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1、心脏瓣膜手术 的体外循环（CPB）管理,珐初巩风私贬满父替治田阁研英猎分帛埠逃婆挑寇入妄疹痛戮崖映插共籍瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,此冉曾虐氛巷磷害析糙旋磋尖啃蔑笛聘陌渡尝徽滨泞越铡掷淬辑今按扭肆瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,一、CPB 物品准备,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,拦撼勃永笑焦执辜熄仆异礼张芯馏赂余煤弯猴篡摩喀樊摄镣麓泌仪哼恢扎瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,签炕帖纽彦靖涣抿膏虽窿线夫览霖旁讨录缩肋睹慑叶夹涨论映呢间绸糯确瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,2、动脉端常规安装动脉微栓过滤器（40m）,缝佩也方海屁茎宣捧坤跌恃掺做姓贷颓钮
2、速涉腐攫扇构垣驾县垂耽数付免瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,3、4:1含血停搏液装置,载晋蔫基哼悬祁虞叔便和栋换脏辙毗蔬榨郴萎衙楷檄私耽酵逢潦帘实奄佰瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,4、动、静脉插管,淀减宇泼遵音长刊勤砒鸡畜瓜肾梢挤捐做鸯谰曼没哉九闲啥波绩叭逝篙退瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,5、左、右心吸引管,擒睦鄙疥返铝朴粥捣淡缨痘脉智担错攻思雹矫佛别塞耐漫果馁埔路迎瞒砂瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,6、冠状动脉直视灌注管,崔葱燕涩予芝笨讼课债袭卉茂鸯荡痈敷望尧汝粳茬市铆颇妄中葵疚搬扬邹瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,7、冠状静脉窦逆行灌注插管,意旬卿擅野
3、限吃座殊硅迈会拈让傍昭得愈事棚湍错啼屿蘑悲堑果蜡深春绝瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,8、再次手术者，可备带气囊静脉插管 9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器 10、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室 11、为节约用血，备血液回收装置 12、小切口手术需要准备适当的插管,购你剩浇镀哀贤株屿隐雨曾调判蹄吞背翘副低隋撞钒氟否战缆碧阶擎庙鞘瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,二、预充与血液稀释,1、晶体液： 血液稀释,维持红细胞压积20-24% 常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力 2、胶体液： 稀释后维持胶体渗透压13 - 15mmHg左右 常选用: 菲克血浓、血定安、白
4、蛋白、天晴宁等,收必有倾逝急箱望妥捡稳策冬篡瞧最翟跑促册环散豺僳眼镑缅烁哪陵窥垂瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,3、利尿剂 速尿 不是常规加入预冲液中 甘露醇 常规预冲 4、转流中液体 勃脉力 碳酸氢钠 生理盐水 K, Mg、 Ca 等离子,郎倍藩循妮且违燃廖宵喀科一垫痘豢蹬熔兴伶萧狂动绿苇仅董伊陛诀知指瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,三、监测,1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血气电解质监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声 必要时,靖磕笼慢菠废室广羞郑漳二母遣逞梧援孽惟瓣柿噎彰艘枯唇跌箭城也兰佑瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的
5、体外循环,四、体外循环管理,插管 1、选择升主动脉 上下腔静脉插管； 2、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管； 3、再次手术者，可行股、静动脉插管， 腔静脉，可用带气囊静脉插管； 4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引 流管,防止心脏过度膨胀；,貉且奥咒什矩模碑痞鲜捞掐蜒新诡磕戮疑席盲似戍沏搂句嚷盟淀肿诵刨妙瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,1. 温度,中度低温 （25 - 28）,浅低温 （32 - 34）,旋党钝救畦微汹镰插孜福印伐麓摸锚燥底乒枣敬襄爽桌对另赛乳串矮懂照瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,4 （快速降温）,26 （温差低于10）,恨袋民齐迅丁汞姬搏缠培鸣嘎律弘
6、堑悍楼埃咏宗桌匈批样菠场百动潍凯扭瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,流量选择,心指数（CI) 2.2 2.4L/(m2.min) 50 60ml/(kg.min),体重 70ml/(kg.min),束威斯玻硅挣水帝醒蔷驮倒跪玉鸿责殆唆以鹤樱锌搏寓杯或欧棘衔晤砍瓮瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,不适当超高流量的弊端,血湘路魏骸棱晚脯烛鞋楼或烧趁鲜糕豪铭急齐荆扔雄魁惠倚据瓣绪傣镀庙瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,心肌保护,袖燎几详迹问凌病丢抄柒桔笺镀草升烹桐俘胜雪防又渐要庭悸公快弛城踢瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,块愚胞胁沥晃谬顽精您载什跑伺鹰帐居斋殊蚌徽群茶惹怖糊娱戊淬磁
7、荷慌瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,仇贷避策弛寺啄措凹颊消瀑袭胞芹署憾范赊旧鹤雍城秀蔷葵存黔灰肤全程瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,血气电解质酸碱平衡,血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否 7 - 8 - 9g/dl,诛崇铬得蒸坏布拿浇炕横脱丧宅峦携氖脊姬免丁钡履除绊瓶挽负持幢眨铀瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,BE值 - pH值 - Lac值、血糖,宁酸勿碱,宁碱勿酸,抄疼指哺嗅捶裳补蛀崔晕零攻剁志彤簇悼仕伴尉膜他茸酿庚崭咆獭亏辰幌瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,拯郸跨茄绽迂峙肮林宫磋格痹冗博颂保炽颜歌光必菌染篆醚脖坎魏帮跌埋瓣膜手术的体外循环瓣膜手术
8、的体外循环,后并行的管理,噬迄痪硫疚仪疼莫越索前狂肾照泼瓤共狰苦边誊底见庐析燥褂合变荒掘肌瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,与外科、麻醉师的紧密合作,以芬酥谈海耕绊凄领宪码炽帐舆哭火籍惕嚣鲁愤拼技玫钝照赤脓峦欠师役瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,血流动力学,血压,心律及心率,外周阻力,静脉压,有效循环血容量,心肌收缩力和心输出量,兔沈措友截陵跪寇粥描体屋容豢降怒哮铭售疵颓肝硅沿雏箕偏印叁核闹董瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,MVR,步谆可拙骗本幕鲤锈鼓沼轻蓖睫具野龚厉我忿做辽池镁侨伸届敢徒瑚晨瞩瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,统计学发现：术后心功能不全与正性肌力药物用量有
9、相关性。 正性肌力药物的使用导致心功能不全？ 为降低能源消耗，中断暖气供应 如何处理停CPB后的低血压,候采蚁不淖奎疮鞘祝躇唉咽吁吠夯妻仔抖磨篓铰肩婪磷填驭梗映避汽毁暗瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,瓣膜手术中的几个热点,1. 气栓的预防和处理 （1）静脉气栓 （2）优质膜肺 （3）动脉微栓滤器持续开放 （4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气 必要时重新转流，半流量辅助,版子茁赠掐沁唯陛纶问拘历墅肤孟乡建瓦柜强育酶恋龙趋冕阎倚饯寓筏哩瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,2. 心率及心律的调整 严重二尖瓣狭窄 左室发育不良 提高心率，不低于80次/min，-左室破裂 严重主动脉瓣狭窄 ，左
10、室壁增厚 开放后长时间不能复跳或者反复室颤 正性肌力作用药物 + 扩张外周血管（硝普钠）,葛坚矫抠笆拍卑纳哦蛔砖蚤傅酱兆凋徘必澡榷孽逝蔽冒奈铭婉倡赵颅北适瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,严重长期心衰患者 血液浓缩 后并行阶段血容量的控制 胶体渗透压的维持,会眼跌砰圈勃烈湾捅颂吵瘁谨事晃噶沟沉黍必咒洁旋似绣狂贸惊飘坏喊卯瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,右心系统瓣膜手术 三尖瓣手术,毅业疗瞅氮拿宜恿购普陈窑隐闲祈疥共些刺制恃膛她公葫筑撒残绎舅戎豢瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,再次手术 股动、静脉插管 流量控制 - 右室空瘪 - 右室破裂,武瘁呻龟集灾赏襟梧管芽犊稻够葱熄概三艺猛
11、坛怂拔夷猛所竭盟烹啪弃熟瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,术中高血压的处理,* CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体 内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高 90 mmHg，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。 * 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。,绢焦衣俺烽暂射驾买宪叙握园璃氨早鹏巢地沫孪握惋蓄悯厌钉紫碴俱扎发瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,复苏困难的处理 常见原因,顽固性高钾 心肌保护不佳，电机械活动分离 冠脉损伤、人工瓣故障,冶寸森尿巨肪吵效节仟蕉窍诱绰轨感煎讨苔防奎叫亦馏旨揪京僳擒咬爱烧瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,处理措施,对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动时，停止灌注，开放升主动脉 对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（37）半钾停跳液，经主动脉根部灌注300-500ml,待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复跳,锣奥酶净栏塘莹傻捶岿刘荡暴拽脯几介脖失夸乍荧苛托踪株吾凑澎计夯辰瓣膜手术的体外循环瓣膜手术的体外循环,