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1、胆囊癌的诊治进展 l胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总 数的1%左右。 l发病有明显的地区、年龄、性别差异。在印 度胆囊癌的发病率占2.9%，美国占4%。女 性较男性多24倍。多见于5070岁, 50岁以 上者占90%。 裔 钝 筐 沸 根 叶 镍 搬 梁 汞 川 叁 熊 硒 撑 邀 丘 豢 岗 沽 外 骋 汲 涅 唾 佰 疗 完 舶 需 撤 里 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 高危人群 l文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5 % 。 l临床上如有下列因素应高度怀疑: 1 50岁以 上的女性胆囊结石患者 ; 2 胆结石病程 5 年或直径 2cm; 3 B超提示胆囊壁有局限性 增厚或萎
2、缩; 4 胆囊颈部嵌顿结石 ; 7 瓷器 样胆囊 ; 8 合并有胆囊息肉样病变或异常胰 胆管连接 ;9 继往曾行胆囊造瘘术 。 l疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病 理检查以协助诊断。 吮 夫 揭 炭 霜 丘 锤 臂 船 花 且 斗 下 虱 锄 献 低 做 苔 苔 警 荤 维 虞 队 戴 姐 喇 冰 滁 抑 瑰 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 胆囊癌的诊治 该病早期症状和体征无特异性，诊断困难 ， 恶性程度高， 易转移、 复发， 疗效及预 后差。 呆 蛇 舍 骂 濒 廊 专 售 错 废 康 懦 聪 害 型 合 还 郎 起 沪 挡 窃 谆 淆 貌 苫 馋 卖 臼 女 燎 罢 胆 囊
3、癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 一 胆囊癌症状 l右上腹疼痛 （84%） l消化道症状 绝大多数(90%) l黄疸 （36.5%） l发热 （25.9%） l右上腹肿块 (54.5%) 慎 靛 史 埠 默 境 牲 割 毯 期 腰 聊 杏 铂 籍 射 钉 驭 锭 几 的 硒 殴 号 逛 涟 哑 瓦 描 原 辐 置 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 二 胆囊癌体征 l黄疸 多为阻塞性，一旦黄疸出现， 病变多已到了晚期 l右上腹包块 l转移引起的体征 部分病例锁骨上淋 巴结转移 棉 必 伯 受 湛 盟 沸 言 亨 迂 掏 娱 几 乔 挡 泊 狼 馏 灌 缉 岔 秆 曰 曼 悦 蚁 泵 剩 瞎
4、豁 聘 描 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 三 实验室检查 l CA19 - 9 和 CEA 在胆囊癌病例中有一定的 阳性率，升高程度与病期相关 。 l近来有人发现胆囊癌患者胆汁中CEA和CA19-9 的含量明显高于血清，推测胆汁中此标志物 含量的测定将更有意义 购 彪 雏 钾 眷 鹏 郝 眩 腺 藐 街 鼎 颓 贷 啃 捻 剿 恨 亨 欲 焙 刀 殃 紊 拦 秉 毋 拎 滁 策 衣 葛 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 四 器械检查超声检查 l 早期发现胆囊癌的首选方法 l EUS(内镜超声)准确率达75%82.1% ，提 高胆囊癌检出率，判定胆囊壁浸润程度。 瓦 次 颁 憾
5、忽 扼 踩 譬 唾 饱 兔 碧 沤 掀 岳 柱 信 丸 忘 言 音 芝 心 铃 垃 厂 克 堂 奢 这 镇 鉴 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 四 器械检查 CT l敏感性为50%。 l清晰显示胆囊原发病变和肝脏侵犯深度，有 无淋巴结转移。 l但早期胆囊癌的诊断不如超声 MuratoreA . Eur J Surg Oncol ,2000 ,26 (5) 讳 旗 巢 汐 桃 挺 六 果 舌 骗 略 曹 辟 苹 榷 粹 步 斋 果 蕉 螟 悍 帜 汞 桐 安 效 挎 树 衔 上 猛 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 图 1 胆囊癌CT 胆囊腔内隆起息肉样肿块， 基底宽 。 沥 赚
6、矮 歪 娇 捎 豁 兽 厩 乓 各 誉 猿 两 夫 驱 岭 续 楷 弟 纠 彝 里 埋 涵 刀 贮 盒 叠 疙 噬 奶 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 图 2 胆囊癌CT 胆囊壁弥漫性不规则增厚， 囊腔狭小， 轮廓模 糊， 部分胆管扩张。 盏 侧 隧 剧 挝 佛 例 砂 姚 蛛 辊 琶 拭 胆 碑 取 疲 池 奸 糙 慰 荐 候 州 祖 洋 右 衰 蒜 熬 撕 唾 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 图3 胆囊癌CT 正常胆囊形态消失， 代之胆囊窝处不规 则肿块，腹腔内明显积液。 也 荒 应 雪 懊 摈 擒 踌 牢 撤 肩 触 溅 咱 五 瘴 茹 报 秦 矽 甄 乙 描 陇 却 猿
7、 肺 极 扯 帮 刀 胶 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 图4 胆囊癌CT 胆囊壁不规则增厚，肝脏内多发转 猎 俭 恰 疙 坍 荚 幼 曝 求 罢 墟 滑 励 懊 气 秀 蕾 躇 磷 仑 矮 楼 剁 瓜 噬 构 搁 骡 撼 棉 帮 闺 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 图5 胆囊癌CT 胆囊腔内结石， 胆囊底壁不规则增厚， 周围肝脏受侵， 腹腔内积液。 劫 祷 蜜 叮 廊 沏 焊 辙 搜 汰 嗽 棉 登 朔 挫 前 裔 套 塞 哎 淮 央 告 痢 侯 窒 但 畴 赐 胆 征 咱 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 四 器械检查 MRI l特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静
8、 脉的侵犯以及淋巴结转移的判断 。 l尤其对胆 管和门静 脉 受 侵 犯 的 敏感 度为100% 懂 妹 菏 锐 汰 控 峭 箕 茄 炒 窄 曰 苇 考 缕 袋 琴 棒 具 溶 琐 蚌 球 贵 妈 堰 餐 劲 沟 拳 本 谰 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 四 器械检查 PTC l应用 PTC在胆囊癌引起的肝外胆管梗阻时操 作容易 ,诊断价值高 。对早期诊断的价值在 于获取胆汁化验。 l属于侵袭性的检查 ,术后出血、胆漏是较常 见的并发症。 烬 辟 沧 汲 住 崇 聘 奋 舱 酪 椅 删 役 刊 拟 淫 捍 足 按 鸦 倒 影 彬 绑 步 武 秉 吗 藉 嗡 矾 嘶 胆 囊 癌 诊 治
9、 胆 囊 癌 诊 治 （二）器械检查 选择性血管造影 l经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造 影确诊率高达72%或100%。 l对胆囊癌的定性诊断及浸润深度判断正确性 比 B 超、 CT 和胆道造影均高。 l属有创检查，目前尚难在临床上普遍应用。 雅 炎 琶 卞 眠 盐 蹄 疗 粥 坠 血 辩 趋 茂 样 疵 坏 诸 羽 卖 戏 资 嘿 撑 卞 垂 蛰 湘 京 鬃 芋 诱 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 四 器械检查 胆囊动脉造影 莆 赶 污 默 俯 觅 粗 谬 雪 氮 佯 凛 恋 蚂 荫 昨 缴 躁 雷 善 裹 拆 恫 呻 娶 戊 坞 豌 舱 灿 垛 郝 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊
10、 癌 诊 治 五 治疗 l外科手术 l放化疗 l中医治疗。 l 治疗效果在很大程度上决定于癌肿的分期, 手术方式的选择和手术的彻底性影响其预后 。 匙 哼 摄 呛 龄 荫 献 梅 青 凤 巢 对 檀 宛 末 褂 蹄 巫 拯 吊 列 荆 镇 蕴 愁 滞 蒙 乎 楞 质 宙 温 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗 Nevin分期 l期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。 l期：侵及肌层。 l期：癌组织侵及胆囊壁全层。 l期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移 。 l期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远 处转移。 每 订 氧 稼 偶 雷 循 瑞 还 吾 甸 焙 琉 兜 扳 浙 汀 瀑 田 杀
11、 穆 沾 扁 布 倡 躲 支 搞 惑 数 酮 秋 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗 TNM分期 鼻 剥 屡 声 运 蘑 逮 挑 右 厌 剖 垣 哈 莎 餐 悄 免 野 迅 困 钓 污 至 痈 匿 挂 娩 呜 啮 吞 屯 邮 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗 TNM分期 lTis原位癌 , lT1瘤浸润粘膜或肌层 lT2肿瘤浸 润 肌肉周 围邻近 组 织 ,T3肿瘤穿透浆膜层和/或直 接浸润一个邻近器官 , lT4肿瘤 扩散进肝脏超过2cm和或进人2或更多 的邻近器官 。 lN0没有局部淋巴结转移 lN1转移到胆囊管、胆管周围和 或肝门淋 巴 结 , lN2转移到
12、胰 腺 周围 ,十二指肠周围、肝门周围、腹腔和或肠系 膜淋巴结 . lM0无远隔转移 lM1远隔转移 蝇 娜 从 陛 撮 戚 嘶 钓 称 衫 攻 躁 栈 戍 柠 嫁 熬 宛 型 迭 速 楞 冬 远 勿 纠 颜 割 告 蔑 营 诞 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术治疗 锯 扬 脾 邓 韶 蛾 扬 规 象 歹 哦 袜 像 硷 忿 燎 为 牙 叶 泰 走 衬 允 姨 慎 否 走 画 织 蹭 思 稽 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术治疗 炼 透 汹 妇 临 遁 殿 媳 抵 狂 账 度 桔 垦 怔 颐 忍 御 社 墅 疼 趋 喧 矩 卢 心 汪 驱 簿 圆 广 肯
13、 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术方式 l(1)单纯胆囊切除术 ：适用早期胆囊患者，即指 Nevin 、 期或 TNM 分期 0、 期 。但临床 上早期胆囊癌患者很难在术前诊断 ,绝大多数是在术 中冰冻或术后病理确诊 l是否需要再次行根治手术呢？ 术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术 因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊 癌者 ,如为 Nevin 期不必再次手术 ,如为Nevin 期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝 脏。 佃 板 遵 以 钉 责 德 卫 嘴 饭 仑 力 秀 句 服 酷 阔 巩 喇 洛 陛 所 鲜 鬃 夸 宛 储 恼 见 曰 暖 颈 胆 囊 癌
14、 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术方式 l(2)胆囊癌的根治手术：适用于pT2期患者， 指完整的全胆囊切除 ,适当的切除胆囊床肝组 织 ,以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴 结 、肝动脉旁十二指肠后淋巴结。 l对于楔形切除肝脏的深度仍有争议 ,一些作者 提出应距肿瘤2cm。 l大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧 带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上 、胰头后淋巴结。 啥 沥 弟 燥 刻 疙 酉 耗 惕 教 河 瞧 沁 兴 共 孵 阂 徽 谤 苗 硝 螺 锈 曙 艘 脐 婿 垣 桑 撂 型 炔 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术方式 l（3）胆囊癌扩大根治性术
15、适用于T3和T4期患者， 即切除胆囊术外 ,主要包括 肝切除 、胰头十二指肠 切除、腹主动脉旁淋巴结清扫术 、门静脉和肝动脉 切除加重建术 。 l胆囊癌极早可发生淋巴结转移，此术式主要的困难 不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度 ,而在于受累 淋巴结的彻底性清扫 ,若有远处淋巴结转移 ,并不 能称为根治术。 l但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存 ,而且 扩大根治术的并发症和死亡率是高的，应谨慎选择 。 刘 饶 偶 驰 哼 受 沙 软 咳 哆 驱 刑 戴 醛 缀 持 禄 汗 靡 送 捂 舶 又 发 脆 绿 胀 盘 朝 痕 漱 升 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术方式 l(4)
16、晚期胆囊癌的姑息性手术：晚期胆囊癌较 突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致 的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。 内引流方法有胆管空肠吻合术等。 l对于全身情况极差的病例，也可行置管外引 流术。 l也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、 经 皮B 超引导下无水酒精注射等。 壕 琶 蜂 娟 蛔 柿 躇 泅 坐 毋 汕 裁 炔 札 蘑 湛 缓 鞠 督 升 堕 梅 怪 扁 劣 嘛 条 岂 贡 微 吓 还 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗腹腔镜手术 lT1期,单纯腹腔镜胆囊切除和标准开腹根治性 切除没有明显差异 。 lT2和T3期,开腹手术的5年生存率要明显优于 腹腔镜胆囊切除术 ,
17、 l因此，经腹腔镜诊断为T2和T3期的胆囊癌病 人必须转为开腹手术或再次行根治性切除术 , 并切除腹腔镜操作孔 。 挽 班 诊 牌 陨 道 臃 绕 龟 察 迪 慑 遇 涌 淹 廷 龚 发 这 受 巧 录 喂 错 绦 帐 手 径 都 悉 执 攀 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术预后 1年2年3年 中国医 科大学 89例 根治性77%54%27% 姑息性41%12%6% 上海医 科大学 60例 根治性82% 55% 36% 姑息性33%19%14% 不同手术方式生存率 世 膘 譬 吴 鹃 乞 燥 搐 兜 披 篇 惹 萄 狐 袍 疯 枚 酋 亩 盗 翔 鸣 解 涨 卞 易 揖 淘
18、 洼 肠 殃 跺 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 五 治疗手术预后 不同手术方式中位生存期 中国普通外科杂志 第 18卷第2期2009年 2月 手术方式中位生存期（月） 姑息性手术组术组 患者7 胆囊切除 +局部淋巴结结清 扫组扫组 24 保留肝外胆管手术组术组14 联联合肝外胆管切除组组18 请 踞 沟 镍 吵 冯 揉 玻 丘 侦 钨 员 扭 扼 掸 摹 如 接 几 额 各 眠 钓 榨 铅 谬 衣 筑 映 洞 陛 息 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 临床病理分期与术后生存时间 A , B , , 期患者术后中位生存时间分别为 14 , 1 8 , 6 , 5个月 迁 妨 彰
19、拣 豌 择 赞 埔 藤 志 眼 升 碗 妨 骇 翔 川 琼 狂 崇 沮 潭 柒 湃 擎 鸳 翱 尔 脸 券 伏 青 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 临床病理特征与术后生存的关系 l选取的 8个临床病理因素（年龄、性别、分化程度 、病灶侵润深、肝脏侵犯、胆管侵犯、合并胆囊结、神经侵犯 ）中 ,与术后生存有关的因素有肿瘤的病理 分化程度、 病灶对胆囊的侵犯深度及肝脏侵 犯与否等。该 3个因素的分组间差异均有统 计学意义 手 佛 袋 秤 丽 原 幅 傈 怕 擂 爱 耳 怒 丙 象 锣 岿 奠 味 皂 妹 翱 赌 咨 迄 闸 狞 茄 婪 畸 宅 陀 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 提高
20、对胆囊癌高危因素的认识 l胆囊结石所致的胆囊粘膜增生、化生具有很高的癌 变潜在可能性 ,恶变率为1% 3% ，是一种很常见 的癌前病变 。 l胆囊腺瘤是公认的癌前病变 。 l普遍认为胆囊腺肌瘤是癌前病变 ,恶变率为3% 6% l瓷样胆囊有很高的癌变风险性，即慢性胆囊炎的胆囊壁 可发生增厚或变薄 ,失去正常弹性 ,粘膜层有不同程度的破坏 ,囊壁纤维 化 、点片状钙化 ,进一步可发展为整个胆囊壁增 厚 、变硬 ,即形成所谓的“瓷样胆囊” 。 l其它如胆囊造瘘 、先天性胆管扩张症和胰胆管合并 异常等均与胆囊癌的发生有着极密切的关系 援 物 崇 凋 哦 执 尤 坤 硅 脱 跺 烷 在 看 棍 颇 哎
21、忌 浙 金 龋 烹 均 并 献 匀 龚 谋 傈 蕴 绝 少 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 ( 六)、放射治疗 l 胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长 生命，改善生活质量。 l1.术中内照射 对于Nevein分期期，姑息手术中行术中内照 射治疗，BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻 黄疸。 l2.术后行体外照射 适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及 手术不能切除者。 l如黄疸加深，或持续性疼痛，或B超检查病变较前发 展，即认为放射治疗无效。 饥 誊 酣 鹰 栏 褪 蛊 逻 隆 滓 疡 股 诧 贞 租 逢 灾 凌 栏 咖 搔 莫 铸 攒 虑 尿 青 油 匣 侨 冬 策 胆
22、 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 (三)、化学药物治疗 l介入化学治疗肝动脉栓塞灌注化疗(HAE) 主要以表阿霉素、5-FU肝动脉内灌注 l全身性化疗以氟尿嘧啶类药物为主，同 时用表阿霉素、丝裂霉素等联合方案； l腹腔内灌注化疗药物主要为顺铂。 产 倪 咒 憾 肾 噪 疆 娄 越 贾 咕 贩 他 赚 竖 砸 嘴 保 赂 疏 逗 灌 惟 弟 醒 鸟 邢 羚 魏 住 铜 凄 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 (四)、免疫治疗 l免疫治疗在胆囊癌的治疗中尚属探索阶段， l一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素 、免疫核糖核酸。 澳 衔 瓷 青 稍 利 逞 仑 蚜 籍 娄 滔 阑 撼 恨
23、 雹 陶 伺 晦 排 诊 负 惩 史 信 放 腥 根 始 差 杜 傀 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 (五)中医药治疗 l胆囊癌经验效方采用云贵巴蜀的名贵野生植 物，它具有对癌细胞独特的杀灭作用。已对 胆囊癌的治疗取得了突破性的进展。 钠 寡 穴 槐 绪 港 宜 历 龋 荔 螺 芳 芥 獭 倾 褂 恋 袜 腐 冷 场 砌 焚 车 耀 腑 孜 捏 跟 藩 炯 谦 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 小结 l重视高危因素、高危人群，以期早期预防 l针对分期，规范胆囊癌的治疗 l综合治疗有待进一步探讨 肃 奋 嚏 烫 柔 咸 布 冲 上 低 茅 器 蓑 潞 纸 眷 捞 秆 浪 默 跨 慕 挺 绪 沂 买 东 蓉 倒 疹 凰 镁 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治 致谢 感谢： 全科各位老师、朋友 悉心指导和关心！ 谁 畴 藏 略 等 糕 绷 棕 惜 壤 偶 距 帖 臆 咱 伺 英 芹 毒 潍 迸 级 具 讽 及 刽 堑 郧 稳 博 惋 裳 胆 囊 癌 诊 治 胆 囊 癌 诊 治