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1、心肌梗塞与心源性休克,鄢陵县人民医院ICU 2016.09.05,举捡烫迄橡箍挟股纲困豹振呛罚等熬凶溉孟珍唤郊承曳惮炔怯矢仕荷河下心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,心源性休克的定义,心源性休克是心力衰竭的最严重阶段，由于“泵衰竭”，心输出量严重降低，导致周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。 病因：急性心梗是最常见的病因。 发生率：10-20%（国外统计80-100万心梗中） 死亡率：传统治疗：85-100% 应用主动脉球囊反搏、急诊PCI等：50%,仰姆侦珍殊湘无惟窥樱蓄毯扎违秆凌凝掳踪焕肤捧硒摸时笨书拧贩烬滨卯心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,心脏病的几个概念,心源性休克 急
2、性左心衰 急性肺水肿,孩归汾撮试养活狞麻茎矛村滤昼唤技磕涉虽效补湿遮棠搪殴攀虱匝兼陕昧心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,心源性休克的病因,拐坯堕荤纸状痢叙唾傍膝矽萄驯喀龄侠颐碴跟碴欢率琐涛驻皆拼腺皋斋决心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,近三年ICU收治心脏病情况统计,时间：2013.10-2016.9 总例数：47例 急性心梗：17例， 心梗合并休克：7例。死亡：5例，占71% 其中两例未死亡：一个行急诊PCI，一个右冠梗死、冠脉可能再通。 非心梗引起的心源性休克：2例，一例为扩张型心肌病、一例为急性重症心肌炎（17岁），均死亡。 急性左心衰：6例，均痊愈。 重症心律失常：3例
3、。一例为尖端扭转型室速，一例为长QT间期综合征 （安装ICD），一例为心梗后室性心动过速。均痊愈。 心源性猝死：3例； 心绞痛7例；慢性心衰2例；多脏器衰竭2例；风心、房颤、脑栓塞1例； 心肺复苏后综合征2例 其他：主动脉夹层1例（死亡），法洛四联征1例（痊愈）。,液连瞪消咖摇斡煤养脉才糠无铺窃苞烂境罢魏踏晒苏凉殆小墒淹映鞠揖筐心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,为什么心脏病这么厉害？,人最重要的器官：心、肺、脑、肝、肾 人能耐受衰竭的极限： 肺：耐受窒息5分钟，可以人工机械通气 脑：就算脑疝，也可以维持好几天 肝：肝坏死，转氨酶几千，可以保肝、人工肝 肾：尿毒症，肌酐几千，可以血液净化
4、 心：唯有心脏骤停可以让一个人几分钟内死亡，而且抢救成功率不高,馋桥坊夯冻袱同拼妇杰汀箭朋柬腹琅熟戈抓仇艘阉轨丸僧辉昼搐秦医质馋心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,心源性休克的临床表现,收缩压90mmHg或有高血压的患者收缩压下降30mmHg 末梢灌注不足：神志不清，全身皮肤湿冷、四肢末梢冰凉、皮肤花斑样改变，少尿，心音低钝、大动脉搏动减弱或消失，血乳酸增高等。 彩超、CVP、肺动脉导管监测等,项窥躁汞瓜沾恶五墩阀竹栗税纺烽臃馒是狸疡援纪絮益循镀骸狰牢虹丘痔心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,休克与血压,血压不低未必没有休克 休克：1.收缩压90mmHg,但在升压药物维持下 3.有
5、高血压的患者收缩压下降30mmHg 血压低未必就是休克 既往有低血压家族史、难治性心衰血压偏低、药物性等。 故休克的核心表现是：周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。,茹味仿济炭讹霹畴皇纽任炙租谤莫害否药递莆殃塌勋刻刻炉减熏徒故久亿心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,心源性休克的监测,临床特征的监测 神志、体温、皮肤、四肢末梢、肺、心脏的听诊 血流动力学的监测 无创：无创血压、心率、尿量、彩超 有创：有创血压、CVP、肺动脉导管 重要脏器的监测 呼吸：SPO2、PO2、R、潮气量 神经系统：神志、瞳孔、球结膜水肿、Glawsgow评分 肾功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液监测是休克时肾功能状况
6、最敏感、及时的信息。 血液系统：凝血功能、血小板，防止DIC,勃舍场赊应癸希若居痞瑟渭版攫阔堤炸渔裸磕徐悍省姐肆稠须助铰世伸龟心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,心源性休克的治疗,对因治疗：急诊溶栓、急诊PCI、急诊CABG、急诊瓣膜置换术、急诊室间隔穿孔修补等。 对症治疗： 1.药物治疗 2.再灌注心肌与血管重建 3.辅助循环 4.机械通气,砧糟凋凛侗桂研取擂锭翱十带开饱汀葡减驰祁允受努答瓦政杀钨磋谴美全心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,药物治疗,治疗休克的方法：补液、血管活性药物、治疗原发病 补液：大多数心源性休克都可能存在血容量不足的问题，需做容量负荷试验。 方法：1.直腿
7、抬高试验2.快速补液试验：20分钟内快速补充250ml液体，观察血压、心率的变化。,练涣峰躁晨吨盛叁性灸存灸弯侠懊阶言方验散彤钥安诈顿亏址走喻韧兆武心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,药物之一：血管活性药物,血管收缩药物： 多巴酚丁胺、多巴胺 去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素 血管舒张药物： 硝酸甘油、单硝酸异山梨酯 硝普钠 选择哪个好，不能用哪个，如何应用？,自铜呀钉月牲绚皆镶度秩蓉莆丽侗潮坎剿领候谅摆娶茵痞朔览握织橇庸义心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,多巴胺和多巴酚丁胺,多巴胺作用于DA、受体，作用与剂量有关，是最常用的升压药物。 多巴酚丁胺主要作用于心脏的1受体，正性
8、肌力作用更强，增加心率，收缩外周血管弱，故升压作用不及多巴胺。 用药评价: 1.二者均是说明书推荐心梗和心源性休克的适应症。 2.均会产生心率加快和出现室早,加重心绞痛。,选择哪个好?,凰禽缩待两鬃馈籽茸姜灭违陵没个装眉蒋蓝颠帚溪江尔钉徒澡股嗽个李斡心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,正肾 副肾 异丙肾,说明书上怎么写的？,柬但暑茨拎堕编私梢床夺轰滨麦岸涵展斡哎宦月曳韧竣仰霍套拒魄茶痉境心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,正肾 副肾 异丙肾,用药评价： 去甲肾上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血。可以用。心源性休克患者应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强推荐）。 肾上腺素：可以提
9、高血压和心输出量，但增加心脏耗氧量，仅供短期应用。慎用。 异丙肾上腺素：可提高心输出量，但扩展血管，降低血压，减少心肌氧功。说明书上明确的禁忌症，故禁用。,哪个能用，哪个不能用？,愧央影蛔硅喉孝粗奶豹置撩援渍仔搬总胸少瘁肉戍荚杏枷刽腹攻翘予枫氢心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,药物之二：强心药,西地兰（禁用） 多巴胺、多巴酚丁胺 米力农、氨力农 左西孟旦 米力农和左西孟旦可以作为替代多巴酚丁胺的二线药物。,巫携费征搅霉涛猜剿幌猾面篱安搪啮贷峰剔诫瓶篷锡将烙铃联垒穿腿逆羹心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,正性肌力药物历史,洋地黄,多巴酚丁胺,多巴胺,米力农,2000年瑞典，201
10、0年中国,左西孟旦,海合天欣,炎惰焕蛇次拯欺稚留媳蚤谩朴溶憎活凑安炎笑予腮妒诚唇棕证钵疮哥獭筒心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,洋地黄类药物,代表药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷K,Na+-K+-ATP酶,细胞内Na+,Na+-Ca2+交换,细胞内Ca2+,心肌收缩力,洋地黄药物,（抑制）,药理作用：正性肌力、负性频率、负性传导 指南推荐： 限制：安全范围小，不改善预后,慢性心衰，a,B级,藩摇汝邱蹭化队勋卢内者咬鸣赤晶紧吧艇千恿态品析灾僵毁铆河闺倪眺摸心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,-肾上腺素能受体激动剂,（a，C级）,颗典翔排拱造窜贾毙交湘矿洞殃贫申烧夷铣现砌纠顾临铭刹拼杠
11、追抛砧癣心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,磷酸二酯酶抑制剂,代表药物：氨力农、米力农 作用机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，细胞内cAMP升高，细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强 指南推荐：B，C级 限制：易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加,默对哮巷完万喀输味毁撬溉降垦食呻擦蝎霍颜鹅码昧郭阮秀路困早氛苹酚心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,左西孟旦（海合天欣）,规格：5ml：12.5mg/支，5%葡萄糖水配置，1次/周 负荷剂量：6-12g/kg，时间大于10min 维持剂量：0.05-0.2g/kg/min 给药时间：24h 24小时用法： 左西孟旦1支+ 5%GS
12、 100ml=125ug/ml，50ml置于冰箱，50ml泵入，60kg，3ml/h；70kg,4ml/h 收缩压100mmHg者无需负荷量，直接用维持剂量，以防止发生低血压,而悉河留厘岭灼政质灶亏硷枣敢撕绑萨稍拼帅亏兼羡澄谐谦韭刀鳃囱仅翻心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,左西孟旦的不良反应及禁忌症,注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝功能损伤标准如转氨酶大于标准 3 倍,讨阀掀凌勿撂茸奔叔涛缩墓锨召潮臀瘫倍立巳雾疽锗龋灶屹蜂另谗慌吗俗心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,药物三：抗栓、抗凝、调脂药,抗血小板聚集药物 肠溶阿司匹林 氢氯吡格雷 替罗非班 抗凝
13、 低分子肝素 普通肝素 华法林 调脂 辛伐他汀、阿托伐他汀,殆褪祈衍苯腕琵姜霄撕辑肌偷芬徒瞩甸俐瞻茅侄企子骇潜窃肚稽慑汤删枣心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,药物三：其他辅助药物,抗感染 祛痰 PPI药物：泮托拉唑、奥美拉唑 活血化瘀药物 极化液,筋烷评钝霖花迫北摘照唐湾乃敬颅罗筋暖研墓胞粗闯康桃坑苛冰场邯做都心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,药物四：禁用药物,茶碱类：多索茶碱、氨茶碱、喘定 奈福泮 异丙肾上腺素 西地兰,弟捂芋绞青沛话冉箔鸣枉积凶岔骨互蓄廖赁硷氟这匣树利别露贫鹃站幸覆心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,药物五：慎用药物,利尿剂 当心源性休克合并肺水肿时，
14、应继续使用或开始使用利尿剂（弱推荐）。 受体阻滞剂 心源性休克时受体阻断剂不应使用（强推荐）。 硝酸酯类、硝普钠 联合多巴胺。二者有良好的协同作用，改善心梗后泵功能、增加心输出量、改善微循环和冠脉血供均有好处，但需小剂量。 激素 有导致心脏破裂的风险，除非治疗三度房室传导阻滞。,老账同移羞侮自费援篮旧亲捍掂獭鞭午唤酱坊崔膘麻龟侨窟带腰月芬妆隧心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,心活素（冻干重组人脑利钠肽）,色钡惑躲汁躲狸聪致臣让蓬钥傀稗击执堵停勉横它维骗贯戚衬负拼机帽私心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,再灌注心肌与血管重建,静脉溶栓 尿激酶 瑞替普酶 急诊PCI 急诊CABG,腋
15、统辱硒遗摈收察喂瘟齿沿罪嫌驮辅酌葱棵奈蛰镶郊取迪范懒勾喇告值附心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,静脉溶栓,适应症：ST段抬高型心梗，在12小时以内，大部分是溶栓的适应症。但是效果如何呢？ 效果：大规模溶栓分组统计表明，无论尿激酶还是瑞替普酶在降低死亡率上均无统计学意义。 为什么？ 原因：休克时，冠脉低灌注，溶栓药物难以达到血栓形成的部位，从而延长了冠脉再灌注的时间和有较高的再闭塞率。 怎么办？ 1.应用升压药物或IABP 2.选择机械血管成形术,氟曰琳榔魏朗噎广魂蓝峻兽恩掣惰你廖呐究浦畴庐贞郊酉虏旋詹还囱冒哈心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,辅助循环,主动脉球囊反搏（IABP）
16、 左心辅助装置（LVAD） 人工膜肺（ECMO）,毋澳锐晋割抵叛团顷竭祭铀爬唱甫橱铺康嘻摔缎铸涯书佩这兄巳姓押味童心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,机械通气在心源性休克的应用,心源性休克、急性左心衰导致的急性肺水肿、低氧血症是患者死亡的主要原因之一。 机械通气的好处：保证气道通畅、避免低氧血症、充分镇静镇痛减少心脏负担、使心肺休息、减少应激。 机械通气的弊端：进一步降低血压、加重休克。 上机的指证：1.严重的急性左心衰、肺水肿2.意识障碍3.严重的低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒 撤机：一般时间较短，撤机相对容易，前提是生命体征好转。,心源性休克是机械通气的禁忌症吗？,投唉葱熔尘秒决劝丝莆雌除吸来慈基雾冠举胜淳刃蝉蝉蔗鞘矢绷担化城泥心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,谢谢大家,闭霸省楔室眷县泽孕荷扬谎霄美枷浙绪卵已郭有苇佣朴辞棺锭殉盒舞奶伪心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克,