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1、临床麻醉的科学思维,广西医科大学第一附属医院 谭冠先 2011-9,1,烹汕寒凿贤法赛玛辞素输俺瘩崔苫竖竟瞧择目冷萤仔财途办荤侯纤黄焙诚43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件, 前言,用脑子做麻醉 用科学的思维贯穿临床麻醉始终 争取麻醉效应/生理功能的最大平衡 患者付出代价最小,2,械塘喀夜勇氟养肛镶跃厚授伴忍偏画膳洪袖搬络曾平嘴衡攘鹃果篇节燎岁43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件, 为什么强调临床麻醉 的科学思维,3,肠妓噬围硕已真层祥阁镍务督镐壳攻铂严仔讽杂十凿绊臂羞讽寒惶涣弗撕4
2、3、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,临床麻醉实践涵盖自然科学和社会科学的临床医学工程 人体结构和生理功能复杂 有生命有思想能社交 麻醉-镇痛镇静遗忘调控生理功能，保护生命安全的作用,4,钻骂诱凸桥贮痕稚磺疏侵迅意秆桂闰遗定撼韵又稠壹亦尿察亏饲撞执敬版43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,麻醉可能的不良作用 麻醉药心血管、呼吸、中枢神经的抑制和毒性 心血管副作用：低血压、心律失常 呼吸抑制：缺氧,5,烯呆麦订谋尧盲恐幸懊响螟绥厂广碘怕遍洱港它怀侧怔信款忿贮浅蜂溪译43、临床麻醉的科学思
3、维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,局麻药毒性反应：惊厥、昏迷、呼吸停止 麻醉技术可能的损伤 困难气道与插管意外 神经损害,6,卑颅败里计隧募遥携吼季聂骏饵衔沿葱遏胳瞻滓秒篆陆及攒选缅首旺律憋43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,临床麻醉是高风险职业 麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面作用 患者病情复杂多变难以预测 手术创伤、失血、应激反应 其他因素（输血、过敏反应） 意外、并发症、死亡,7,屁恕迭孝釜议秀愿球售谴潍吧观昌淘倪刽撂读紧梨点扎释矩锨毫阶走痛值43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件
4、43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,经验不足 知识与实践脱节 工作粗心大意 玩忽职守 思维僵化和错失,8,麻醉事件中麻醉医生本身的因素,靠函垄鞋探烩息准藕肇痊为吏乞猛钱粘巾络棉使油嫡平冗锻好群飘巫蛮煞43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,思维理性的发挥 区别于简单的感性认识 区别于凭想像和经验做出分析判断和结论 强调客观、证据、本质 符合事物客观规律的判断 形成有因果系统的共性结论 可以重复,9, 科学思维的特征,汰巫拾谊辖月够嘴焦喉棘又迁壕昨峰容牺淆墒信塌粮焙饿钩祟肇钩渍杂象43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43
5、、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件, 科学思维的基础,基础理论（原理、定律） 相关知识 相关技能 实践经验,10,闯拓凝擦阮镑六蠢昌旦省膘瘫钨抓藕软腋氖尾阴乞孝督厕砒库釜跌伊顾局43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件, 临床麻醉科学思维的辨证关系,医师与患者 现象与本质 客观与主观 共性与个性 平衡与失调 稳定与变化 利与弊 一万与万一,11,诲稼丑汹国归敛走笆爬馁遇如醋破制毗譬苏赋痒耸率庶职疥眨册亚拙畏差43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,现在与将来 理论与实践 人与物（麻
6、醉医师与药械） 粗与细 主与次（方面）,12,钻股若笆缚馁陨帘抄善脖眯蒸够启镭殷淋付晶鄂瀑奶先诸馆绒晤惧缅射永43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件, 科学思维的内容和路线,以客观存在为依据（唯物） 以科学理论（原理、定律）、技术为基础 客观和辨证的分析资料，认识事物的本质 作出符合事物客观规律的判断 实践、论证 修正再实践 形成有因果系统的包含个性和共性的结论,13,憎停组竹握汞润姿搭兼申执篡煌蛙潦岸素顽怜遗姚邻竿廷软慨爽忠彰畔串43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件, 临床麻醉的科学
7、思维,存在于每一例患者麻醉 存在于麻醉的自始至终 纵向思维：麻醉诱导 维持 苏醒（恢复）麻醉对单一器官影响 横向思维：麻醉与手术的相互影响，麻醉对各系统器官影响,14,惦蹬菲瘟辣庸增衔漓湾摆彬胖纱薛让哄蛰妙焕夯蓝喝袱褪皱闻笛凸眼卧牧43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,麻醉前病人评估与制订麻醉方案 全面了解病情和手术方式 掌握病史与客观资料 麻醉可能的困难 麻醉可能的危险 麻醉方案 适应症与禁忌症 利与弊,15,蒲妆篆白牌洛疙全举屡大润侨哟综卿围淑立操聊嘎云槛叔函抄灌垣侵轨球43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科
8、学思维(谭冠先) ppt课件, 麻醉诱导阶段 危险性和难以预测性飞机起飞 全麻 低血压 困难气道,16,戌之恶肆篷皱斯殖袋聘廊邵妖丫牢拒侠虐涟戊馋榷沸拜镀潞沽缕德及懊咋43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,椎管内麻醉 效果 低血压 神经阻滞 效果 局麻药毒性反应,17,每掷屉矽风废衅量壮盯报可噎报亿嗅滓婉七悦裳承饵清札缝个比找仑歪池43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,麻醉维持阶段 早期 麻醉深度不稳定 生理指标不稳定 观察、监测、获取客观证据 分析、 评估、个体化 调控 相对指导,
9、18,昭母首尉浑垦绑霍啪扼痢莽啪预房腮料戚铝怖蛤娜难捆棺鄙拇儿笔搪舒贷43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,中期（手术进行主要阶段） 麻醉深度相对稳定 生理指标相对稳定 不稳定因素：手术刺激， 出血 加强观察和监测 及时有效处理,19,妒逞架脸侯手忙脾择馅怀赖节娶摄送驮龚留挖雕垛咆曼鱼岭中它膀枫鼻圃43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,后期,手术伤害刺激减轻 调控麻醉用药，避免麻醉过深、过浅 总评患者主要生理指标： 血容量（ Hb、Hct ） Bp、HR 氧合（SPO2） 尿量,20
10、,党样型洽幢氯颁绥盾调呼亩液舱蹋擎慧评窝度瓷书备占飞破晦还守灿溃吉43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,麻醉恢复期（1） 如飞机降落危险和不可预测因素较多 安全 无痛 舒适,21,清灯读宗勉项哥粉借亢虏萝郊拾纶癌底肪丛碉脉灾姨缠朗篙桑汕盒搀隧夫43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,麻醉恢复期（2） 共性问题 疼痛 血压升高 低血压 寒战 伴随疾病相关并发症,22,算誊企年稍姓呼向规巍烂联臻糙赂遁胎赢稳疽丈癌甫的痛声辈吕嘿穗絮寂43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻
11、醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,麻醉恢复期（3） 气管内插管全麻患者 拔管条件、时机、并发症与准备 通气 躁动 呕吐,23,啦训败搭糠颤韭郁舌庸却且窃盈椭胎篡耍各京愁旗聪遵天懂哎铣强赏旺踌43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,临床麻醉科学思维的范例,24,泞彦黍抒茧蛾呻扩讫柳勒抱研留霍疆丸邯煞桂邓训印烹杂蚤陌奎族辕陵郎43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,例1 男 39岁 乳突根治术 术后约3h自主呼吸不恢复，未清醒 分析原因：麻醉过深 麻醉药物排除慢 低血压 低氧 脑卒中 测量
12、鼻温 鼻温32 低体温 复温呼吸恢复苏醒,25,粒掺募量唾消晚奉州骤自烧炯大僵缆逼务诌痕匙宾旧贡迁冯修馏肯姆分踪43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,思考 发现问题异常现象 揭示事件本质 分析原因运用结论 寻找证据 判断 处理决定 结局成功（病人清醒）,26,肥岳绷壹韭势配辐柄还于排挣滤丹劣绕眺啮捣个了抓结钾范轰拓佑慨尤犊43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,例2 男 38岁 外伤性脊椎骨折术后再次手术 气管插管后血压下降，心跳骤停 胸外、开胸按压及药物复苏约20min无效 拟停止抢
13、救 麻醉医师观察到患者心脏充盈良好，心肌表面红润 心内注射肾上腺1mg，心脏复跳，复苏成功,27,袁檄肮拉笑猖藩旷崎翟训后尸饼凝疥为朋钩衰顶来淑漓迪乾毁冕吟麦股瑞43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,思考 注意观察临床表现，透过现象认识本质； 分析及措施符合客观规律。,28,毯恭蒲陕唱侩啸个潭癣慷漠锐袄挽墟琳钠牧管叶北羔翼陶丁勤廖惟菱木杉43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,例3： 女 48岁 右下颌骨巨大肿瘤、超半下颌骨切除 气管插管困难与风险 肿瘤占满口腔，鼻腔通气良好 恢复期拔
14、管风险 预防性气管造口（未被接受） 选择表麻“清醒”鼻腔盲探插管 术后患者清醒 常规拔管后窒息上呼吸道完全梗阻，死亡,29,惠竟澎烂壮栋房争撞缺呻淀储扇釉从擎幼稼乎鹅芭粱簧堆叹怂氏脑涤洱律43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,思考： 对超半下颌骨切除+颈清扫术后呼吸影响认识不足 对气管造口的必要性和利弊认识不足，判断错误 拔管方法失误 决策与客观规律（超半下颌骨切除）不符 结局失败,30,耻扑亮扰珍邦午撅痛耗秧旬撑抽洛桶截柬田组泳魁溜嚏毒喧桐呛仙茎吼猿43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt
15、课件,例4. 髋关节手术的麻醉选择,问题的背景 手术后并发症及死亡率（0.15%）较高 与麻醉方法有一定关系,31,醉貌琳呆甘糜榴坦士钱贞练挨昂鸣钮坎白接价拂徒去样瞳窥龟撼粮非硼篮43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,可选择的麻醉方式, 全麻 硬膜外麻醉 腰麻 腰-硬联合麻醉 全麻+腰麻或硬膜外麻醉,32,由蹈噎袁褒帧杯生辅琶曝汹皂旦爵沉耐辣宰迟饭蘸压督榷杆激探纫饯钻苇43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,利弊分析, 全麻 心血管相对稳定 呼吸系统影响较大 术后呼吸系统并发症比区域麻
16、醉高,33,于谜烫臂柞芳视限曙铆塑蓖为颇攻让撵镜呜钳纷侣仪嫂歪刊桔凉疲羡赃窥43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,区域麻醉 降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减少 术后心血管并发症低于全麻（3% vs 8%） 术后呼吸衰竭比全麻减少50% 减少术后高凝状态 术后肺栓塞低于全麻（1 vs 4） 术后死亡率比全麻减少三分之一 术后镇痛,34,巾向吨应嚎肢丰攘绿稍侍绑惊叔消寡沸饱辱员锌樱世丑浪妒别或霄魔辕杭43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,结论,髋关节手术首选区域麻醉 推荐腰硬联合麻醉（
17、平面T10以下或单侧） 硬膜外麻醉常用 抗凝治疗和凝血功能异常、心脏病心功能不全、强直性脊柱炎除外,35,呈脏收豌仆土啤涪伴剂徐昧赴恒桂狠操盏狼蛤趟诱殆茧讼碑痒煤种孪唬骡43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,结语,麻醉科医生是创造无痛和保护患者生命的使者 麻醉学理论、知识、技术和实践经验是麻醉医生的武器 麻醉科医生以科学的思维指导临床麻醉实践，运用先进的理论和技术为手术患者创造完美,36,俯畸猖融剖陕曾够彝拌蝎檄脆吼珍柒妆健衫外由乔画剑奖深扳萤话夷丸曙43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,新书出版： 椎管内麻醉学人民卫生出版社 椎管内麻醉并发症的处理 人民卫生出版社 疼痛诊疗学人民卫生出版社 预告癌疼治疗学 图解麻醉学,37,银惧嵌裳途夷牌妖椒拈崇思桓涛寐汁午琶污联片斥蜒契津毕辊同恭晾漠蹦43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,谢谢！,38,藉乳姨搞星耕数玛隧钝继域扒粹珐乔炽惊噪彬世孙穗鹿绒抒着掺焰嗡叫陪43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件43、临床麻醉的科学思维(谭冠先) ppt课件,