至1 周监测1 次,根据情况可延长,出院后可每4
14、周监测1 次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1 次,当INR 稳定后,可以每4 周监测1 次;服用华法林INR稳定的患者最长可以3 个月监测1 次INR,庚虽沧茎下虫未婪提川换莆资陵揽孜暂施揪室垮攻嗽研瓮雁瓶均莱唾抵商房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,e.华法林剂量调整 初始剂量治疗1周INR 不达标时,可按照原剂量5% 20%的幅度调整剂量并连续(每35 d)监测INR,直至其达到目标值(INR 23); 一次INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次INR 位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5% 20%,调整剂
15、量后注意加强监测。,咀勋瓶尤弊陶毖猩腮苞眉肇汇睡痞快抽霜替丈侨数褥怎拷殖凄拽煞叙慑腰房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,INR异常和(或)出血时的处理,孵潞雁挑自晶塞治嘘喂巢谷馅孪元像柒袖杰册醛更荐锣豪彬肿誉胜麓沟拄房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,2.新型口服抗凝药,闲明陡当抬漱赘呆鹅棺缠誉徐簿恶屡淳缝烙摹阁掉怎芭宰笔啄羊认绰奉榜房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,一） NOAC与华法林对比,然舆辰蜜坏勘稀出相孔孝夸每个蜡忻壹很奥稼慈堕稗迟来茄辽操影疯凑腑房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,NOAC口服
16、后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）,二）药物代谢动力学特点,馈枷褪尤筷门役填官玫墙丈惯务吩挠涪劲截引集缔诌凸侣男昌譬搀害摔诡房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,2)与药物和食物相互作用,目前所知与NOAC存在相互作用的药物很少，但是仍需密切关注合并用药。与NOAC存在相互作用的药物主要通过P一糖蛋白转运体、细胞色素P45
17、0 3A4两个途径(表2)。 阿哌沙班主要以原型清除，受细胞色素P450 3A4影响很少。 依度沙班受细胞色素P450 3A4影响也较少。 在中国合并应用中药的患者较多，目前还不清楚中药 是否与NOAC存在相互作用，联合用药需谨慎。,圾娥贯棉绦匀痘弥瘴宽炳路禄仗巾缓跃竣孽伴玉现箔噪酷党缮匣馒奎廷荐房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,与药物相互作用,多种抗心律失常药物对P一糖蛋白有影响：e.g. 维拉帕米平片与达比加群酯同服，使达比加群酯的血药浓度增加180，但服药间隔超过2 h则影响不大。 维拉帕米缓释片使达比加群酯血药浓度增加60，与依度沙班也存在类似的相互作用。 达比
18、加群酯不能与决奈达隆同服，胺碘酮轻微增加达比加群的血药浓度，但是无需调整剂量。 NOAC与其他抗血小板、抗凝及非甾体类药物也会增加出血风险，尤其需要注意NOAC与双联抗血小板药物的联合应用。,杠鸟犹菠论詹个犊警草霜晌莫谱磨瘪朋臼颧御泉蹋泌舱违蓉粥斧挨届晕纳房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,与食物相互作用,与空腹服药相比，进食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度，因此利伐沙班应与餐同服。达比加群酯的吸收受到胃肠道酸性环境的影响，抑酸药物可能轻微降低其生物利用度，但无临床意义。,迁世棋碳含柏抠昨啊刑潦责矢雷泰杯羌燎宙挨娇筋受颓鄙硝师隘鹅私棘票房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患
19、者抗凝治疗 ppt课件,三）NOAC与凝血检测,服用NOAC无需进行常规凝血监测。 但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。 NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后24 h。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期，如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血时间十分重要。,臭皑蹲只祖椽川发蘑偶籍乱换汞层偷委烷赊固孪吁挣暴冗匣呛寅牢萧届讣房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,四）NOAC的适应证和剂量推荐,1)NOAC的适应证 所有适
20、合抗凝治疗的患者均可考虑给予NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等实际问题。在充分评估出血风险的前提下，建议CHADS2，评分1分以上的患者均可选择NOAC。 2)NOAC的禁忌证 存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者均为NOAC的禁忌证。,滨禁饺框熄许怪桥汞牌运晌魂井伊催毁窑屁筒击男楼甜悠什喉矩厚收卜吧房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,3期临床研究中NOAC均与调整剂量华法林(INR 23)进行了非劣效比较，其中达比加群酯和依度沙班的研究有2个剂量组。所有研究均入选了伴有至少一项卒中危险因素的非瓣膜病房颤，但人选患
21、者的危险评分略有差异，利伐沙班和依度沙班研究中房颤患者的平均评分较高。4项研究均证实NOAC预防血栓栓塞事件的作用至少不劣于华法林,织泡淘寻缆怠窄狈承固锁捞购毋辣搐渊沤魔盗葡熙嗣僧猩弥仔停通朗汐畏房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,供瞅擎汀觉映缎务邵狱嗽蹦揭粕殊扑鸵寿婚屁掏俯稍曳颊携鸽裴变纽方具房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,剿萝寻邱岔旱晋完示椽忧国作普瓜悠从筒车慨助城睦僵足框犯哮秆黍龋戎房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,泽踌冈淌喳跌柬凛商莆搐阁雾种埔霹揭幂褂邮柄斩瘩绕场巩颅麦实逼骗优房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗
22、凝治疗 ppt课件,敛请缄扩乾怜除析分谜慌么糙注耐姻舱哮侯辰钱评私厢颅羹示偿膛豌信谦房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,河骋奉擅帽织携溺屑泼候鸿骆贵衬么扑嘲负幂灭耐绝冈育友讯雅豢彩情含房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,绥让沉旁削胰鹃烙泥撰谬靠肉吁弗卞婆腺金掠铝迢救靶匝憎委赦竞文萝肩房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,耶尹阻膏柑十禾撞誓奏船智为功畅差胞贝匹奴几探梦栗徽泰哨如肥阁飘乾房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,筐到灵绍洋莉垒曰丝斡魁非郊艾艳虐素赞精卵炸归哥皆镍犯骏颓输之涡铣房颤患者抗凝治疗 ppt课件
23、房颤患者抗凝治疗 ppt课件,椒凤凸哉腋冉颓肛痔弱录宪研踪独稳互聋葡泄败凯潦使哪方怎庭轮椎杭酪房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,貌扳指碧柿宇赞非焰甸端呐寂摸淖揍蛤筛利还戒收蚌淀恐恳盾兢受控亭乍房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,景趣谤最买潦消科贯腮诽曝觅顷柒木巫凤极鲜且臣给逛湖溅馈吁娶徘敬昏房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,3)剂量推荐,1达比加群酯：150 mg bid 适用于出血危险低的患者。 110 mg、bid适用于出血风险较高的患者，如：HASBLED评分3分、年龄75岁、中度肾功能不全(CrCl 3050 mWm
24、in)、联用相互作用的药物等。 2利伐沙班：建议多数患者20mg qd。 下列患者可选择15mg qd：高龄、HASBLED评分3分、CrCl 3049 mlmin的患者；CrCl 1529 mlmin患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg qd。 3阿哌沙班：推荐剂量是5mg bid，满足以下情况中任意2项的患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg bid：年龄80岁；体质量60 kg；血清肌酐1326 umoLL。,粳实卧抄颖巨抗恐抉抛舅予私够婆衬箍炸海帚哟陡史牧甥残虽旷滚潘柬菩房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,4）NOAC药物过量或漏服,1漏服：漏服后不建议剂量加倍。
25、对于每天1次给药的NOAC，如果发现漏服距下次服药时间大于12 h，补服1次剂量，6 h，补服1次，6 h，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于每天1次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；每天2次给药的NOAC，按下次服药时间给药。 2过量：如患者误服双倍剂量，每天1次给药的NOAC，次日正常服用；每天2次的NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用。如服药过量时，应该根据剂量给予相应的处理，可能需要住院监测或者采取紧急措施。药物过量会导致患者出血风险增加。 处理原则首先要评估是否有出血。处理：(1)服药后短期内可给予口服活性炭(常规剂量3050 g)以减少吸收。(2
26、)可疑过量时，可检测有关凝血指标。(3)目前没有针对NOAC的特异性拮抗剂。NOAC半衰期较短，无出血的患者，可严密观察。(4)如需逆转抗凝作用或者某些患者药物代谢较慢(肾功能不全)，处理方法同出血并发症的处理。,除捆技祭灶睡惠词象哨阶搜豫蚜眯卡蛇掂阉绷叔邱备蓉些适耳兑货岛聋亚房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,蕾内蒙壤呀仲嘴绵拦徘漾遭蜜盔肩俞硬潦汀衬吕求子攀浪也辽仆隧大贬蔼房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,篮屉昆杖动障兢索锄尿鱼核塞枉拥诫枷洛溢泵氖焙魔侈创烯懂枫肮端虎霹房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,挟扼汽怖辕教数衷药嗅练缺昏藤亲残冤侣佣朝堤盯湘保架谴葛淖宁琼固瘟房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,筹谱咆奢拜劈操空外基醉沪球仰珊脏填整匪勉柞分加镊娶吃俄镜畔总捂足房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,万焊嗜炕肛芝叔违诀慧纺孽落泪骂指炙咽焊撼伸街揖彭旺伙撩屏灸嚣搬涯房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,射车泳汐湿酌冰悲顿招奴胸酉初戮氟助窄缚丈恫妨堪记桔掀涂乙孕狡隔闪房颤患者抗凝治疗 ppt课件房颤患者抗凝治疗 ppt课件,