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1、西南医院肾科,主要内容,移植肾病理的特殊性 移植肾脏活检的Banff分类法 移植肾急性小管间质性肾炎 慢性/硬化性移植肾肾病 慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗 有关移植肾肾炎复发,霄阳捷揪扳谩妓锅婪纬膝沈政扛经奠贬佛堡关闪哺卖传矿注蚊租稽挚韩阵移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,移植肾小管间质病变的重要性,慢性移植肾小管萎缩和间质纤维化（tubular atrophy/interstitial fibrosis,TA/IF）是晚期移植物失功的主要原因 今后移植肾长期存活的主要挑战和希望是探明所致慢性移植物的TA/IF原因并针对该原因采取特异性的治疗策略,Bedi S,Vidyas
2、agar A,and Djamali A. Epithelial-to-mesenchymal transition and chronic allograft tubulointerstitial. fibrosis Transplantation Reviews 2008(22):1-5,西南医院肾科,漆周浩用氨剖峙郡雍蚁董编烫僻馋接莱岁瘴引鬃白杏熙趋笼故倘苫针秧华移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,移植肾小管间质病变的特殊性,病变主要位于小管间质 尚未形成专门的课题 ，内容繁杂，互相交叉 急性排斥反应 亚临床排斥反应 慢性移植肾病（包括慢性排斥反应和非免疫性损害） 钙调神经
3、蛋白抑制剂药物性肾病 影响因素众多，排斥、免疫抑制剂，比非移植肾CKD机制更加复杂,西南医院肾科,尧标粟辞荔挠刺野肃茂吕稽潞递纽恫荐挽宁更肖敲詹徊凌疮籍裳苔既峦衣移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,西南医院肾科,移植肾肾炎复发,炭复庭殊卵饺硒被助鸽帧也坏呈岁睦范邵蜘履城遂洗碗保裂骇夸陇昭侄搬移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,IF-TA-NOS的影响因素,Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 15561559,阿褂黄剪蔑擞溅咖录肋烬铂痒而儿莉俐详执密陶吧抉科神编蚜剑宅堂古驮移植肾病理与临床20
4、15移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,主要内容,移植肾病理的特殊性 移植肾脏活检的Banff分类法 移植肾急性小管间质性肾炎 慢性/硬化性移植肾肾病 慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗 有关移植肾肾炎复发,里悼嘿垂祥株州嘻盆患渔宝书佯铆靠淹耙挺丹侮应恐布剧淹成舍楔氏胃芜移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,移植肾脏活检的Banff分类法,鉴于移植肾病理的特殊性，1991年病理学家、肾脏病学家、移植外科专家云集加拿大Banff城，提出移植肾排斥反应的诊断分类国际标准，即Banff 91 是移植肾病理诊断的重要依据 每2年修订，目前使用Banff 97 诊断排斥反应的特征 小管炎炎
5、症细胞侵入肾小管 上皮 动脉内膜炎动脉内膜下腔隙 中存在炎性细胞 Banff 2005，2007？,西南医院肾科,据瘴傻雇筛努尹施淘苗击骨丫娃寇盒暗绥戎十拿扬右蓄镭系希舅烙士秘楚移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Banff分类法的重大修订内容,血管性排斥与间质性排斥进行了区分 重度急性排斥必须存在跨壁性动脉病变 临界改变由临床来界定 重新定义了抗体介导的排斥反应 今后的BANFF方案将不会把慢性移植肾病 （Chronic Allograft Nephropathy ，CAN ）作为一个诊断种类，将用“间质纤维化、小管萎缩、非特异性病变”取代（IF-TA-NOS）,西南医院肾科,
6、驻崔击庐涌锅撑募悯轨靴妄逊僵岳树火荫帘盼崔剿仙劲懊胸胶而极啸悄乖移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Banff 97分类法,1、正常 2、抗体介导的排斥反应由抗供体抗体介导的排斥反应 A：立即发生（超急性） B：延迟发生（加速性） 3、临界改变（可疑急排）无动脉内膜炎，但是出现灶性轻 度小管炎（14单核细胞/小管切面）及至少1025%的 间质炎性细胞浸润,西南医院肾科,亚临床排斥反应与此概念不同,士史呸铱鹃顺毯溉揖苍摩恰索凭鞠隅狸咸犀妹孟怪躯福耘逗坚壁洼期凑煮移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Banff 97分类法,4.急性/活动性排斥反应 类型(分级) 组织病理
7、学特点 IA 明显的间质浸润(25%肾实质)和中度小管炎(4单核细胞 /小管切面或者10个小管细胞) IB 明显的间质浸润(25%肾实质)和重度小管炎(10单核细胞 /小管切面或者10个小管细胞) IIA 轻到中度的动脉内膜炎（v1） IIB 重度动脉内膜炎(v2)，25%管腔受挤 III 透壁性动脉炎和/或动脉纤维素样变性,和中层平滑肌的坏死 (v3)伴有淋巴细胞浸润,西南医院肾科,银硒逆社雁雹选冷萄魁架铃桶汰乞葫怕踢芳疟蜕临桑湘癸载饵品盲防跋符移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Banff未能包括的急性排斥反应,临床典型急性排斥反应，移植肾病理未见异常，我们的手段不够， C4
8、d沉积阴性并不否定存在体液性排斥反应（在20% 中占8%） 研究的热点 穿孔素 颗粒酶B IDO （吲哚胺2,3双加氧酶陈江华） Foxp3/颗粒酶B ？,西南医院肾科,莲猛肩徘状刽佛充奎枣粥握纤动闯陡固队沤廖枷蛆瓦陛仗芝鞘伴谨损悄茧移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Banff 97分类法,5.慢性/硬化性移植物肾病 分级 组织病理学特点 I级（轻度） 轻度间质纤维化和小管萎缩,无(a*)或伴有(b*) 慢性排斥的病变 II级（中度） 中度间质纤维化和小管萎缩(a)或(b) III级（重度） 重度间质纤维化和小管萎缩及小管丧失(a)或(b) 6.其它 与排斥反应无关的肾组织改变
9、 注： *a无慢性排斥反应 ， *b有慢性排斥反应,西南医院肾科,昌慑苏珐派撂筹协酪篙公熟屡粉荣曾缝予翱峙或陌霸诵丛隶哆弃斤航驹馒移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,移植肾病理的诊断标准的演变,国家临床研究所中的临床移植研究组(CCTT) BANFF会议指南,西南医院肾科,判汉枝穿祈灸窍霄蒜抹恶窝瑚敛鞭辨孔尚喝匹亮侣急绢甭冗迸梧午埃萨摈移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,BANFF的修订过程,1991 BANFF Conference 1993、1995 1997 Publish BANFF Classification （Renal Allograft Patho
10、logy ） 1999、2001 2003 C4d积分标准化（染色、诊断） 2005 慢性移植物损伤的鉴别诊断与CAN的名称去除 2007 更新-C4d Scoring,西南医院肾科,羡注壹珊低身科辅瀑碘泵刷宣窝恳老颊柒防骤汤胖旺宦霹垄狭胰渣个努亿移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,2007BANFF分类更新-C4d Scoring,西南医院肾科,悲念蜒佣赡奏循厚势咨财他睡蔚郸纲脉淖镣牛捕咳景顷肆巩等泡略掂瓦匙移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Figure 1: C4d scoring in peritubular capillaries (PTC) and in
11、fluence of staining method. The interpretation of C4d staining should be adjusted for the applied technique. Immunohistochemistry (IHC) on paraffin section is usually less sensitive by about one grade level (i.e.diffuse staining on IF cryosections can be seen as focal on IHC paraffin sections). Ther
12、efore, the report should indicate the actual % of tissue involved and the potential clinical significance. For example, diffuse positive C4d by IF or IHC is highly correlated with circulating antidonor antibody. Focal positive C4d by IHC is possibly equivalent to diffuse positive IF, and should be r
13、etested on IF, if possible.However, for focal positive C4d by IF and for minimal C4d by IHC, the clinical significance is unknown（临床差别尚不清楚）,西南医院肾科,赌壶柔莱淫里盎茄掐抨楔陇掘掉捡慌奠糊赞丁榨撼般缺周崇悼唯沾歧埔尧移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,2007新加PTC评分标准,管周毛细血管管壁炎症细胞浸润数量进行评分 C4d相关性，与肾小管细胞浸润不同，代表体液排斥反应,西南医院肾科,盛潭百洒蜒验懈边国这卧喉北测城虑陡拧捌堵氨咱漫亨孵馁潜
14、韩昔凤碰亚移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,C4d沉积阳性但无活动性排斥反应的形态学证据,(i) presence of complement fixation (e.g. C4d) in PTC (ii) lack of histologic evidence of acute or chronic rejection (cellular or humoral) with lack of glomerulitis (g = 0), TG (cg = 0), ptc (ptc = 0) and PTC basement membrane lamination (assessed
15、 by electron microscopy 5 layers) (iii) presence of DSA,Other potential causes of the ATN (e.g. ischemic injury, CNI-toxicity, etc.) should be ruled out. ABOI-it should be noted that C4d deposition without morphological evidence of active rejectionis common,是否有排斥反应尚不不清楚,西南医院肾科,彩日蹋署现首熔渐耘牟责玄浊公妇歇叫皮裤职罐校
16、尼铆飘寨垒牡哨坪显赏移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Scoring of total inflammation in renal allograft (ti),肾实质所有炎症细胞（单个核细胞）浸润评分预测未来的排斥反应的可能性，与其他评分尚不知相关性继续探讨，尚未列入正式评分,西南医院肾科,沃公步蚀亮展标媒摘僻窟题袄筷滇锯袄葫聊哺缅庭谭否春结子畅以村泽叉移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Alternate qualitative scoring for hyaline arteriolar thickening (aah scoring),小动脉壁透明样变及增
17、厚评分（评价CNI中毒） 继续探讨，尚未列入正式评分,西南医院肾科,追光脑艺苯沁辙族对黍踞趟罕蝉焕劫数乘拔阶篱舍灼兜评敲赋炕烹晾名烩移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,Banff2007更新内容,西南医院肾科,铸苞朴芜辅伦保嘛榜靳吸刻入源薄呈铭獭来伞器懂挽挂节架壤政扔疥烧瘸移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,注畅继理咐撅蟹碗排由颂旬板荔荫竣稽朵摊蛤赶篮肢仿性垢顺醚氟匙灿至移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,主要内容,移植肾病理的特殊性 移植肾脏活检的Banff分类法 移植肾急性小管间质性肾炎 慢性/硬化性移植肾肾病 慢性/硬
18、化性移植肾肾病诊断和治疗 有关移植肾肾炎复发,致硼尝撑盯钩闭孵皮步拳姜萝盆曹限脓稼瓶浑埋尺纸论尾保罗皖笔臼每加移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,细胞介导的急性小管间质性肾炎,典型的表现为淋巴细胞渗入到血管基底膜下，并攻击小管细胞，激素治疗有效 较重的表现为广泛的淋巴细胞粘附到显著的血管内皮细胞肿胀及血管内皮细胞增殖，常伴动脉狭窄和血栓形成（Banff急性/活动性排斥反应中的II III），激素治疗效果差，OKT3单克隆抗体或抗胸腺淋巴细胞球蛋白治疗有效,西南医院肾科,钢庶怪降位谚策当鄂罪乳肤轿乾诛画庞缕上砍异撼悬蚊汲回缴帐块社壮壶移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015
19、,抗体介导的体液性排斥反应,Banff97 重新定义了抗体介导的排斥反应 可引起临床上超急性排斥反应，加速性体液性排斥反应 诊断标准 急性组织损伤的形态学证据，包括急性肾小管损伤，中性粒细胞和/或单个核细胞在肾小管周围毛细血管和/或肾小球、和/或毛细血管血栓，动脉内膜炎/纤维素样坏死/动脉内或透壁性炎症 抗体作用的免疫病理学证据，如C4d和/或免疫球蛋白沉积于肾小管周围毛细血管，或免疫球蛋白和补体沉积于动脉纤维素样坏死区 循环供体特异性HLA抗体或其它供体细胞抗原特异性抗体的血清学证据,西南医院肾科,奏秆稿培撵膘凝趁檀需其蝎娶膀臆份爬釜喂蹲寿惨拉掌撕标垦竟垣圆锑恤移植肾病理与临床2015移植肾
20、病理与临床2015,抗体介导的体液性排斥反应,治疗 抑制和清除抗体生成细胞（免疫抑制剂加强） 去除或阻断预存或新产生的抗体（免疫吸附及血浆置换） 阻碍或延迟抗体介导的初级和次级组织损伤（静脉用免疫球蛋白，糖皮质激素的加强使用）,西南医院肾科,扰罕锡忍倍锄珊涛驰蹲乔梗助份军誉媳寓诣摄首捅廊溶廊畅母汲刀疙宵揣移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,主要内容,移植肾病理的特殊性 移植肾脏活检的Banff分类法 移植肾急性小管间质性肾炎 慢性/硬化性移植肾肾病 慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗,惊锻踞壤咨寓失仍秸锅与靡义虞彭遭锣芯巩讳虚长郊脓冗路捅氛容溶宣媳移植肾病理与临床20
21、15移植肾病理与临床2015,慢性/硬化性移植肾肾病模糊的概念,慢性排斥反应,Chronic allograft nephropathy，CAN,Instead“Insterstitial fibrosis and tubular atrophy,not otherwise specified,IF-TA-NOS,Chronic renal allograft dysfunction，CRAD,认识局限,Banff 91命名，指以慢性排斥反应和非免疫因素为主所导致的肾脏纤维化和肾功能的进行性丢失，并没有包括CNI中毒性肾病和返流性肾病,Banff2005 将用IF-TA-NOS 取代CAN,任
22、何原因，包括CNI中毒,西南医院肾科,诺毗杭怀灰但怂纷讽斌洁旨霉藤呸责昨矛陀锌净殖报爷拢窿睁羊焊宁氢售移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,The Banff Schema was first developed by a group of pathologists, nephrologists, and transplant surgeons at a meeting in Banff Canada August 2-4, 1991.,什么是CAN ？CAN的由来 ？,Chronic Allograft Nephropathy(CAN)慢性移植肾病,任何原因导致进行
23、性移植肾功能减退25%以上，伴随下列肾脏病理改变 慢性移植肾间质纤维化 肾小管萎缩 血管闭塞性病变 肾小球硬化,然店支堰般摩惕蛊吭笛个渊驰蚁邦瓦闪氰蜘改烽状块断矮扦飘冷睛丝咐杀移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,慢性移植肾病（chronic allograft nephropathy，CAN )是移植物失功的首要原因，也是影响移植物长期存活的重要因素 CAN特征性改变是细胞外基质的间质性沉积，尽管许多学者认为它与免疫和非免疫因素有关，但病因仍然不清，与免疫抑制剂关系？,慢性移植肾病与长期存活,逐撩肺辆借妓葬丝旅悯广次振旷矿厄错褂疥佳驶穗喧嗅久茵焰趾旺量痴酝移植肾病理
24、与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,在Banff 93起被引用， 2003年至今，有关CAN发表的论文翻了一倍多 至少存在4种难以通过移植肾活检区别的情况 慢性排斥 慢性CsA肾毒性 高血压性血管病变 慢性感染和/或返流性病变,CAN的概念,翘姜廉邹颤郭熬数层扭翱芭引吓烬莲镜访赦苟颈向摹喝凰号斌鹿六固劫涧移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,2006WTC有关CAN的重要Symposium,CAN the tough questions remain 慢性移植肾病仍然是个难题,CAN:is this Really a pathological ent
25、ity or general consequence of injury? 慢性移植肾病：到底是一个特定病理学的概念还是普遍损伤的结果？,Robert B.Colvin ,MD Harvard Medical School,努齐唇韭陆署虐玉湍歹踏澄硒蔗码娱雁寄了键出斟岗毯材忘氖拘暴辈距余移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,Banff 2005 Cans CAN,Hereafter,the term “Chronic Allograft Nephropathy” will not be a diagnostic category in the Banff Schema
26、. 今后的BANFF方案将不会把CAN作为一个诊断种类 Instead “Interstitial fibrosis and tubular atrophy, not otherwise specified.” 将用“间质纤维化、小管萎缩、非特异性病变”取代（IF-TA-NOS）,吏帮研梁铂许绰函皋醛蝉浩眷搅垃热肮祭酋勒痔阅捎酷畜咒膘妊融陇定淫移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,Is Chronic Allograft Nephropathy changing as we change our drugs: What do studies tell us? CAN的
27、变化是否会使我们改变用药：我们从研究中发现了什么？,CANthe tough questions remain,Herwig-Uif Meier-Kriesche,MD Shands at the University of Florida,呐叙缠凭功蒂尊晤擂脑遏敬申听滥框赛腋驮婶嫁谬盛佩艳裳平陷柏负钢玉移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,Altering drug therapies in failing kidneys: when is it too late to change？ 改变药物治疗正在衰竭的移植肾：改变的时间会不会太迟？,Jeremy R. Cha
28、pman,MD The University of Sydney,CANthe tough questions remain,What can we do about this injury? Immunosuppressants and their role in chronic allograft Nephropathy 我们对这种损伤有什么办法？免疫抑制剂及其在CAN中的作用,Bryan N.Becker,MD University of Wisconsin, Madison,屎祝毖绸败瓜琅跑狐甸汪冀返弓铰淑污计毙丝崎明臣管弊胺垃搓轴杨机倪移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015
29、,慢性/硬化性移植肾肾病病因,病因和发病机理尚不完全清楚 免疫因素 CNI剂量不足致慢性排斥 血小板生长因子（PDGF）及其受体的表达，是诱导间质细胞增殖的主要刺激源之一 供体特异性抗体升高及活化T细胞激活TGF21 非免疫因素：缺血再灌注、高血压、高血脂，感染，肾单位不足 CNI毒性,西南医院肾科,滞完帛如活更颗辊字宠缴捷囊亮黍壁侯仲扑契赘仲原空蛮厌溢家旦河坦城移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,慢性/硬化性移植肾肾病发病机理,新发现的证据提示上皮细胞间充质细胞转分化（epithelial-to-mesenchymal transition,EMT）不仅是原发肾脏纤维化的重要事
30、件，同时也是移植肾慢性TA/IF重要过程 通过细胞间黏附的丢失，钙粘蛋白（E-cadherin）表达下降，SMA表达，小管基底膜破裂，细胞迁移，成纤维细胞浸润，形成促纤维化物质，如I型和III型胶原以及纤维连接蛋白 移植肾脏的EMT 特有因素,西南医院肾科,Bedi S,Vidyasagar A,and Djamali A. Epithelial-to-mesenchymal transition and chronic allograft tubulointerstitial. fibrosis Transplantation Reviews 2008；22（1）:1-5,腺讨鳞揭背熄缅湍刁
31、愉绷涡檬绿罚蜂吩芯理碉染蛇指比爵匡久渴训除扼剑移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,移植肾脏的EMT 特有因素,同种异体免疫反应 急性排斥反应中浸润到上皮细胞内的T细胞可以通过转分化成活化成纤维细胞导致纤维化 表达S100A4和Ki67的小管上皮细胞常常伴有CD8+T细胞浸润 TGF-1和直接接触T细胞可以诱导S100A4 小管内的T细胞直接接触小管上皮细胞可以诱导临近小管上皮细胞的转分化成增生的成纤维细胞移行通过小管基底膜，在肾间质中产生纤维化损害,西南医院肾科,哀曾陨挚挺翠泰鸥浚唇闪届睹麓童叔众属将镍乍尘亨丸祟钱违窟酮卧昼秦移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,移植
32、肾脏的EMT 特有因素,氧化应激反应的作用 ROS通过激活MAPK和Smad通路在TGF-1诱导的EMT中发挥重要作用 在伴有EMT的TA/IF，胶原I和胶原III，超氧阴离子，诱导型NOS和内皮型NOS均显著升高，提示EMT可能是OS导致纤维化的中间过程 SMA，S100A4以及gp91均明显升高，证实OS与EMT与慢性移植小管间质纤维化有关,西南医院肾科,磕桐凛曰挪菊海盼赦碰蒲主庚陡禁直眯贼暂饯约茸孙棱苹院膏棒里宜棉罩移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,移植肾脏的EMT 特有因素,与BK病毒感染的关系 BK多瘤病毒感染性肾病是肾移植后移植肾失功的重要原因，这一过程伴有TA/I
33、F BK病毒感染的人肾近曲小管上皮细胞的胶原I和基质金属蛋白酶，肌动蛋白丝样蛋白Smad3，血小板源性生长因子、FGF-2均升高 ，EMT部分的参与了TA/IF,西南医院肾科,肾小管内BK病毒包涵体 PASM 400,肾小管内BK病毒包涵体 SV40 400,赋崇催掐鞠坠悠古铺甩册侦盲茅误坪渐疚无酋迢藻随住俏英拄挠购骇吠刮移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,主要内容,移植肾病理的特殊性 移植肾脏活检的Banff分类法 移植肾急性小管间质性肾炎 慢性/硬化性移植肾肾病 慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗 有关移植肾肾炎复发,珍震辫洒异疆系寸餐幕坝妓蓬刮恳谈巳消协诛饮蛋颇
34、停堆般柱闷劳嫉漠牧移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,慢性/硬化性移植肾肾病的诊断,移植后计划性的肾活检（protocol biopsy） 是唯一方法，但难以实施,移植肾病理没有特异标志，CNI中毒、CAN、等特异病因难以区分,探索新的非创伤性检查替代,目前只有诊断为IF-TA-NOS ，对临床治疗指导意义有限,采用EMT的标志判断有一定价值 ，尿检，核素显像,波形蛋白、S100A4、SMA、HSP-47，尿TGF-1/ E-钙粘蛋白、SMA/E-钙粘蛋白,敞旅怜征倪坤慨盈炒襟摹绘张屏戌煎领惩阅渠仟附攀肮瓢稻修穴袖隶蓉宠移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床201
35、5,慢性/硬化性移植肾肾病的治疗,尚无有效的治疗方法 针对各种原因和影响因素进行预防和早期干预 减少热缺血和冷缺血时间 极预防早期的急性排斥反应 监测免疫抑制剂浓度防止免疫抑制不足或中毒 RAS阻断，控制血压血脂 低蛋白饮食 低毒性免疫抑制方案重要性（避免中毒，免疫抑制充分）,西南医院肾科,锯蓉采光壤黄悬赶炕无叁噪筑食赵傀笆诛讶樊账掏舅伙涅示咽堵享扫韦挺移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,剂量太大 感染 肿瘤 肾毒性（CAN） 心血管 其他,剂量太小 增加排斥反应 SCR CAN,个体化免疫抑制方案,移植肾存活 受者存活,占柯澳墅驰童凰列田恕莹墩回并汐眶溯纽缠协汇复
36、獭部凯诀芥夫碉采架伏移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,肾移植采用无CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有较高的排斥率,54例肾移植患者分为 组1：普乐可复+MMF+激素（2天） 18例 组2：普乐可复+Rapa+激素（2天） 18例 组3：Rapa+MMF+daclizumab+激素（2天） 18例 在平均随访9.2个月时，应伦理委员会要求分析，发现排斥反应出现率： 伦理委员会要求终止该实验,Gelens,et al: Transplantation, 2006.82(9)：1221-1223,西南医院肾科,癸螺悦码闭瘫饮鸦腻奢翁批逻盏夷休欧拄派溃酥与啊氨祖载耙歌幌豆炼辙移植肾病
37、理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,主要内容,移植肾病理的特殊性 移植肾脏活检的Banff分类法 移植肾急性小管间质性肾炎 慢性/硬化性移植肾肾病 慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗 有关移植肾肾炎复发,艇哨柞桐假直氰仗疏龚碌绳按去函撬啥柄酒伐鳖黄匹芬沏沁梆芬赁顷结寻移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,确定移植肾肾炎复发很困难,原发病活检率低，肾移植前没有病理诊断,移植后计划性的肾活检（protocol biopsy） 难以实施,移植肾病理没有特异标志，CNI中毒、CAN、复发肾炎难以区分,无对比，无法区分新发肾炎,难以确定移植肾失功是由复发引起,
38、光镜、免疫荧光、免疫组织化学，电镜多种技术,把帕听垂潜避辗咙哀迷器领毖你星塘转骏酿凶壤愁现遣岗魏富醛插汲缕卤移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,最新的大宗病例报告,1505例原有肾和移植肾均行肾活检，显示在肾移植术后10年移植肾丢失最常见危险因素中，移植肾肾炎复发占第三位 移植肾肾炎复发导致移植肾失功的危险性随时间逐渐增大，第一年为0.6，而第10年则达到8.4%,The New England Journal of Medicine.2002,347:103,免娠遗卤忽盏眼巴绽貌缮典媒株袍闯吟姜甄筋底敖脚核宛涵院钮器秸泪绍移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2
39、015,西南医院肾科,原发肾炎复发率 No Deposit - No Return,不易复发的疾病类型 药物所致的小管间质性肾炎 非IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎 遗传性肾炎 易复发的疾病类型 MPGNI、II FSGS IgA肾病 膜性肾病 de novo ？（CsA） recurrent ？,乡谨乎疟斑抱鲤揩币测君悔拷脾篱捞张淖崩额缉锤杆摄哦聂生豁骆劈窖味移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,IgAN复发,全部移植肾均行计划性肾活检（protocol biopsy），6个月IgA沉积和系膜增生率为50-60% 有症状的临床复发 13-50% 5年内引起失功占1.
40、3-16% ，10年时可达9.7% IgAN复发所致移植肾失功率在前5年明显低于其他原发病,IgA IgA IgA,HLA-IgG,HLA-IgG,HLA-IgG,HLA-IgG,鹤担届蹭径扛谣盔曙貌阂妖斥唇谐藐紧宗稼句峨牌疲涨矩夹敝皱桶蛰髓辕移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,IgAN复发,有文献报告活体供肾的接受者IgA肾病的复发率高于尸体供肾 也有文献不支持 即使活体供肾IgA肾病复发率升高，但至少没有发现导致失功的比例升高 因为IgA肾病复发率高而严格拒绝活体供肾不明智,亲属供体IgAN 受者原发病IgAN 移植肾功快速损害,禁用亲属活体肾,供体术前肾活检？
41、,钨渣辨去麻巴兹困豌盏欲伍院辕随逼幽甥袋聚趾惫盼徒婉狱锈浑耶标烟惧移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,有关再次肾移植IgAN复发,第二次肾移植IgAN复发的危险文献争论较多,共 识,前次肾移植IgAN复发致移植肾数年内失功，再次使用活体供肾要谨慎,前次移植物功能完好10年以上，再次肾移植使用活体供肾无影响,哇勤刑珠娇冠晕股刨里学浅答袋肇闲跃坯迎募袁上吝颐在悍惭舆逼您君宴移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,IgAN复发的预防和治疗,目前尚无有效的预防和治疗措施 免疫抑制剂（激素，CNI，MMF）均无影响 有两例IgA肾病复发受者将以CNI制
42、剂为主的免疫抑制方案改为雷帕霉素后出现肾病范围蛋白尿 ACEI和ARB可以减少蛋白尿和延缓肾功能毁损,Dittrich E，Transpl int，2004；17：215,鱼油,免疫抑制剂,沛速纸排超珍俩蜕租簿皆燎硫酉稍征惑帚坠磊豺爹前郭失舟匝俐换定昆卧移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,复发性FSGS,复发率2050，儿童更易复发 复发快：2周1年内 10年内移植物失功的比例为13-20% 复发性FSGS如早期发病时出现大量蛋白尿，通常在移植后一年内出现高血压、移植物失功 复发时与移植前的临床表现基本一致,发猎丹裸妓雇啃泄声颜蔷族满楞忱罚促沃歪雄裙纪壶顷脉峦赋煮斑
43、巢如三移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,FSGS复发的危险因素,青年患者 快速进展的原发疾病（3年内进展为终末期肾功能衰竭） 原发病极大量蛋白尿难以控制者 高加索人种系 复发FSGS致移植肾失功的再次移植肾,一年内出现复发性FSGS是再次移植肾FSGS复发和快速失功的高危因素（80%），这类受者不提倡活体供肾移植，甚至不提倡再次肾移植！,旱眷胃您档站耙糜拒共鱼仰审屁融膀士甫齐贝啃烬恨椅队妖娜痴刻扼怂揭移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,FSGS复发的病因,Savin等进行的渗透因子体外生物检测表明，患者移植前血清中渗透因子活性高者更易在
44、移植后复发 缺乏在正常情况下对循环渗透因子的抑制因子可能对复发更为重要 推测分子式： C6416H9874N1688O1987S44 推测分子量： 32000-50000,某些可经血浆置换或免疫吸附清除的循环渗透因子（circulating permeability factor 增加了肾小球对白蛋白的滤过可能起重要作用,Savin, V. J., R. Sharma, et al. N Engl J Med 1996, 334(14): 878,辅枢忌滓趣心攫庶皑鸳希径罐施莎涅俄媳撞舵苹刻蠕吩谐亿呕捅躺拎昔账移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,复发性FSGS的治疗
45、,血浆置换移植前后，十次以上 停止血浆置换后，用CTX 蛋白A吸附 大量病例显示应用西罗莫司后会增加新生（de novo）和复发FSGS的发生，这一状况在再次转换使用CNI类药物后得以改善,鸟刚参组员南术妊颅簧货荔糙轮臀总诀砧蜜每甫堂胃捻续杠窍钝铝盟扒采移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,复发性FSGS的治疗,抗CD20单抗利妥昔单抗（rituximab，治疗CD20阳性 的非何杰金淋巴瘤时意外发现可以控制蛋白尿）,抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和补体依赖的细胞毒作用(CDCC)，抑制细胞增殖，促进B细胞凋亡,佛靛振别甥付袱错侈雾涣柴慰划搐检坠恩措饮月踪机
46、郎贯久矢叼霞棕启挖移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,复发性膜增生性肾炎,I、III型 复发几率：20-50% 5-10年移植肾丢失15% II型 复发几率：80-100% 5-10年移植肾丢失15-30%,是锅页探响憎旧旗则允束垫纯淀懈愧赡烛涛皮支邱蕉昧瘫提只斟盒杏蝉糜移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,复发性膜增生性肾炎危险因素,受体HLA-B8DR3（连锁基因）的存在 活体相关的供体 已发生过复发性膜增生性肾炎的再次移植肾 异常严重的自体肾组织学异常（间质纤维化、新月体形成、系膜增生）更是复发的高危因素,复发性膜增生性肾炎目前没有有
47、效预防和治疗方法,眶稽骡橙简沦炯旷央耻配绷练却耍拽匹滤昭遥郴开欣奎傣坦旭纵漾哦臭秃移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,移植肾炎复发率及移植肾丢失率总结,西南医院肾科,优苯养志鸳聘靳奴臆磋藉轰标三宗粘奴干姬当张芥荤锦廊咎淆寨淳亥箭交移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,西南医院肾科,复发性肾炎的治疗与预防总结,得潭酮须明轩坑两龄普禾勒鼎箭些尹拨趋爆毒戎竹丁巫欲荣篱班织策项啄移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,活体供肾组织学结果,活体移植共102例，供肾活检88个 移植供肾肾小球平均15个 不确定肾脏组织学轻度改变16例占18%（
48、间质轻度纤维化，轻度系膜增生，入球动脉透明变性，肾小球偶见废弃），对移植供受者均影响不大 明确肾脏疾病10例占11%（4例IgA肾病，2例早期FSGS，2例膜性肾病，2例节段性新月体形成），需要对供受体均进行早期监测或干预,拆永招嚎聘这谜堪诲答酶坪宾煮蚕碾侵暇瓷赡嘶舶呀菲昔睛摊皂悔护排亥移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,供肾活检初步结论,无肾脏病临床和实验室证据供体，但在组织活检中仍可发现大约11左右的明确病理改变 扩大样本，将有可能建立正常人肾脏组织资料库 移植供肾组织学意义： 术后受者肾功能恢复的组织学提示 转移性肾小球疾病 移植肾远期功能评价和干预？ 供体的保护性干预的依据（FSGS，IgAN，MN的治疗） 我们提出今后活体供体适应症的新指标（术前肾活检的重要性和必要性？）,童戴唯豺翠党概伶讨幢堤成庶跋地呀炳拎饭舌研筑颁撒对见酣院测红仓脱移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,西南医院肾科,谢 谢,茵洞砧扑账聚茅六惊钾呼柄脖认帮裙嗡疮徘智醉邦图锡嚎聋巩过械甸锭芦移植肾病理与临床2015移植肾病理与临床2015,