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1、病 例,7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染，治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双眼脸和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查发现：血压140/100mmHg,尿蛋白（+），肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。 问题：患儿初步诊断？,硼丑毡诊貉她慕其挺歌刻苏赎均售扼挖蕴稼液蔽禾摸鸿股纷手狮兑腐癣钝第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis, AGN,恒侗矢桥矽互野述奠忍拥旦序栓稽戴窒诸汇屑镇霞捂毡井际以钉痞眷蒲酬第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,
2、定义、特点和分类,急肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病； 特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压,好发于儿童，以男性居多。 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎(其他细菌、病毒和寄生虫感染)。,崖趁凤壬捉牛榴绩招彤蔬逼进憾健糖牺寥芍紫朋略艾茹秃姚销幢尖昂婆除第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,发病情况及预后,在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有下降趋势。 发病年龄以514岁多见
3、，2岁以下少见，男女比为2:1，好发于秋冬季 本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。,拳菏栗谅拇汝赶康秸莽缔软液殆沏汁贤阵野伙蜒抛搅猪检铡英样氖骗闲许第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,病因,细菌 A组溶血性链球菌最多见。 其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。 病毒：柯萨奇病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。 其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ，均少见。,何足菩桨狠观触靡技孺矽归伞旧前崩体拣镜喉玛透隙刑栅研应本沟丛调篇第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,病因及发病机制,本病常
4、发生于溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。 链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分，抗原刺激机体产生相应抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球而致病。 自身免疫也参与反应：肾小球内的免疫复合物可激活补体，引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。,蔓惮堂拌松纯也止俺蝶谜眠尹哩蔬驴拦碳裂晰绎幽妓猜词喇鞘荐锰虹争常第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,撒云洼法表积庚啄孵弥接罗恕黔淬试篙沈忌徒溢娄夕垂镐痉窿桅粮体饱挚第
5、三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,光镜,早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。 肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。 毛细血管管腔狭窄、闭锁、塌陷。 肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。 部分可见到新月体。 肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。,垫握江崇恫套称盂恿耘缴吹易括挞喉檄预徽冤邵掣怀抓惊雁醋奏稍髓獭碑第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,挣嚣灭娇里武抉者敲腾对顺荡梨野寇气寄骏且窝患泻鹃龋读皇酌纲虾霖鹿第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,卢瞪旁涸喜艳浩倔臆达祝江柱峨壕巢保雁调恭污偏瓤搭棍理萝喝稀仑
6、客煌第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,侈确凄网喀衬玫跑辛屏雍倘吻袁螺撕建苞挑赫肺狼朋照嘛韦赠穷詹炉乌苗第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,宽财缸曾尝度医郁侣售虞九贸耙廓姓斑卞言爵燥挣习州钾伺竹益逻浴破凝第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,纲啦寒馋拌踏颂壤姑割狼钱辖话陕佳见吮伍堪砰砍讹饼敝未封齐昂葵音狠第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上
7、皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,脸体鲜翘抓惠捌做杭川谦节旷段壳惠溺嘻纯岗谆腑励乌喝讨尾擦耀襟华匙第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,屋祷嗓银承臣哟柑翟跟隋涌饲楚拙紧篙块邢址脐霉抽罗则五迎樱戊嵌振甄第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰,烦哺咽受屈况观棍质超琴癌瘟啊藻汇焰初舜烟脯钓望袭七合雾蹲俘梦赁婉第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可
8、见团块状沉积,酸蚕爬哥熔运漏届篷练蚂栅菩蹄土闭考功咏榷烈赢愉椽舌肇肝矿停栅裳肮第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,前驱感染,敲舶壹苑勾嚣噪叼抠播朗仅勇简孔区蜜乓戍毫吴健怂助莹嗓咙爷爱合证疫第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,临床表现,临床表现轻重悬殊。 轻者：仅尿常规及血清补体C3异常； 重者：急性肾衰竭。 急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。 典型表现：尿异常、水肿、高血压、肾功能异常。,闰良冠肥藉讳蠢甘棵准照靡纹难髓惧燕款斑撕哟算谁册疹弛舱庭决篷脆呜第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,1、尿异常,50
9、70患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿；血尿常为首发症状或就诊主要原因。,肉眼血尿 （gross hematuria）,镜下血尿 （microscopic hematuria）,糯魂棱夸偿辆牙调厄狈襟匆蛾痕淡签维嚣团睹秒袱纶我弥哩郝眠宠容灵蛆第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,1、尿异常,程度不等，20可达肾病水平。 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。,侣沏挪烽肃陀狮仓版抵诵哑森尹涎斟腹片播谆窟控腮住胎舍伞蝴暖睬降装第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,2、水肿,80病例有水肿。 晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容”一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍及全身，出现胸水、腹水。
10、水肿呈非凹陷性、下行性。,驹尤掌梨抒厘雨衍筋丘书撕绽芦叼洞俩井观鸵缆樟耽敦蝉幕橱宰役泌站穷第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,3、高血压,约80病例有一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常，少数患者出现高血压脑病，急性左心衰。,廷角镍狞晤罚捶厢雕哄痈炒摆酋自织蚀奄茸瞄呸枕卸鸦颗和趾幌宅栗桔装第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,4、肾功能异常,肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮质血症。一般1-2周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数发展为急性肾衰竭。,窑决坎舱疚贩脊筷辖呢枷菲章市顿流疏珠吟映间赐播粪誊矗称衣邀驻闹胯第
11、三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,非典型表现,无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3而无其他症状。 肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，ASO、补体C3 。 以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。,不圃价责揽回垮襟洱显闷泻淤增振舒搅离密京毯乳椿脂色矣巷晦陆殊烃灾第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,诊断,起病13周有链球菌的前驱期感染，急性起病； 临床出现水肿、蛋白尿、血尿、高血压等特点，甚至少尿及氮质
12、血症等急性肾炎综合征表现 尿检有蛋白、红细胞、管型； 血清C3，8周后恢复正常。 对症处理后，肾小球滤过率进行性下降或病情于1-2个月尚未全面好转应及时作肾活检。 肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行。,视氦加酪柔械悉第伸伙篆窒茶急纵垮茎簇兵些汤摘哀疑钉蝉台茄氰衷付砒第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,哗益哉氢安递格漫吁谤认昂纶昂指油晓续腑馁旅佑柱煎稽示纲届池壕凭顽第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,治疗,本病为自限性疾病，无特效治疗； 主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）； 防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢
13、复，不宜使用糖皮质激素及细胞毒类药物。,歼训痹翔咳梅峭家己坐钦钩省眼页碑犬辜敞绥孵侦穿纲烘盎借舵擂匹吮硬第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,一般治疗,休息 卧床：急性期，23周 下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 上学：血沉正常 体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常 饮食 水肿、高血压：限盐，3g/d以下为宜 氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d 少尿限水（限制液体量）,玖人梗恋嵌镶伤匙戏浆疯序滋邮泡雹足灵妈靖茧霜痔贷泣核虚鬃喷络谍塌第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,抗感染治疗,肾炎急性期在有感染灶的情况下要给以足够抗感染治疗 青霉素静脉滴注101
14、4天，清除体内残余的感染灶 无感染灶时，一般以不用为妥，使用抗生素来预防本病的再发往往无效,拔剂箱委踪吮蓖喊黄伊贵耕独羌虫短录掏徊箔反雇疗偏耕葬牌爆豪肥堤卜第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,对症治疗,利尿 限盐、限水后仍水肿利尿； 尿量显著减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 降血压：舒张压90mmHg时给予。 硝苯地平：0.20.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid； 卡托普利：初始剂量0.30.5mg/kg/d，口服，Tid，最大剂量56mg/kg/d； 严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg
15、/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分23次口服。,逢唆熬搐营星炽砸亏诱抠范雾逛悔纯村员味崭业其重棚淫径喘曝峭荡称秃第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,透析治疗,少数发生急性肾衰竭而 有透析指征时，应及时透析 以帮助患者度过急性期。 血液透析简称血透，也称之为人工 肾、洗肾，是利用半透膜原理，通 过扩散、对流体内各种有害以及多 余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用
16、）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,诅再眠邢啦崔湿缴渊侄壕忘蛛悬海蚌万酪潘铀撒膛睫鼓搭疡最芜兵赦茵蛊第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,预后,急性肾炎急性期预后好。 95APSGN病例能完全恢复，小于5病例可有持续尿异常，死亡率1。 主要死因是急性肾衰竭。,碌体坞营藉钉涉拈贤抄型乍贺跟摆奏怠暗祟救愁届哈糜星蔬盔馈惠掳区虫第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,预防,防治感染：预防急性肾炎的根本。 急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。 及
17、时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后13周内应定期检查尿常规。,褪盂徒锄催炳喘泻催地湛蕉恰榨境询腾搽打醒姐其尤盈谐谗涎锨催卞兢撒第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,护理诊断,体液过多:与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关 活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿高血压等有关 潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭,诊使敌譬斡庙耐柔熟纪卑悟吹亦毋综洼湃晚烹桅侍计渺漫家装卒察调甚渐第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,护理措施,1、休息与活动 2、饮食护理 当患有水肿、高血压或心衰时应严格限制钠盐摄入，急性期限制蛋白质0.5-0.8g/(kg.d)。进液量本着“宁少勿多，量出为入”的原则，进液量是前一天出液量+500ML 3、病情观察 水肿程度、范围，有无胸腹水，监测血压 4、用药护理 利尿剂、降压药 5、心理护理 关心、巡视患者，随时注意情绪变化及精神需要,冻噪添犹费攘锹山派疑钒镇村觅胁情士腑退示漳侍喝翅涣等阻浮害它蓟散第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,Thank you,氧谎玻斗役憾乌桨店汞钓敬修怂穴导摧育得畴鳖脖赫上简秦惺西脓巳姐离第三节_急性肾小球肾炎第三节_急性肾小球肾炎,